essential plan | 2016 - Affinity Health Plan

ESSENTIAL PLAN | 2016
MANUAL PARA MIEMBROS
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Estimado/a miembro: ¡Bienvenido a Affinity Health Plan! Estamos complacidos de que haya elegido un plan Affinity Essential como su cobertura de salud. Durante más de 25 años, hemos brindado servicios con orgullo a los residentes de Nueva York como usted. Al igual que a ellos, los invito a usted y a su familia a que conozcan cómo ayudamos a nuestros miembros y a sus familias a llevar una vida plena y gratificante. Este Manual es una guía sobre su nuevo plan de salud. Encontrará la mayoría de lo que necesita saber aquí mismo. Léalo cuidadosamente. Si tiene alguna pregunta sobre su plan, los representantes del servicio al cliente están dispuestos a responderlas. Llámenos sin cargo al 866-­‐247-­‐5678. Puede comunicarse con nosotros de lunes a viernes, de 8.00 a. m. a 6.00 p. m., hora del este. Recibirá una tarjeta de identificación de miembro en unas semanas. Si no recibe la tarjeta de inmediato, póngase en contacto con nosotros llamando al número que aparece arriba. Una vez más, bienvenido a la comunidad de Affinity. ¡Estamos felices de que esté aquí! Atentamente. Glenn A. MacFarlane
Presidente y Director ejecutivo ÍNDICE SECCIÓN 1: INTRODUCCIÓN Guía de referencia rápida 3 SECCIÓN 2: CÓMO OBTENER ATENCIÓN Su nueva tarjeta de identificación de miembro del Affinity Essential Plan(EP) 4 Elección de su proveedor de atención primaria (PCP) 5 5 Autorización previa para servicios cubiertos 6 Consulta con un especialista 7 Continuidad de la atención SECCIÓN 3: SERVICIOS CUBIERTOS Servicios que cubrimos Atención preventiva Ambulancia y servicios médicos prehospitalarios de emergencia Servicios de emergencia Consultas en el departamento de emergencias de un hospital Ingresos en el hospital por emergencia Atención de urgencia Servicios profesionales y para pacientes externos Segundas opiniones Beneficios adicionales, equipos y dispositivos Servicios para pacientes internados Servicios por abuso de sustancias Cobertura para medicamentos con receta Beneficios de bienestar Beneficios adicionales para ciertos subscriptores del EP Servicios no cubiertos SECCIÓN 4: CÓMO FUNCIONA SU PLAN Inscripción Pago de su plan ¿Quién está cubierto por su plan? Reclamaciones Subrogación Reclamos Finalización de la cobertura Sus derechos y responsabilidades Envío de comentarios Aviso de fraude de atención médica 8 8 8 9 9 10 10 10 12 13 13 14 14 16 18 20 23 23 23 23 24 24 25 25 25 26 SECCIÓN 5: RESUMEN DE BENEFICIOS Y COBERTURA Resumen de sus responsabilidades de 28 copago/coseguro según el plan 35 Algunos términos que debe saber APÉNDICE: INFORMACIÓN DEL PROGRAMA DE FARMACIAS Aproveche al máximo los beneficios de farmacia Servicio de correo: algo menos que hacer Datos sobre los medicamentos genéricos Formulario de pedido por correo 36 2 SECCIÓN 1: INTRODUCCIÓN
Este Manual del miembro contiene toda la información sobre cómo funciona su plan de salud. Aquí encontrará
las respuestas si desea saber cómo obtener atención cuando la necesite, qué servicios están cubiertos o con
quién hablar cuando tiene una pregunta. Este Manual del miembro le indica lo que debe saber sobre su plan y
cómo aprovechar al máximo su cobertura. Se han hecho todos los esfuerzos necesarios para garantizar la
precisión de este Manual del miembro y debería responder a la mayoría de sus preguntas.
Tenga en cuenta: Este Manual del miembro no es su contrato del suscriptor. El contrato del suscriptor
define en detalle sus beneficios así como los términos, las condiciones, las limitaciones y las
exclusiones que se aplican a su cobertura. Consulte el contrato del suscriptor cuando tenga preguntas
sobre sus beneficios que no se responden en este Manual del miembro. Puede encontrar el contrato
con el suscriptor en línea enwww.affinityplan.org/EP/member
Guía de referencia rápida
NÚMEROS DE CONTACTO PARA LOS MIEMBROS
Servicio al cliente (866) 247-5678
Reclamaciones (866) 247-5678
Emergencia médica 911
Ingresos en el hospital por emergencia (866) 247-5678
NÚMEROS DE CONTACTO PARA EL PROVEEDOR
Autorización previa (866) 247-5678
Para ingresos por emergencia (866) 247-5678
NÚMEROS PARA FARMACIAS
Servicio al cliente para los miembros (877) 775-5623
OTROS SERVICIOS
Odontología (866) 731-8004
Oftalmología (866) 810-3312
Servicios de salud conductual y por abuso de sustancias (888) 438-1914
Para obtener información sobre los beneficios de salud o ayuda de traducción, llámenos al 866-247-5678,
de lunes a viernes, de 8.00 a. m. a 6.00 p. m., hora del este. Ofrecemos servicios de traducción en diferentes
idiomas. Los miembros con pérdida parcial o total de audición pueden llamar a nuestra línea TTY al
1-800-662-1220.
For important health benefits information and/or help with translation, call us at 866-247-5678, Monday through
Friday, from 8.00 a. m. to 6.00 p. m. Eastern. We offer translation services in many languages. Members with
partial or total hearing loss can call our TTY line at 1-800-662-1220.
若需了解更多医疗保险福利的重要信息或者翻译帮助，请致电 866-­‐247-­‐5678联系我们。周一至周,
东部时间上午8点至下午6点。我们提供多语种的翻译服务。部分或者完全失去听力能力的会员,
可以拨打聽力語言殘障服务专线(TTY): 1-800-662-1220。
3 SECCIÓN 2: CÓMO OBTENER ATENCIÓN SU NUEVA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO DEL PLAN AFFINITY ESSENTIAL Su nueva tarjeta de identificación de miembro del plan Affinity Essential llegará unas semanas después de su inscripción. La tarjeta incluye la siguiente información: • • • Número de identificación del miembro Plan de cobertura Copagos de su plan (si hubiera) En la nueva tarjeta también encontrará el número de teléfono de su proveedor de atención primaria (primary care provider, PCP), si eligió uno, y los proveedores de beneficios. Si alguna información de la tarjeta es incorrecta, llámenos de inmediato. Lleve la tarjeta de identificación siempre con usted y muéstrela cada vez que visita a un médico. 4 ELECCIÓN DE SU PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA (PCP) El proveedor de atención primaria (PCP) es su médico habitual. Puede elegir cualquier PCP que se encuentre en la red del plan Affinity Essential. • • • Nuestro directorio de proveedores en línea le indicará qué médicos y proveedores aceptan nuevos pacientes. Siempre es una buena idea llamar al consultorio del médico primero para asegurarse de que acepte nuevos pacientes. (www.affinityplan.org/EP-­‐Provider-­‐Directory) Si tiene una enfermedad de larga duración, puede elegir a un especialista como su PCP. Todo lo que debe hacer es llamar al Servicio al cliente al 866-­‐247-­‐5678 y una persona le ayudará a tomar la decisión que más le convenga. Si no elige un PCP en un plazo de 30 días a partir de la inscripción, automáticamente se elegirá uno por usted. Recibirá una tarjeta de identificación temporal hasta que seleccione un PCP. También tenemos contrato con centros de salud comunitarios que prestan atención primaria y de especialidad. Algunas personas prefieren estos centros porque tienen una larga trayectoria en la comunidad o pueden ser más fáciles de acceder. Puede elegir un centro de salud comunitario o elegir otro PCP. ¿Qué puede hacer un PCP por usted? • Realiza controles habituales y pruebas de detección, incluidas pruebas de salud mental o por abuso de sustancias. • Se asegura de que usted reciba la atención médica que necesita. • Coordina cualquier prueba, procedimiento de laboratorio o visita al hospital que sean necesarios. • Lleva sus registros médicos. • Recomienda especialistas (cuando es necesario). • Proporciona información sobre servicios cubiertos que necesitan autorización previa (permiso) antes de que usted reciba el tratamiento. • Emite recetas (cuando es necesario). • Le ayuda a recibir servicios de salud mental o por abuso de sustancias (cuando es necesario). Si se encuentra en un tratamiento continuo con un proveedor no participante cuando la cobertura del plan Affinity Essential entre en vigencia, puede recibir los servicios cubiertos de su proveedor no participante para el tratamiento continuo durante 60 días como máximo a partir de la fecha de entrada en vigencia de su cobertura conforme a su contrato con el suscriptor. Debe recibir este tratamiento porque tiene una enfermedad o afección que amenaza su vida o una enfermedad o afección degenerativa e incapacitante. Para que usted continúe recibiendo servicios cubiertos durante un máximo de 60 días, el proveedor no participante debe aceptar como pago nuestras tarifas por dichos servicios. Además, el proveedor debe aceptar proporcionarle a Affinity la información médica necesaria relacionada con su atención y respetar nuestras políticas y procedimientos, incluidos aquellos para garantizar la calidad de la atención, obtener autorizaciones previas, remisiones y el plan de tratamiento aprobado por nosotros. Si el proveedor acepta estas condiciones, usted recibirá los servicios cubiertos como si los brindara un proveedor participante. Usted solo deberá pagar el costo compartido correspondiente dentro de la red. Su médico debe aceptar trabajar con Affinity. AUTORIZACIÓN PREVIA PARA SERVICIOS CUBIERTOS Cuando se requiere una autorización previa, su PCP es responsable de obtener el permiso para los servicios de proveedores dentro de la red. Su PCP trabajará con sus otros proveedores para asegurarse de que usted reciba la atención que necesita. Para obtener más información sobre los servicios que requieren autorización previa, consulte la sección “Resumen de beneficios y cobertura” de este Manual del miembro. O bien, si 5 desea obtener una lista completa de esos servicios, consulte su contrato y el esquema de beneficios o visítenos en www.affinityplan.org/EP/member. ¿Cómo funciona el proceso de autorización previa? Affinity revisará la solicitud de su PCP, así como los registros médicos, las pautas clínicas y las opiniones profesionales antes de tomar una decisión. Queremos asegurarnos de que la atención que reciba sea necesaria. Les notificaremos nuestra decisión a usted y a su PCP en un plazo de 3 días. En dicha decisión, indicaremos claramente qué servicios, proveedores y lugares están aprobados o cubiertos y cuáles no. Si en cualquier momento usted no está de acuerdo con cualquier parte de nuestra determinación, tiene derecho a apelar la decisión. Usted o su PCP pueden comunicarse con Servicio al cliente al 866-­‐247-­‐5678 para hablar con un representante sobre su caso. CONSULTA CON UN ESPECIALISTA Los especialistas son proveedores que tienen una capacitación adicional y se concentran en un tipo de cuidado o en una parte del cuerpo. A veces es posible que deba visitar a un especialista, como un cardiólogo (médico del corazón), un dermatólogo (médico de la piel) o un oculista (médico de la vista). Puede visitar a la mayoría de los especialistas sin una autorización previa siempre que el especialista se encuentre dentro de la red. Para encontrar a un especialista de la red, consulte a su PCP o llame a Affinity al 866-­‐247-­‐5678 (TTY: 1-­‐800-­‐662-­‐
1220). También incluimos una lista de especialistas en nuestro directorio de proveedores disponible en línea en http://providerlookup.affinityplan.org. O bien, puede llamarnos para que le enviemos una copia. Si determinamos que no tenemos un proveedor participante que cuente con la capacitación y experiencia adecuadas para tratar su enfermedad y que se encuentre disponible y cerca de usted geográficamente, aprobaremos una remisión a un proveedor no participante adecuado. Cualquier servicio cubierto que reciba se pagará como si lo hubiera prestado un proveedor participante. Usted solo debe preocuparse de pagar el costo compartido correspondiente asociado con el plan. ¿Qué sucede si necesita servicios de especialidad? Un requisito establece que Affinity debe emitir una autorización previa para algunos servicios de especialidad. Estos servicios incluyen los siguientes: • Servicios profesionales específicos (como una visita a un especialista) • Consultas como paciente externo en un hospital • Servicios de cirugía ambulatoria • Servicios de Atención médica a domicilio • Fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla Su PCP puede autorizar una remisión permanente para cierta atención de especialidad de un proveedor preferido de la red si su PCP y el especialista están de acuerdo sobre un plan de tratamiento de servicios cubiertos médicamente necesarios. Recuerde que su PCP, y no el especialista que lo trata, debe solicitar cualquier remisión adicional que pueda necesitar. Su PCP es responsable de obtener la autorización previa de Affinity. Si recibe atención de uno de los servicios antes mencionados, no se le debe facturar un monto superior al de los copagos o coseguros correspondientes siempre que el servicio sea prestado por un proveedor de la red. Sin embargo, muchos servicios, como los que se detallan a continuación, no necesitan autorización previa: • Médico obstetra/ginecólogo para mujeres (controles de rutina dos veces al año, atención de seguimiento si hay un problema). • Tratamiento para pacientes externos por problemas de salud mental (solo la primera vez) 6 • • • Exámenes de la vista refractivos realizados por un optometrista Exámenes de la vista relacionados con la diabetes realizados por un oculista. Atención de emergencia. CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN Puede suceder que el PCP que seleccionó la primera vez no sea el adecuado para usted, o que las circunstancias de la vida cambien o que su médico se mude o ya no trabaje. No hay problema. Puede decidir cambiar su PCP en cualquier momento. El cambio a su nuevo PCP se realizará el primer día del mes posterior a solicitar el cambio. Si desea elegir otro PCP, realice lo siguiente: • Llame al Servicio al cliente sin cargo al 866-­‐247-­‐5678 y pida ayuda para elegir un PCP. El representante le dará una lista de PCP y todos sus detalles relevantes (p. ej., información de contacto, dónde se encuentran, horarios de atención, idiomas que hablan, etc.). • Comuníquele al servicio al cliente qué PCP eligió para usted y para cada uno de los miembros de su familia. Si su PCP tiene más de un consultorio, asegúrese de indicarle a Servicio al cliente qué consultorio desea usar. • Haga la “consulta de paciente nuevo” lo antes posible, aunque no se encuentre enfermo. Es importante que comience a establecer una relación con su nuevo médico lo antes posible. Si se encuentra en un tratamiento continuo cuando el proveedor deja nuestra red, puede seguir recibiendo los servicios cubiertos para el tratamiento continuo por parte del proveedor participante anterior por un máximo de 90 días a partir de la fecha en que finaliza la obligación contractual del proveedor de prestarle servicios a usted. Affinity continuará trabajando con el proveedor para asegurarse de que usted siga recibiendo atención. Cuando llegue el momento de seleccionar un médico nuevo, puede pedirle a su PCP una recomendación o llamar al Servicio al cliente al 866-­‐247-­‐5678 para solicitar ayuda. 7 SECCIÓN 3: SERVICIOS CUBIERTOS Cubrimos los servicios médicamente necesarios que se mencionan en este Manual del miembro. Si un servicio o categoría de servicio no aparece específicamente como cubierto, quiere decir que nuestro plan no lo cubre. (Consulte la sección “Servicios no cubiertos” en la página 17 o consulte el Esquema de beneficios). La siguiente sección incluye los servicios que cubrimos para los miembros de Affinity. Autorizaremos, coordinaremos y brindaremos a los miembros todos los servicios cubiertos médicamente necesarios. Los servicios cubiertos para su tipo de plan aparecen en la sección “Resumen de beneficios y cobertura” que comienza en la página 25 y en su Esquema de beneficios. Verifique el resumen para conocer su tipo de plan y para obtener una lista de servicios cubiertos y requisitos de autorización previa para los miembros de Affinity Health Plan. Si tiene alguna pregunta, llámenos al 866-­‐247-­‐5678 (TTY: 800-­‐
662-­‐1220), de lunes a viernes, de 8.00 a. m. a 6.00 p. m., hora del este. Podemos brindarle más información sobre cualquiera de estos servicios cubiertos. Los servicios están cubiertos solo si se consideran médicamente necesarios. Los servicios médicamente necesarios son aquellos servicios cubiertos que cumplen con las siguientes características: • Son clínicamente adecuados en términos de tipo, frecuencia, alcance, sitio y duración, y se consideran eficaces para su enfermedad, lesión o afección. • Son necesarios para la atención y el tratamiento directo o control de esta enfermedad. • Afectaría negativamente su enfermedad si no se brindan esos servicios. • Se proporcionan de acuerdo con los estándares generalmente aceptados en la práctica médica. • No se proporcionan especialmente para la comodidad de usted, de su familia o de su proveedor. Tenga en cuenta que cuando la revisión incluye el lugar de servicio, los servicios que se pueden prestar de manera segura en un entorno de costos más bajos no se considerarán médicamente necesarios si se realizan en un lugar de costos más altos. Por ejemplo, no cubriremos el ingreso de un paciente a un hospital para un procedimiento que se puede hacer como paciente externo. Además de cualquier limitación incluida en el Resumen de beneficios y cobertura o en el Esquema de beneficios, podemos limitar o solicitar autorización previa para servicios cubiertos de acuerdo con la necesidad médica. Para obtener más detalles, consulte el contrato del plan. Tanto los proveedores dentro de la red como los proveedores fuera de la red necesitan autorización previa de Affinity antes de que usted pueda concertar una cita para recibir sus servicios. SERVICIOS QUE CUBRIMOS Atención preventiva Cubrimos estos servicios para promover una buena salud y la detección temprana de enfermedades. Los servicios preventivos no requieren costo compartido (copagos y coseguro) cuando los brinda un proveedor participante. Los servicios preventivos incluyen inmunizaciones, exámenes físicos anuales, exámenes de bienestar de la mujer, procedimientos de esterilización para hombres y mujeres, pruebas de densidad ósea, pruebas de detección de cáncer de próstata y todos los otros servicios preventivos que el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (United States Preventive Services Task Force , USPSTF) y la Administración de Recursos y Servicios de Salud (Health Resources and Services Administration, HRSA) requieren. Ambulancia y servicios médicos prehospitalarios de emergencia Los servicios médicos prehospitalarios de emergencia implican la evaluación inmediata y el tratamiento de una afección que causó la emergencia o el transporte (por aire, agua o tierra) al hospital más cercano donde se puede brindar el servicio de emergencia. Estos servicios deben ser brindados por un servicio de 8 ambulancia con un certificado de acuerdo con la Ley de Salud Pública de Nueva York. El transporte está cubierto cuando la ausencia de ese transporte puede dar como resultado las siguientes situaciones: • Puede poner en grave peligro la salud de la persona (o de la mujer y del niño por nacer). • Pone en grave peligro la salud de la persona o de terceros (en el caso de un problema de comportamiento). • Existe un deterioro grave de las funciones corporales de la persona. • Se produce una disfunción grave de un órgano o de una parte del cuerpo. • Se produce una deformación grave de la persona. El servicio de ambulancia no puede cobrarle o solicitarle un reembolso por ningún servicio de emergencia salvo por el cobro de cualquier copago, coseguro o deducible correspondiente. Ninguno de estos servicios de emergencia requiere una autorización previa por parte del PCP o Affinity. En una situación que no sea de emergencia, cubrimos el transporte de un servicio de ambulancia autorizado (terrestre o aéreo) entre centros cuando el transporte es: • Desde un hospital fuera de la red hasta un hospital de la red. • A un hospital que proporciona un nivel más alto de atención que no se encuentra disponible en el hospital de origen. • A un centro de cuidados agudos más rentable. • De un centro de cuidados agudos a un centro de cuidados subagudos. El Esquema de beneficios y cobertura brinda detalles adicionales sobre las situaciones en que se requiere una autorización previa para el transporte que no es de emergencia. Los beneficios no incluyen gastos de viaje o transporte a menos que estén relacionados con la afección que causó la emergencia o debido a una transferencia de centros previamente aprobada. Servicios de emergencia Cubrimos las afecciones que causan una emergencia. Una afección que causa una emergencia significa un problema médico o de la conducta que se presenta con síntomas agudos de suficiente gravedad, incluido dolor grave, que se puede aliviar con atención médica inmediata. Una afección que causa una emergencia puede incluir, entre otras, las siguientes: • Dolor de pecho grave • Lesiones múltiples o graves • Falta de aliento grave • Cambios repentinos en el estado mental (p. ej., desorientación) • Sangrado grave • Dolor agudo o afecciones que requieran atención inmediata (p. ej., sospecha de ataque cardíaco o apendicitis) • Envenenamiento • Convulsiones No cubrimos atención o tratamiento proporcionados fuera de los Estados Unidos, sus territorios, Canadá o México, excepto los servicios de emergencia. Cubriremos una afección que causa una emergencia independientemente de que el proveedor sea o no parte de la red de proveedores de Affinity Essential. Los servicios de emergencia incluyen la evaluación y el tratamiento de una afección que causa una emergencia para prevenir (o no permitir) que la condición se empeore. Los servicios de emergencia y los suministros relacionados aún deben considerarse médicamente necesarios y se realizan para tratar o estabilizar la afección. Consultas en el departamento de emergencias de un hospital Busque atención de inmediato en el departamento de emergencias del hospital más cercano o llame al 911 cuando requiera tratamiento para una afección que causa una emergencia. El departamento de emergencia 9 no requiere autorización previa. Si no está seguro de que si el departamento de emergencia es el lugar más adecuado para recibir atención, puede llamar a Affinity antes de solicitar tratamiento. Nuestros administradores de casos de Administración Médica están disponibles las 24 horas, los 7 días de la semana y le ayudarán a dirigirse al recurso adecuado para su afección. Puede comunicarse con la Administración Médica de Affinity al 866-­‐247-­‐5678. La atención de seguimiento o la atención de rutina que se proporciona en un departamento de emergencia de un hospital no están cubiertas. Ingresos en el hospital por emergencia En el caso de que lo internen en el hospital, usted o alguien en su nombre deben notificar a su PCP y a Affinity Health Plan llamando la línea de emergencia al 866-­‐247-­‐5678 en un plazo de 48 horas a partir del ingreso o lo antes posible en la medida de lo razonable. Atención de urgencia La atención de urgencia se refiere a la atención médica para una enfermedad, lesión o afección lo suficientemente grave para que una persona busque atención de inmediato, pero no tan grave para que necesite ir al departamento de emergencia. Puede obtener atención de urgencia de un médico participante o de un centro de atención de urgencia participante. Si, tras recibir atención de urgencia, lo deben ingresar de emergencia, siga las mismas pautas que se detallan arriba en “Ingresos en el hospital por emergencia”. Servicios profesionales y para pacientes externos Es posible que algunos servicios requieran autorización previa. El Resumen de beneficios y cobertura y el Esquema de beneficios tienen detalles sobre la autorización previa, los requisitos de costo compartido y las limitaciones en días o visitas que se pueden aplicar a los siguientes servicios: Servicios de diagnóstico por imágenes avanzados Tomografía por emisión de positrones (PET), imágenes por resonancia magnética (MRI), medicina nuclear y tomografía axial computarizada (CAT). Pruebas y tratamientos de alergias Pruebas y evaluaciones, incluidas inyecciones, y pruebas de escarificación y puntura para determinar la existencia de una alergia. También cubrimos el tratamiento de la alergia, incluidos los tratamientos de desensibilización, las inyecciones antialérgicas de rutina y los sueros. Centro quirúrgico ambulatorio Procedimientos quirúrgicos realizados en centros quirúrgicos ambulatorios, incluidos servicios y suministros proporcionados por el centro el día en que se realiza la cirugía. Quimioterapia La quimioterapia se brinda en un centro para pacientes externos o en el consultorio de un profesional de la atención médica. Los medicamentos administrados oralmente para el tratamiento del cáncer están cubiertos mediante el beneficio de medicamentos con receta. Servicios de quiropráctica Atención quiropráctica cuando la realiza un quiropráctico en relación con la detección o corrección a través de medios manuales o mecánicos de desequilibrios, distorsiones o dislocaciones estructurales en el cuerpo humano para eliminar una interferencia nerviosa y los efectos relacionados. Esto incluye la evaluación, la manipulación y cualquier procedimiento relacionado. Diálisis Tratamientos de diálisis para enfermedad renal aguda o crónica. 10 Servicios de habilitación o rehabilitación Servicios que consisten en fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional como paciente externo o en el consultorio de un profesional de atención médica durante un máximo de 60 consultas por enfermedad y de por vida. El límite de consultas se aplica a todas las terapias combinadas. Para los fines de este beneficio, “por enfermedad” significa la enfermedad o lesión que causa la necesidad de la terapia. Atención médica a domicilio Atención proporcionada en su domicilio por una agencia de atención médica a domicilio certificada o autorizada por la agencia estatal correspondiente. La atención se debe brindar de acuerdo con el plan de tratamiento por escrito del PCP y se debe realizar en lugar de la hospitalización o estadía en un centro de enfermería especializada. Interrupción del embarazo Esto se refiere a abortos terapéuticos. También cubrimos abortos no terapéuticos en casos de violación, incesto o malformación fetal. Cubrimos abortos programados para un procedimiento por miembro y por año del plan. Tratamiento de la infertilidad Los servicios de infertilidad básicos se proporcionarán a un miembro que es un candidato adecuado para el tratamiento de la infertilidad. La elegibilidad se determina mediante pautas establecidas por el Colegio Estadounidense de Obstetricia y Ginecología, la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva y el estado de Nueva York. Los miembros deben tener entre 21 y 44 años (inclusive) para que se consideren como candidatos para estos servicios. Tratamientos de infusión Administración de medicamentos con sistemas de entrega especializados que, de otra manera, le exigirían estar hospitalizado. Los medicamentos o nutrientes administrados directamente en vena se consideran tratamientos de infusión. Los servicios deben ser solicitados por un médico u otro profesional de atención médica autorizado y se deben brindar en un consultorio o a cargo de una agencia autorizada o certificada para proporcionar tratamientos de infusión. Procedimientos de laboratorio, pruebas de diagnóstico y servicios de radiología Radiografías, procedimientos de laboratorio y pruebas, servicios y materiales de diagnóstico, incluidas radiografías de diagnóstico, tratamiento con radiografías, fluoroscopia, electrocardiogramas (ECG), electroencefalogramas (EEG), análisis de laboratorio y servicios de radiología terapéutica. Atención por maternidad y de recién nacidos En cuanto usted confirme que está embarazada, le recomendamos llamar al Departamento de Administración Médica de Affinity Health Plan al 866-­‐247-­‐5678. Affinity tiene programas que la acompañan con el fin de ayudarla a mantenerse saludable y a mantener saludable a su bebé hasta el parto. Medicamentos administrados en el consultorio del PCP para fines terapéuticos o preventivos Medicamentos e inyectables (excepto los autoinyectables) usados por el proveedor en su consultorio para fines preventivos y terapéuticos. Servicios hospitalarios para pacientes externos Servicios hospitalarios y suministros según se describen en la sección para pacientes internados en un hospital que le pueden proporcionar mientras recibe tratamiento en centro para pacientes externos. Pruebas previas al ingreso Pruebas previas al ingreso solicitadas por un médico y realizadas en centros hospitalarios para pacientes externos antes de una cirugía programada en el mismo hospital siempre que las pruebas sean necesarias y consistentes con el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad para la cual se 11 realizará la cirugía; que las reservas para una cama de hospital y la sala de operaciones se realicen antes de hacerse las pruebas; que la cirugía se realice en un plazo de siete días a partir de las pruebas y que el paciente esté físicamente presente en el hospital para las pruebas. Fisioterapia y terapia del habla Cuando esta terapia está relacionada con el tratamiento o diagnóstico de su enfermedad física o lesión, la solicita un médico, y lo internaron u operaron a causa de esa enfermedad o lesión. Los servicios de terapia deben comenzar en un plazo de 6 meses a partir de la fecha de la lesión o enfermedad, el alta del hospital o cuando se recibe atención quirúrgica para pacientes externos. Segundas opiniones Para cáncer: cubrimos una segunda opinión médica por parte de un especialista adecuado, incluido, entre otros, un especialista afiliado a un centro de atención de especialidad, en caso de un diagnóstico positivo o negativo de cáncer, una recidiva de cáncer o una recomendación de un tratamiento contra el cáncer. Puede obtener una segunda opinión por parte de un proveedor no participante de la red cuando el médico que lo atiende proporciona una remisión escrita para un especialista no participante. Para cirugía: una segunda opinión quirúrgica por parte de un médico calificado sobre la necesidad de una cirugía. También es posible que necesitemos una segunda opinión antes de preautorizar un procedimiento quirúrgico. Usted no tiene que pagar nada cuando solicitamos una segunda opinión. Servicios quirúrgicos Servicios médicos para procedimientos quirúrgicos, incluidos los procedimientos de corte y operación para el tratamiento de una enfermedad o lesión, y la reducción cerrada de fracturas o dislocación de huesos, endoscopias, incisiones o punciones de la piel en pacientes internados o externos, incluidos los servicios del cirujano o especialista, el asistente (incluso el asistente de un médico o profesional en enfermería) y el anestesista o anestesiólogo, junto con la atención prequirúrgica y posquirúrgica. No se ofrecen beneficios para servicios de anestesia prestados como parte de un procedimiento quirúrgico, cuando los presta un cirujano o su asistente. Cirugía bucal Cirugía bucal debida a un accidente o lesión, enfermedad o anomalía congénita y extirpación de tumores o quistes. Las áreas cubiertas son los huesos de la mandíbula o el tejido que la rodea y los servicios odontológicos para la reparación o el reemplazo de dientes naturales intactos que sean necesarios debido a un accidente o a una lesión (cuando la reparación no sea posible). Cirugía reconstructiva Cirugía reconstructiva de mamas después de una mastectomía o una mastectomía parcial. La cobertura incluye todas las etapas de reconstrucción de la mama sobre la que se haya realizado la mastectomía o la mastectomía parcial; cirugía y reconstrucción de la otra mama para lograr un aspecto simétrico; y complicaciones físicas de la mastectomía o la mastectomía parcial. También se cubren los implantes mamarios protésicos posteriores a una mastectomía o una mastectomía parcial. Otras cirugías reconstructivas y correctivas cubiertas incluyen la reparación de un defecto congénito, un problema secundario a una cirugía o posterior a una cirugía que sea resultado de un trauma, una infección o una enfermedad o que de otra forma se considere médicamente necesario. Trasplantes Solo aquellos trasplantes que se determinan como no experimentales y no de investigación. Todos los trasplantes deben ser indicados por el especialista y deben realizarse en hospitales que hayamos aprobado y designado específicamente para realizar estos procedimientos. 12 Beneficios adicionales, equipos y dispositivos Trastorno del espectro autista Cuando un médico o un psicólogo autorizados lo indiquen y se determine como médicamente necesario. A los fines de este beneficio, “trastorno del espectro autista” significa cualquier trastorno del desarrollo generalizado definido en la última edición del Manual de diagnóstico y estadístico de trastornos mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) al momento en que se reciben los servicios, incluido el autismo, el síndrome de Asperger, el síndrome de Rett, el trastorno desintegrativo de la infancia y el trastorno generalizado del desarrollo no especificado de otra manera (developmental disorder not otherwise specified, PDD-­‐NOS). Cubrimos exámenes de detección y diagnóstico, dispositivos de asistencia en comunicación (cuando son aprobados), tratamiento de la salud conductual, y atención psiquiátrica, p sicológica, terapéutica y farmacológica. Usted es responsable de pagar los deducibles, copagos o coseguros aplicables. Equipos, suministros y educación de autocontrol para la diabetes Equipos, suministros y educación de autocontrol para la diabetes si fueran recomendados o recetados por un médico u otro profesional de atención médica legalmente autorizado para recetar conforme al Título 8 de la Ley de Educación. Los equipos y suministros para la diabetes solo están cubiertos si se los obtiene de nuestros proveedores de equipos y suministros para la diabetes designados. Cubrimos la educación sobre el autocontrol y la nutrición cuando se diagnostica diabetes inicialmente, cuando un médico diagnostica un cambio considerable en los síntomas o la afección que requiera un cambio en la educación de autocontrol o cuando sea necesario un curso de actualización. Equipo médico duradero El equipo médico duradero incluye los siguientes equipos: • Tiene como objetivo un uso repetido. • Se lo utiliza principal y normalmente con fines médicos. • No suele ser útil para una persona que no tenga una enfermedad o lesión. • Es adecuado para utilizar en el hogar. Solo se cubren equipos estándares. Se cubren las reparaciones o los reemplazos como resultado del uso o desgaste normales. Affinity Health Plan determinará si se debe alquilar o comprar el equipo. Otros beneficios cubiertos Cubrimos otros equipos, dispositivos o servicios médicos que se consideren médicamente necesarios, incluidos los siguientes: • Dispositivos ortopédicos de uso externo que ayuden de manera temporal o permanente a la totalidad o a una parte de una función o parte externa del cuerpo que se haya perdido o dañado en una lesión, enfermedad o defecto. • Audífonos necesarios para la corrección de un problema auditivo. • Atención en un hospicio si el PCP ha certificado que tiene 6 meses de vida o menos. • Suministros médicos necesarios para el tratamiento de una enfermedad o lesión cubierta en virtud de este contrato. • Dispositivos protésicos (internos o externos). Servicios para pacientes internados (que no sean de salud mental o por abuso de sustancias) Cubrimos servicios hospitalarios para pacientes internados para cuidados agudos o tratamiento prestado o indicado por un profesional de atención médica en el caso de una enfermedad, lesión o afección cuya gravedad exija un tratamiento como paciente internado. Los requisitos de costo compartido en el Esquema 13 de beneficios se aplican a una hospitalización continua. Una hospitalización continua incluye días consecutivos de servicios hospitalarios que se reciben como paciente internado o estadías sucesivas cuando se da el alta y se reingresa al hospital en un plazo no superior a 90 días. Esto incluye lo siguiente: • Servicios de observación • Atención por mastectomía • Servicios en bancos de sangre autólogos • Servicios de rehabilitación • Centro de atención de enfermería especializada • Atención para pacientes terminales Atención psiquiátrica Pacientes internados: cubrimos servicios de atención psiquiátrica para pacientes internados relacionados con el diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales, nerviosos y emocionales comparables con otra cobertura hospitalaria, médica y quirúrgica brindada por nuestro plan. No obstante, la cobertura de servicios para pacientes internados de atención psiquiátrica se limita a los centros indicados en la subdivisión 10 de la Ley de Salud Mental de Nueva York § 1.03. Pacientes externos: cubrimos servicios de atención psiquiátrica para pacientes externos, incluidos, entre otros, los servicios de programas de hospitalización parcial y los servicios de programas intensivos para pacientes externos, relacionados con el diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales, nerviosos y emocionales. El médico o el centro deben contar con la autorización adecuada para prestar servicios de atención psiquiátrica. Servicios por abuso de sustancias Pacientes internados: cubrimos servicios por abuso de sustancias para pacientes internados relacionados con el diagnóstico y el tratamiento del alcoholismo o el abuso o la dependencia de sustancias. Estos incluyen la cobertura de servicios de rehabilitación o desintoxicación como consecuencia del abuso de sustancias o de sustancias químicas. Los servicios por abuso de sustancias para pacientes internados se limitan a los centros en el estado de Nueva York que estén certificados por la Oficina de Servicios de Alcoholismo y Abuso de Sustancias (Office of Alcoholism and Substance Abuse Services, OASAS) y, en otros estados (con autorización previa), a aquellos acreditados por la Comisión Conjunta como programas de tratamiento de alcoholismo, abuso de sustancias o dependencia de sustancias químicas. Pacientes externos: cubrimos servicios por abuso de sustancias para pacientes externos relacionados con el diagnóstico y el tratamiento del alcoholismo o el abuso o la dependencia de sustancias. Dicha cobertura se limita a centros en el estado de Nueva York, certificados por la OASAS o autorizados por la OASAS como centros para pacientes externos o programas ambulatorios de abuso de sustancias con supervisión médica y, en otros estados, a aquello acreditados por la Comisión Conjunta como programas de tratamiento de alcoholismo o dependencia de sustancias químicas. La cobertura también está disponible en un entorno profesional para los servicios por abuso de sustancias para pacientes externos relacionados con el diagnóstico y el tratamiento del alcoholismo o el abuso o la dependencia de sustancias. También cubrimos hasta 20 consultas para pacientes externos en concepto de asesoramiento familiar. Cobertura para medicamentos con receta Cubrimos medicamentos con receta para pacientes externos médicamente necesarios que puedan obtener solo conforme a una receta. Para obtener el formulario de medicamentos completo, puede visitar nuestro sitio web en www.affinityplan.org. También puede solicitar una copia del formulario de medicamentos o consultar acerca de la cobertura de un medicamento específico llamando al número de teléfono que figura en el dorso de su tarjeta de identificación. Es posible que deba pagar una parte del costo compartido 14 relacionado con los medicamentos con receta que utiliza. El Resumen de beneficios y cobertura que comienza en la página 25 y el Esquema de beneficios tienen más detalles sobre el costo compartido de sus medicamentos con receta. Pagaremos un suministro de 30 días adquirido en una farmacia minorista o una farmacia designada. Los beneficios se ofrecen para los medicamentos obtenidos a través de una farmacia de pedidos por correo con un suministro máximo de hasta 90 días. Solo los medicamentos de mantenimiento (medicamentos que se utilizan para tratar afecciones crónicas) están cubiertos a través de las farmacias de pedidos por correo. También brindaremos beneficios que se aplican a los medicamentos obtenidos a través de una farmacia de pedidos por correo a aquellos que se obtengan en una farmacia minorista cuando esta tenga un acuerdo con nosotros para seguir los mismos términos y condiciones que una farmacia de pedidos por correo participante. Es posible que se necesite una autorización previa para determinados medicamentos con receta, a fin de garantizar que se respeten el uso y las pautas adecuadas para la cobertura para medicamentos con receta. A fin de determinar si un medicamento con receta requiere autorización previa, consulte la lista de medicamentos cubiertos en el sitio web en https://www.affinityplan.org/EP/Pharmacyo llame al Servicio al cliente al 866-­‐247-­‐5678. Debe presentar la identificación de miembro del plan Affinity Essential en la farmacia minorista para utilizar el plan de beneficios de medicamentos. Es posible que deba presentar una identificación personal para verificar que usted es el titular de la tarjeta. Usted es responsable de pagar el costo completo (el monto que la farmacia le cobra) por cualquier medicamento con receta que no esté cubierto. No pagaremos los medicamentos con receta que obtenga en una farmacia minorista o de pedidos por correo no participante, excepto en caso de que las farmacias participantes no puedan brindarle el medicamento con receta cubierto o no puedan encargar el medicamento con receta dentro de un plazo razonable. Es posible que se requiera una autorización previa. Resurtidos Cubrimos resurtidos de medicamentos con receta solo cuando los compra en una farmacia minorista, de pedidos por correo o designada, según lo indique su médico y solo después de que se haya usado el 85 % del medicamento con receta original. Los beneficios de resurtidos no se brindarán transcurrido un año a partir de la fecha de la receta original o un plazo menor si la persona autorizada a dar recetas así lo indica. En el caso de medicamentos con receta de gotas para los ojos, permitimos el resurtido limitado de la receta antes del último día del período de dosis aprobado, independientemente de las limitaciones a la cobertura en resurtidos tempranos de renovaciones. Niveles de medicamentos con receta El estado del nivel de un medicamento con receta puede variar en forma periódica. Los cambios suelen producirse cada tres meses, pero no más de seis veces por año del plan, según nuestras decisiones periódicas sobre los niveles. Este cambio puede producirse sin aviso previo. No obstante, si el medicamento con receta que usa pasa a un nivel más alto, se le notificará sobre el cambio. Tratamiento escalonado El tratamiento escalonado es un proceso mediante el que quizás deba usar un tipo de medicamento con receta antes de que cubramos otro como médicamente necesario. Controlamos determinados medicamentos con receta para garantizar que se respeten las pautas adecuadas en cuanto a las recetas. Estas pautas le ayudan a obtener medicamentos con receta de alta calidad y económicos. Limitaciones/condiciones de la cobertura para medicamentos con receta 1. Nos reservamos el derecho de limitar las cantidades, el suministro de días, el acceso de resurtidos tempranos o la duración del tratamiento en el caso de determinados medicamentos, según la necesidad médica, incluidas las normas médicas aceptables o las pautas recomendadas por la FDA. 15 2. Si determinamos que puede estar utilizando un medicamento con receta en forma dañina o abusiva, o con una frecuencia perjudicial, es posible que se limite su selección de las farmacias participantes. Los beneficios se pagarán solo si utiliza una única farmacia participante seleccionada. 3. Los medicamentos con receta compuestos estarán cubiertos solo cuando contengan al menos un ingrediente que constituya un medicamento con receta existente cubierto, sea médicamente necesario y se obtenga en una farmacia aprobada para la venta de compuestos. Todos los medicamentos con receta compuestos que cuesten más de $250 requieren que el proveedor obtenga una autorización previa. 4. De vez en cuando, se utilizarán diversos protocolos de “administración de uso” generalizados o específicos, a fin de garantizar el uso adecuado de medicamentos. El principal objetivo de los protocolos es brindar a nuestros miembros un beneficio de medicamentos centrado en la calidad. En caso de que se implemente un protocolo de administración de uso, y usted esté tomando el medicamento afectado por el protocolo, se le notificará con anticipación. 5. No cubrimos medicamentos que por ley no requieran un receta, excepto en el caso de medicamentos para dejar de fumar o de otra forma estipulada en el contrato del plan. 6. No cubrimos medicamentos con receta que tengan equivalentes sin receta y de venta libre. Los equivalentes sin receta son medicamentos disponibles sin una receta que tienen el mismo nombre/la misma composición química que la contraparte con receta. 7. No cubrimos medicamentos con receta para reemplazar aquellos que puedan haberse extraviado o sustraído. 8. No cubrimos medicamentos con receta que usted obtenga mientras se encuentra en un hospital, hogar de convalecencia, otra institución, centro o si usted es un paciente con atención a domicilio, excepto en aquellos casos donde la base del pago de su parte o en su nombre al hospital, hogar de convalecencia, agencia de atención a domicilio o agencia de servicios de atención a domicilio, u otra institución, no incluya los servicios de medicamentos. 9. Nos reservamos el derecho de rechazar los beneficios que no sean médicamente necesarios o que sean experimentales o de investigación respecto de medicamentos recetados u obtenidos en forma contraria a las prácticas médicas estándares. 10. Una farmacia no tiene la obligación de entregar un pedido de receta que, según el criterio del profesional de la farmacia, no deba surtirse. 11. No cubrimos complementos nutricionales (fórmulas), fórmulas enterales sin receta y productos alimenticios sólidos modificados, excepto según se describe en el medicamento con receta cubierto para pacientes externos. Beneficios de bienestar Reembolsaremos al miembro y al cónyuge cubierto del miembro en forma parcial por los costos en determinados centros de ejercicios o costos de membresías, pero solo si dichos costos se pagan en centros de ejercicios aprobados que tengan equipos y programas que promuevan el bienestar cardiovascular. El reembolso se limita a las consultas de entrenamiento concretas. No reembolsaremos equipos, ropa, vitaminas u otros servicios que puedan ofrecerse en el centro (masajes, yoga, etc.). A fin de ser elegible para el reembolso, debe cumplir con los siguientes requisitos: (a) ser miembro activo del centro de ejercicios y (b) completar 50 consultas en un plazo de seis meses. 16 Al final del período de 6 meses, debe presentar un formulario de reembolso por ejercicios completo, que puede obtener en el Departamento de Servicio al Cliente de Affinity llamando al 866-­‐247-­‐5678. Cada vez que acuda al centro de ejercicios, un representante del centro debe firmar y colocar la fecha en el formulario de reembolso. Una vez que recibamos el formulario de reembolso completo y se apruebe la documentación, se le reembolsarán hasta $200 por miembro y hasta $100 por el cónyuge del miembro o el costo real de la membresía por un período de seis meses, lo que sea menor. 17 BENEFICIOS ADICIONALES PARA CIERTOS SUSCRIPTORES DEL EP Los beneficios adicionales se aplican solo a los suscriptores del Essential Plan. NOTA: Consulte la sección Esquema de beneficios de este manual o su contrato con el suscriptor para determinar su elegibilidad, los requisitos de costos compartidos, las limitaciones en días o visitas y cualquier requisito de autorización previa o remisión que se aplique a estos beneficios. Servicios odontológicos Los servicios cubiertos incluyen servicios odontológicos regulares y de rutina, como controles odontológicos preventivos, limpieza, radiografías, empastes y otros controles de cualquier cambio o anormalidad que necesite tratamiento o atención de seguimiento. No necesita una remisión de su PCP para consultar a un dentista. Si necesita encontrar un dentista o cambiar de dentista, llame a DentaQuest al 866-­‐731-­‐8004, de lunes a viernes de 8.00 a. m. a 5.00 p. m., o comuníquese con nosotros al 866-­‐247-­‐5678, de lunes a viernes, de 8.30 a. m. a 6.00 p. m. Servicios de ortodoncia La ortodoncia se cubre cuando necesita un tratamiento quirúrgico médicamente necesario, como una cirugía reconstructiva de la mandíbula. Servicios oftalmológicos Ofrecemos atención oftalmológica a través de un contrato con Superior Vision, experto en brindar servicios oftalmológicos de alta calidad. Cubrimos los siguientes servicios oftalmológicos: • Servicios de oftalmólogos, ópticas y optometristas, cobertura de lentes de contacto, lentes de policarbonato, ojos artificiales y reemplazo de anteojos perdidos o destruidos, incluidas reparaciones, cuando son médicamente necesarios. Ojos artificiales cuando los solicita un proveedor del plan. • Exámenes de la vista, que se realizan generalmente cada dos años, salvo que por cuestiones médicas deban realizarse con mayor frecuencia. • Exámenes y accesorios para visión deficiente solicitados por su médico. • Remisiones a especialistas para defectos visuales o enfermedades oculares. Si necesita encontrar un oculista o cambiar de oculista, llame a Superior Vision al 1-­‐866-­‐810-­‐3312, de lunes a viernes, de 9.00 a. m. a 8.00 p. m., o comuníquese con nosotros al 866-­‐247-­‐5678, de lunes a viernes, de 8.30 a. m. a 6.00 p. m. Medicamentos sin recetas (medicamentos de venta libre u OTC) Además de la cobertura de medicamentos con receta antes detallada, cubrimos medicamentos sin receta o de venta libre (over-­‐the-­‐counter, OTC), suministros médicos, baterías para audífonos cuando los solicita un proveedor autorizado. Servicios de cuidado para los pies Cubrimos el servicio de cuidado rutinario para los pies que reciba de proveedores autorizados que no sean podiatras si su afección física representa un peligro debido a la presencia de enfermedades localizadas, lesiones o síntomas que involucren al pie, o cuando se realiza como parte integral necesaria de un servicio que de otra manera estaría cubierto, como el diagnóstico o tratamiento de la diabetes, úlceras e infecciones. No cubrimos el cuidado rutinario higiénico de los pies, el tratamiento de durezas y callos, el corte de uñas, la limpieza o remojos de los pies, a menos que tenga una afección patológica por la cual necesita recibir esos servicios. Calzado ortopédico Cubrimos el calzado ortopédico cuando se usa para corregir, alinear o prevenir una deformidad física o la disfunción del rango de movilidad de una parte del tobillo o pie que esté débil o enferma, o para sostener una estructura del tobillo o pie que esté debilitada o deformada o para que sea parte integral de un 18 dispositivo para el pie. La cobertura incluye calzados, modificaciones en el calzado y plantillas para el calzado. No cubrimos calzados deportivos ni zapatillas. Servicios de planificación familiar Puede recibir ciertos servicios de salud reproductiva y planificación familiar, ya sea de proveedores participantes o de cualquier proveedor de salud de Medicaid que usted prefiera. No necesita una remisión de su PCP para recibir estos servicios. Si visita a un proveedor de salud de Medicaid adecuado, deberá abonar el mismo costo que pagaría si consultara a uno de nuestros proveedores participantes. A continuación, siguen los servicios de salud reproductiva y planificación familiar que puede recibir de cualquier proveedor de salud de Medicaid o de un proveedor participante: 1. Pruebas de detección, diagnóstico relacionado, tratamiento ambulatorio y remisiones a un proveedor participante, según sea necesario para tratar dismenorreas, cáncer de cuello de útero u otro tipo de anormalidades pélvicas. 2. Pruebas de detección, diagnóstico relacionado y remisiones a un proveedor participante para tratar la anemia, el cáncer de cuello uterino, la glicosuria, la proteinuria, la hipertensión, el cáncer de mama y el embarazo. 3. La prueba de VIH y el asesoramiento previo y posterior a la prueba cuando forma parte de la visita de planificación familiar. Debe consultar a un proveedor participante para que cubramos los siguientes servicios de salud reproductiva y planificación familiar: 1. Tratamiento de la infertilidad, conforme a lo estipulado en los servicios de planificación familiar descritos en la sección VI 2. Atención ginecológica de rutina, que incluye histerectomías, según lo descrito en la sección Servicios para pacientes externos de su contrato con el suscriptor. 3. Cualquier otro servicio de salud reproductiva y planificación familiar que no se haya especificado anteriormente. Transporte que no sea de emergencia Ciertos suscriptores del EP también son elegibles para un traslado médico que no es de emergencia, administrado por el estado de Nueva York, el cual incluye vehículos personales, autobuses, taxis, ambulancias y transportes públicos para asistir a citas médicas. Usted o su proveedor deben llamar al proveedor que figura a continuación para organizar el traslado: • NYC (Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens, Staten Island): Logisticare -­‐ 1-­‐877-­‐564-­‐5922 • Long Island (Nassau y Suffolk): Logisticare -­‐ 1-­‐844-­‐678-­‐1103 • Todos los otros condados: Medical Answering Services -­‐ 1-­‐800-­‐850-­‐5340 Puede encontrar esta información en línea en https://www.emedny.org/ProviderManuals/Transportation/PDFS/Transportation_PA_Guidelines_Contact_ List.pdf Si es posible, usted o su proveedor deben llamar al proveedor, al menos, tres días antes de la cita médica e informar la fecha y hora de la cita, dirección del lugar y médico al que consulta.
19 SERVICIOS NO CUBIERTOS Este plan no ofrece cobertura para los siguientes servicios: Transporte aéreo No cubrimos servicios de transporte aéreo, excepto como pasajero con boleto en un vuelo chárter o programado, operado por una aerolínea regular. Cuidado asistencial o de convalecencia No cubrimos servicios relacionados con curas de descanso, cuidado asistencial ni transporte. El “cuidado asistencial” implica ayuda para transportarse, comer, vestirse, bañarse, ir al baño y otras actividades relacionadas. El cuidado asistencial no incluye servicios cubiertos determinados como médicamente necesarios. Servicios estéticos A menos que se especifique lo contrario, no cubrimos servicios estéticos, medicamentos con recetas ni cirugías, salvo que la cirugía estética no incluya una cirugía reconstructiva cuando dicho servicio es producto de un traumatismo, una infección o enfermedades de la parte involucrada, y la cirugía reconstructiva debido a una enfermedad o anomalía congénitas de un hijo cubierto, que ha generado un defecto funcional. También cubrimos servicios relacionados con la cirugía reconstructiva después de una mastectomía, tal como se detalla en el contrato con el suscriptor. La cirugía estética no incluye cirugías determinadas como médicamente necesarias. Si se presenta una reclamación por un procedimiento enumerado en 11 NYCRR 56 (por ejemplo, ciertas cirugías plásticas y procedimientos dermatológicos) de manera retrospectiva y sin la información médica, ningún rechazo estará sujeto al proceso de las secciones Revisión de utilización y Apelación externa de su contrato con el suscriptor, salvo que se presente información médica. Cobertura fuera de los Estados Unidos, Canadá o México No cubrimos atención o tratamiento proporcionado fuera de los Estados Unidos, sus territorios, Canadá o México, excepto los servicios de emergencia, servicios médicos prehospitalarios de emergencia y servicios de ambulancia para tratar una afección que causa una emergencia. Servicios odontológicos No cubrimos los servicios odontológicos, excepto en los siguientes casos: atención o tratamiento debido a una lesión accidental en dientes naturales sanos en un plazo de 12 meses a partir del accidente; atención odontológica o tratamiento necesarios debido a una enfermedad o anomalía congénita; o atención odontológica o tratamiento cuando se indique específicamente en la sección Servicios profesionales y para pacientes externos de su contrato con el suscriptor. Tratamiento experimental o de investigación No cubrimos servicios de atención médica, procedimientos, tratamientos, dispositivos ni medicamentos con receta que sean experimentales o de investigación. Sin embargo, cubrimos los tratamientos experimentales o de investigación, incluidos el tratamiento para su enfermedad poco común o los costos de paciente que surjan de su participación en un ensayo clínico, tal como se describe en la sección Servicios profesionales y para pacientes externo de su contrato con el suscriptor, o cuando un Agente de apelaciones externas autorizado por el estado anule nuestro rechazo de los servicios. No obstante, en el caso de los ensayos clínicos no cubriremos los costos de ningún medicamento o dispositivo de investigación, los costos de servicios que no sean de atención médica y que usted solicite para recibir el tratamiento, los costos relacionados con la administración de la investigación ni los costos de tratamientos que no son de investigación que este contrato con el suscriptor no cubriría. Consulte las secciones Revisión de utilización y Apelación externa de su contrato con el suscriptor para obtener más detalles de sus derechos de apelación. Participación en un delito No cubriremos enfermedades, tratamientos ni afecciones médicas que surjan de su participación en un delito, disturbio o sublevación. Esta exclusión no se aplica a la cobertura de servicios relacionados con 20 lesiones que sufre una víctima de un acto de violencia doméstica o de servicios que sean consecuencia de su afección médica (incluidas las afecciones de salud física y mental). Cuidado para los pies No cubrimos el cuidado rutinario para los pies relacionado con durezas, callos, pies planos, arcos vencidos, debilidad en los pies, esguinces crónicos o malestar sintomático en los pies, salvo que se indique específicamente en su contrato con el suscriptor. No obstante, cubriremos el cuidado para los pies si usted tiene una afección médica o enfermedad específicas que den lugar a insuficiencias circulatorias o a entumecimiento en la zona de las piernas o los pies. Centros gubernamentales No cubriremos la atención o el tratamiento proporcionado en un hospital que sea propiedad de una agencia federal, estatal o gubernamental, u operado por estas, excepto que la ley indique lo contrario o que lo trasladen a ese hospital porque se encuentra cerca del lugar donde se lesionó o enfermó y recibe allí los servicios de emergencia para tratar la afección que causa una emergencia. Médicamente necesario En general, no cubriremos servicios de atención médica, procedimientos, tratamientos, exámenes, dispositivos ni medicamentos con receta que no consideremos médicamente necesarios. Sin embargo, si un Agente de apelaciones externas certificado por el estado revierte nuestra denegación, cubriremos el servicio, procedimiento, tratamiento, examen, dispositivo o medicamento con receta para el cual se haya rechazado la cobertura, en la medida en que dicho servicio, procedimiento, tratamiento, examen o medicamento con receta esté de otra forma cubierto conforme a las condiciones del contrato con el suscriptor. Programa de Medicare u otro programa gubernamental No cubriremos los servicios si se prestan beneficios para dichos servicios conforme al programa de Medicare u otro programa gubernamental (excepto Medicaid). Servicio militar No cubriremos enfermedades, tratamientos ni afecciones médicas que sean resultado del servicio en las Fuerzas Armadas o en unidades auxiliares. Seguro de automóviles sin culpa No cubrimos ningún beneficio, dentro de los límites previstos, por una pérdida o parte de ella para la cual se recuperan, o pueden recuperarse, los beneficios del seguro de automóvil obligatorio sin culpa. Esta exclusión se aplica incluso si no presenta una reclamación adecuada u oportuna para los beneficios que tiene disponibles conforme a una póliza obligatoria sin culpa. Servicios no detallados No cubriremos los servicios que en el contrato con el suscriptor no figuren como cubiertos. Servicios que presta un familiar No cubriremos los servicios que preste un miembro de la familia cercana de la persona cubierta. “Familia cercana” significa hijos, cónyuge, madre, padre, hermana o hermano de usted o de su cónyuge. Servicios que los empleados del hospital facturan por separado No cubriremos servicios que los empleados de hospitales, laboratorios u otras instituciones presten y facturen por separado. Servicios sin costo No cubriremos los servicios para los que no suele aplicarse un costo. 21 Servicios oftalmológicos No cubriremos el examen ni la adaptación de anteojos o lentes de contacto. Guerra No cubrimos enfermedades, tratamientos ni afecciones médicas que sean resultado de una guerra, declarada o no. Compensación laboral No cubriremos los servicios cuyos beneficios se presten conforme a la compensación laboral federal o estatal, la ley de responsabilidad del empleado o de enfermedad ocupacional.
22 SECCIÓN 4: CÓMO FUNCIONA SU PLAN INSCRIPCIÓN A partir del 1.° de enero de 2016, usted podrá inscribirse en este plan en cualquier momento del año. Si envía su decisión al NY State of Health el o antes del día 15 de cualquier mes, la entrada en vigencia de la cobertura será el primer día del mes siguiente, siempre que hayan recibido el pago de la prima correspondiente para ese entonces. Si envía su decisión al NYSOH el o después del día 16 de cualquier mes, la entrada en vigencia de la cobertura será el primer día del mes posterior al mes siguiente. Por ejemplo, si realiza la selección el 16 de enero, la cobertura comenzará el 1.° de marzo. PAGO DE SU PLAN La mayoría de los planes Affinity Essential no requieren que pague una prima por la cobertura de atención médica. Una prima es una factura mensual que usted paga a Affinity Health Plan por los beneficios de salud del Plan Affinity Essential. Si debe pagar una prima de $20, podrá comenzar a realizar los pagos mensuales en línea inmediatamente después de seleccionar el Plan Affinity Essential. Puede acceder a las opciones de pago en nuestro sitio web en www.Affinityplan.org/EP-­‐enrollment-­‐payment. Cuando se inscribe en el plan por primera vez, tiene un período de gracia de 10 días para efectuar el primer pago. Esto significa que tendrá hasta el día 10 del mes en que comienza la cobertura para realizar el primer pago. Si no recibimos el primer pago en el plazo de 10 días, es posible que se cancele su plan. QUIÉN ESTÁ CUBIERTO POR SU PLAN Usted, el miembro para quien se emite este Manual del miembro, está cubierto por el plan. Es necesario que usted viva, trabaje o resida en nuestra área de servicio para recibir la cobertura. Debe tener un ingreso familiar que no supere el 200 % del nivel federal de pobreza. Si está inscrito en Medicare o Medicaid, no es elegible para adquirir este plan. Además, si su ingreso es superior al 138 % del nivel federal de pobreza Y cumple con los siguientes requisitos: • Es menor de 19 años. • Es mayor de 64 años. No es elegible para adquirir este plan. Debe informar los cambios que podrían afectar su elegibilidad durante el año. RECLAMACIONES Una reclamación es una solicitud de que los beneficios o los servicios sean proporcionados o pagados según los términos de su contrato con el suscriptor. Cuando usted recibe servicios de un proveedor participante no tendrá que hacernos llegar un formulario de reclamación. Sin embargo, si usted recibe los servicios de un proveedor fuera de la red, usted o el proveedor deben completar un formulario de reclamación de Affinity. Si el proveedor fuera de la red no está dispuesto a completar el formulario de reclamación, tendrá que completarlo usted mismo. No se aceptarán reclamaciones incompletas. Los formularios de reclamación están disponibles en línea en www.affinityplan.org/EP/member. • • • • Las reclamaciones deben incluir toda la información que consideremos necesaria para procesarlas. Las reclamaciones deben ser enviadas en un plazo de 120 días de haber recibido el servicio. Es posible que no paguemos reclamaciones para remisiones prohibidas. Las determinaciones de las reclamaciones se harán en un plazo de 30 días calendario a partir de la recepción de la reclamación y se le dará aviso por escrito a usted o a quien usted designe, que puede ser su proveedor. 23 Las decisiones sobre los requisitos de autorización previa o remisiones se harán en un plazo de 15 días de la recepción si toda la información necesaria está incluida en el momento de la presentación. Usted o su designado serán notificados por escrito. Para revisiones urgentes previas al servicio, se tomará una determinación y usted, su designado o su proveedor serán notificados por teléfono en un plazo de 72 horas Esto no incluye servicios o procedimientos opcionales. Determinaciones de reclamaciones. Nuestro procedimiento de determinación de reclamaciones aplica a todas las reclamaciones que no se relacionen con una necesidad médica o determinación experimental o de investigación. Por ejemplo, nuestro procedimiento de determinación de reclamaciones aplica a denegaciones de remisiones y beneficios contractuales. Si usted no está de acuerdo con nuestra determinación, puede presentar un reclamo según las condiciones de su contrato. SUBROGACIÓN Esto significa que tenemos el derecho, independientemente de usted, de proceder directamente en contra de la parte que pueda ser responsable de su lesión para recuperar los beneficios que hemos proporcionado relacionados con esa lesión, herida o afección. Podemos tener el derecho de reembolso si usted o alguien en su nombre reciben el pago de cualquier parte responsable de cualquier acuerdo, veredicto o procedimiento de seguro en conexión con la lesión, enfermedad o afección para la cual hayamos proporcionado beneficios. Requerimos que usted nos notifique en un plazo de 30 días desde la fecha en la que se haya dado aviso a cualquiera de las partes, incluidos una compañía de seguros o un abogado, de su intención de presentar o investigar una reclamación para obtener compensación por daños y perjuicios u obtener compensación por lesión, enfermedad o afección para la cual hayamos proporcionado beneficios. RECLAMOS El procedimiento de reclamos aplica a cualquier tema no relacionado con una necesidad médica o determinación experimental o de investigación emitida por nosotros. Se aplica a denegaciones de beneficios contractuales o cualquier problema/inquietud que usted tenga en relación con nuestras políticas administrativas o el acceso a proveedores. Usted o su designado tienen hasta 180 días calendario desde la fecha de la determinación para presentar el reclamo. • Acusaremos recibo de su reclamo en un plazo de 15 días hábiles con la información de contacto para el revisor de su caso. • Todas las solicitudes y discusiones son completamente confidenciales. • Según la urgencia y el tipo de reclamo, usted será notificado en un plazo de 72 horas (reclamos urgentes/acelerados) o hasta 30 días calendario por escrito después de haber recibido toda la información. Para presentar un reclamo, comuníquese con nosotros por teléfono al 866-­‐247-­‐5678, en persona en una de nuestras oficinas de Affinity Health Plan, o por escrito. También puede presentar un reclamo oral en relación con la denegación de una remisión o la determinación de un beneficio cubierto. Si no está satisfecho con la determinación, puede comunicarse con el Departamento de Salud del estado de Nueva York por teléfono (800-­‐206-­‐8125), en línea (www.health.ny.gov), por correo electrónico ([email protected]) o por correo (Corning Tower, Empire State Plaza, Albany, NY 12237). Apelación externa En algunos casos, usted tiene derecho a una apelación externa de una denegación de cobertura. Esto aplica cuando le hemos negado cobertura debido a que un servicio no cumple nuestros requisitos de necesidad médica, es un tratamiento experimental o de investigación o es un tratamiento fuera de la red. Para que usted sea elegible para una apelación externa: 24 • El servicio, procedimiento o tratamiento debe ser un servicio cubierto de otra manera conforme a su plan. • Usted debe haber recibido una determinación adversa final a través de nuestro proceso de apelaciones internas. Usted tiene 4 meses desde la recepción de una determinación adversa final o desde la recepción de una exención de un proceso de apelaciones internas para presentar una solicitud por escrito de una apelación externa. FINALIZACIÓN DE LA COBERTURA La finalización de la cobertura no afecta el derecho de reclamar beneficios que se prestaron antes de la finalización de la cobertura. Usted puede finalizar su cobertura en cualquier momento si avisa por escrito al menos 30 días antes. La cobertura conforme a este plan finaliza de manera automática en las siguientes situaciones: 1.
Tras su muerte. 2.
Cuando cumple 65 años, la cobertura terminará al final del mes en el que cumplió los 65 años o pasó a ser elegible para Medicare. 3.
Si es elegible para Medicaid o se inscribe en un programa Medicaid, su cobertura terminará al final del mes en el que se determina que es elegible para Medicaid. 4.
Si su ingreso es superior al 200 % del nivel federal de pobreza, su cobertura terminará al final del mes en que cambió su ingreso. 5.
Si su estado de inmigración sufrió alguna modificación por la cual es elegible para otra cobertura, incluido Medicaid, su cobertura terminará al final del mes antes de que se determine que es elegible para Medicaid. 6.
Si se inscribió en otro programa a través del Mercado de Seguros NY State of Health. Para más detalles sobre la Finalización de la cobertura, consulte su contrato con el suscriptor. Puede encontrar una copia de su contrato con el suscriptor en línea en www.affinityplan.org/EP/member. SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES Usted tiene derecho a obtener información completa y actualizada sobre su diagnóstico, tratamiento y pronóstico de un médico u otro proveedor en términos que usted pueda entender de forma razonable. Los procedimientos escritos de solicitud y los requisitos mínimos para calificar para los proveedores están disponibles si los solicita. Cuando no sea aconsejable darle esa información, esta quedará disponible para la persona apropiada que actúe en su nombre. Tiene el derecho a rechazar un tratamiento en la medida que la ley lo permita y a ser informado de las consecuencias médicas de esa acción. Tiene el derecho de formular instrucciones anticipadas en relación con su atención. Puede llegar el momento en el que usted no pueda tomar decisiones en relación con su propia atención. Al planear por anticipado, puede dar órdenes para que se lleven a cabo sus deseos cuando este momento llegue y si llega. Comunique sinceramente sus deseos a su familia, amigos y cuidadores, además de poner sus deseos por escrito. Podemos ayudarle a entender o localizar esos documentos, y puede cambiar de opinión sobre sus instrucciones en cualquier momento. Sus instrucciones anticipadas no cambian sus derechos a la calidad de los beneficios de su atención médica. ENVÍO DE COMENTARIOS Como miembro, usted puede participar en el desarrollo de nuestras políticas, llamando a nuestro Servicio al cliente al 866-­‐247-­‐5678. Valoramos sus ideas. Si tiene ideas que compartir, cuéntenos. Puede ayudarnos 25 a desarrollar políticas para atender mejor a nuestros miembros. Si está interesado, puede trabajar con uno de nuestros consejos o comités de asesores para miembros. Llame al número de servicio al cliente para obtener más información de cómo puede involucrarse más con Affinity. AVISO DE FRAUDE DE ATENCIÓN MÉDICA El fraude de atención médica nos afecta a todos y hace que aumenten los costos de la atención médica. Si usted sospecha que alguna persona o compañía está defraudando a Affinity Health Plan o está intentando hacerlo, llame a nuestra línea sin cargo al (866) 528-­‐1505. Estamos disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y todas las llamadas son confidenciales y anónimas. 26 SECCIÓN 5: RESUMEN DE BENEFICIOS Y COBERTURA
27 COSTO COMPARTIDO Deducible
•
Individual
Límite de gastos que paga de su bolsillo
•
Individual
ESSENTIAL PLAN 1
ESSENTIAL PLAN 2
ESSENTIAL PLAN 3
ESSENTIAL PLAN 4
$0
$0
$0
$0
$2,000
$200
$200
$0
$15
$25
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Cobertura completa
Cobertura completa
Cobertura completa
Cobertura completa
Cobertura completa
Cobertura completa
Cobertura completa
Cobertura completa
Cobertura completa
Cobertura completa
Cobertura completa
Cobertura completa
Cobertura completa
Cobertura completa
Cobertura completa
Cobertura completa
Cobertura completa
Cobertura completa
Cobertura completa
Cobertura completa
Cobertura completa
Cobertura completa
Cobertura completa
Cobertura completa
Cobertura completa
Cobertura completa
Cobertura completa
Cobertura completa
$15
$25
Cobertura completa
$0
$0
Cobertura completa
$0
$0
Cobertura completa
$0
$0
Cobertura completa
CONSULTAS EN EL CONSULTORIO
Consultas de atención primaria en el consultorio (o consultas en el hogar)
Consultas con el especialista en el consultorio (o consultas en el hogar)
ATENCIÓN PREVENTIVA
•
•
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•
Exámenes físicos anuales para adultos*
Inmunizaciones para adultos*
Servicios ginecológicos de rutina/exámenes de bienestar de la mujer*
Mamografías*
Procedimientos de esterilización para mujeres*
Vasectomía
Pruebas de densidad ósea*
Pruebas de detección de cáncer de próstata realizados en el consultorio
del PCP
Realizados en el consultorio del PCP
Realizados en el consultorio del especialista
Todos los demás servicios preventivos requeridos por el USPSTF y la HRSA
*Cuando los servicios preventivos no se brinden de acuerdo con las pautas
integrales respaldadas por el USPSTF y la HRSA
Utilice el costo compartido Utilice el costo compartido Utilice el costo compartido Utilice el costo compartido
para el servicio apropiado para el servicio apropiado para el servicio apropiado para el servicio apropiado
(consulta de atención
(consulta de atención
(consulta de atención
(consulta de atención
primaria en el consultorio; primaria en el consultorio; primaria en el consultorio; primaria en el consultorio;
consulta a un especialista consulta a un especialista consulta a un especialista consulta a un especialista
en el consultorio; servicios en el consultorio; servicios en el consultorio; servicios en el consultorio; servicios
de radiología de
de radiología de
de radiología de
de radiología de
diagnóstico;
diagnóstico;
diagnóstico;
diagnóstico;
procedimientos de
procedimientos de
procedimientos de
procedimientos de
laboratorio y pruebas de
laboratorio y pruebas de
laboratorio y pruebas de
laboratorio y pruebas de
diagnóstico)
diagnóstico)
diagnóstico)
diagnóstico)
ESSENTIAL PLAN 1
ESSENTIAL PLAN 2
ESSENTIAL PLAN 3
ESSENTIAL PLAN 4
$25
$0
$0
$0
$25
$0
$0
$0
$15
$25
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$50
Cobertura completa
$0
Cobertura completa
$0
Cobertura completa
$0
Cobertura completa
Coseguro del 5%
Cobertura completa
Cobertura completa
Cobertura completa
SERVICIOS PROFESIONALES y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS
Servicios de diagnóstico por imágenes avanzados
•
Realizados en el entorno de un centro de radiología independiente o un
consultorio
•
Realizados como servicios hospitalarios para pacientes externos
Se requiere autorización previa
Pruebas y tratamientos de alergias
•
Realizados en el consultorio del PCP
•
Realizados en el consultorio del especialista
Honorarios del centro quirúrgico ambulatorio
Servicios de anestesia (todos los entornos)
Se requiere autorización previa
Servicios en bancos de sangre autólogos
Se requiere autorización previa
Rehabilitación cardíaca y pulmonar
•
Realizadas en el consultorio del especialista
•
Realizadas como servicios hospitalarios para pacientes externos
•
Realizadas como servicios hospitalarios para pacientes internados
Se requiere autorización previa
Quimioterapia
• Realizada en el consultorio del PCP
•
Realizada en el consultorio del especialista
•
Realizada como servicio hospitalario para pacientes externos
Se requiere autorización previa (no se requiere autorización previa para
inyectables e infusiones)
Servicios de quiropráctica
Se requiere autorización previa
Ensayos clínicos
Se requiere autorización previa
$25
$0
$0
$0
$25
$0
$0
$0
Incluidas como parte del
Incluidas como parte del
Incluidas como parte del
Incluidas como parte del
costo compartido de los
costo compartido de los
costo compartido de los
costo compartido de los
servicios hospitalarios para servicios hospitalarios para servicios hospitalarios para servicios hospitalarios para
pacientes internados
pacientes internados
pacientes internados
pacientes internados
$15
$15
$15
$15
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$25
$0
$0
$0
Utilice el costo compartido Utilice el costo compartido Utilice el costo compartido Utilice el costo compartido
para el servicio apropiado para el servicio apropiado para el servicio apropiado para el servicio apropiado
29 Pruebas de
diagnóstico
•
Realizadas en el consultorio del PCP
•
Realizadas en el consultorio del especialista
αρ
Realizadas como servicios hospitalarios para pacientes externos
Diálisis
•
Realizada en el consultorio del PCP
•
Realizada en el entorno de un centro independiente o un consultorio de un
especialista
•
Realizada como servicio hospitalario para pacientes externos
Se requiere autorización previa con el primer encuentro y después de
12 consultas
Servicios de habilitación
(fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla)
60 consultas de terapias combinadas por afección de por vida
Se requiere autorización previa con el primer encuentro y después de
12 consultas
Atención médica a domicilio
40 visitas por año del plan
Se requiere autorización previa
Servicios de infertilidad
ESSENTIAL PLAN 1
ESSENTIAL PLAN 2
ESSENTIAL PLAN 3
ESSENTIAL PLAN 4
$15
$25
$25
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$15
$0
$0
$0
$15
$0
$0
$0
`
$0
$0
$0
$15
$0
$0
$0
$15
$0
$0
$0
Utilice el costo compartido Utilice el costo compartido Utilice el costo compartido Utilice el costo compartido
para el servicio apropiado para el servicio apropiado para el servicio apropiado para el servicio apropiado
(consulta en el consultorio; (consulta en el consultorio; (consulta en el consultorio; (consulta en el consultorio;
servicios de radiología de servicios de radiología de servicios de radiología de servicios de radiología de
diagnóstico; cirugía;
diagnóstico; cirugía;
diagnóstico; cirugía;
diagnóstico; cirugía;
procedimientos de
procedimientos de
procedimientos de
procedimientos de
diagnóstico y de
diagnóstico y de
diagnóstico y de
diagnóstico y de
laboratorio)
laboratorio)
laboratorio)
laboratorio)
Se requiere autorización previa
Tratamientos de infusión
•
Realizados en el consultorio del PCP
•
Realizados en el consultorio del especialista
• Realizados como servicios hospitalarios para pacientes externos
• Tratamientos de infusión en el hogar
(Las infusiones en el hogar cuentan para los límites de consultas de atención médica
a domicilio)
Se requiere autorización previa para el primer encuentro y después de
6 encuentros
Consultas médicas para pacientes internados
Se requiere autorización previa
Procedimientos de laboratorio
•
Realizados en el consultorio del PCP
•
Realizados en el entorno de un centro de laboratorio independiente o el
consultorio de un especialista
•
Realizados como servicios hospitalarios para pacientes externos
$15
$15
$15
$15
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0 por ingreso
$0 por ingreso
$0 por ingreso
$0 por ingreso
$15
$0
$0
$0
$25
$0
$0
$0
$50
$0
$0
$0
30 Atención por maternidad y de recién nacidos
•
Atención prenatal
•
Servicios hospitalarios para pacientes internados
•
Servicios de médico y partera para el parto
•
Sacaleches
•
Atención posnatal
ESSENTIAL PLAN 1
ESSENTIAL PLAN 2
ESSENTIAL PLAN 3
ESSENTIAL PLAN 4
$0
$150 por ingreso
$50
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Se incluye en el costo
Se incluye en el costo
Se incluye en el costo
Se incluye en el costo
compartido de servicios de compartido de servicios de compartido de servicios de compartido de servicios de
médico y partera para el
médico y partera para el
médico y partera para el
médico y partera para el
parto
parto
parto
parto
Se requiere autorización previa en la visita inicial y luego a las 36 semanas
Cargo del centro hospitalario para pacientes externos por cirugía
Se requiere autorización previa para el caso de un hospital (no para un centro
independiente)
Pruebas previas al ingreso
Servicios de radiología de diagnóstico
•
Realizados en el consultorio del PCP
•
Realizados en el entorno de un centro de radiología independiente o el
consultorio de un especialista
•
Realizados como servicios hospitalarios para pacientes externos
Servicios de radiología terapéutica
•
Realizados en el entorno de un centro de radiología independiente o el
consultorio de un especialista
•
Realizados como servicios hospitalarios para pacientes externos
Se requiere autorización previa
Servicios de rehabilitación (fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla) *ver
también "Habilitación"
(60 consultas de terapias combinadas por afección de por vida por año del plan)
Se requiere autorización previa con el primer encuentro y después de 12 consultas
Segundas opiniones ante el diagnóstico de cáncer,
cirugía y otros
Se requiere autorización previa
$50
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$15
$0
$0
$0
$25
$0
$0
$0
$25
$0
$0
$0
$15
$0
$0
$0
$15
$0
$0
$0
$15
$0
$0
$0
$25
$0
$0
$0
31 Servicios quirúrgicos
(incluida la cirugía bucal, la cirugía reconstructiva de mamas, otras cirugías
reconstructivas y correctivas; los trasplantes y la interrupción del embarazo)
Todos los trasplantes deben realizarse en los centros designados
•
Cirugía en un hospital para pacientes internados
•
Cirugía en un hospital para pacientes externos
•
Cirugía realizada en un centro quirúrgico ambulatorio
•
Cirugía en el consultorio
Se requiere autorización previa
ESSENTIAL PLAN 1
ESSENTIAL PLAN 2
ESSENTIAL PLAN 3
ESSENTIAL PLAN 4
$50
$50
$50
$15 (cuando se realiza en
el consultorio del PCP)
$25 (cuando se realiza en
el consultorio de un
especialista)
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$15
$0
$0
$0
$15
$0
$0
$0
$15
$0
$0
$0
$15
$0
$0
$0
Costo compartido del 5%
$0
$0
$0
Costo compartido del 5%
$0
$0
$0
Costo compartido del 5%
$0
$0
$0
SERVICIOS, EQUIPOS y DISPOSITIVOS ADICIONALES
Tratamiento de análisis conductual aplicado (ABA) para trastornos del espectro
autista
Se requiere autorización previa
Dispositivos de asistencia en comunicación para trastornos del espectro autista
Se requiere autorización previa
Equipos, suministros y educación de autocontrol para la diabetes
αρ
Equipos, suministros e insulina para la diabetes
(suministro para 30 días)
•
Educación para la diabetes
Se requiere autorización previa para la bomba de insulina
Equipos médicos duraderos y dispositivos ortopédicos
Se requiere autorización previa para equipos médicos duraderos con un costo
mayor a los $500 (tarifa de Medicare de NY/cuadro de tarifas actual)
Audífonos externos
(Única compra, una vez cada tres [3] años)
Se requiere autorización previa
Implantes cocleares
(Uno [1] por oído por tiempo de cobertura)
Se requiere autorización previa
32 Atención en un hospicio
•
Pacientes internados
•
Pacientes externos
210 días por año del plan
Se requiere autorización previa
Suministros médicos
Se requiere autorización previa para costos mayores a los $500
Dispositivos protésicos
•
Externos
Un (1) dispositivo protésico por miembro de por vida y el costo de la reparación y la
sustitución de los dispositivos protésicos y sus piezas
•
Internos
Se requiere autorización previa para costos mayores a los $500
ESSENTIAL PLAN 1
ESSENTIAL PLAN 2
ESSENTIAL PLAN 3
ESSENTIAL PLAN 4
$150
$15
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Coseguro del 5%
$0
$0
$0
Coseguro del 5%
$0
$0
$0
Incluidos como parte del
Incluidos como parte del
Incluidos como parte del
Incluidos como parte del
costo compartido de los
costo compartido de los
costo compartido de los
costo compartido de los
servicios hospitalarios para servicios hospitalarios para servicios hospitalarios para servicios hospitalarios para
pacientes internados
pacientes internados
pacientes internados
pacientes internados
SERVICIOS y CENTROS PARA PACIENTES INTERNADOS Servicios hospitalarios para pacientes internados para una estadía continua (incluida
una hospitalización de atención por mastectomía, rehabilitación cardíaca y pulmonar
y atención para pacientes terminales)
$150
$0
$0
$0
$75
$0
$0
$0
$150
$0
$0
$0
$150
$0
$0
$0
Se requiere autorización previa. Sin embargo, no se requiere autorización
previa para ingresos por emergencia.
Hospitalización por observación
Se requiere autorización previa. No se aplica el copago si se lo transfiere
directamente de un entorno de cirugía para pacientes externos a observación
Centro de atención de enfermería especializada (incluida rehabilitación cardíaca y
pulmonar)
200 días por año del plan
No se aplica el copago para cada ingreso si se lo transfiere directamente de un
entorno de paciente internado en un hospital al centro de atención de enfermería
especializada
Se requiere autorización previa
Servicios de rehabilitación para pacientes internados
(fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla)
60 días consecutivos por afección de por vida
Se requiere autorización previa
33 ESSENTIAL PLAN 1
ESSENTIAL PLAN 2
ESSENTIAL PLAN 3
ESSENTIAL PLAN 4
$150
$0
$0
$0
$15
$0
$0
$0
$150
$0
$0
$0
$15
$0
$0
$0
Farmacia minorista
Suministro para 30 días
Nivel 1
$6
$1
$1
$0
Nivel 2
$15
$3
$3
$0
Nivel 3
$30
$3
$3
$0
ESSENTIAL PLAN 1
ESSENTIAL PLAN 2
ESSENTIAL PLAN 3
ESSENTIAL PLAN 4
$15
$2.50
$2.50
$0
Nivel 2
$37.50
$7.50
$7.50
$0
Nivel 3
$75
$7.50
$7.50
$0
Hasta $200 por cada
período de seis (6) meses
Hasta $200 por cada
período de seis (6) meses
Hasta $200 por cada
período de seis (6) meses
Hasta $200 por cada
período de seis (6) meses
N/C
N/C
$0.50
$0
N/C
N/C
N/C
N/C
$0
$0
$0
$0
N/C
N/C
$0
$0
N/C
N/C
N/C
N/C
N/C
N/C
$0
$0
$0
$0
$0
$0
SERVICIOS DE SALUD MENTAL Y POR TRASTORNOS DE ABUSO DE SUSTANCIAS
Atención psiquiátrica para pacientes internados (para una estadía continua mientras
se encuentra en un hospital)
Se requiere autorización previa. Sin embargo, no se requiere autorización
previa para ingresos por emergencia.
Atención psiquiátrica para pacientes externos
(incluidos los servicios de programas intensivos para pacientes externos y de
hospitalización parcial)
Se requiere autorización previa
Servicios por abuso de sustancias para pacientes internados
(para una estadía continua mientras se encuentra en un hospital)
Se requiere autorización previa. Sin embargo, no se requiere autorización
previa para ingresos por emergencia.
Servicios por abuso de sustancias para pacientes externos
MEDICAMENTOS CON RECETA
Farmacia de pedidos por correo
Suministro para 90 días como máximo para medicamentos de mantenimiento
Nivel 1
BENEFICIOS DE BIENESTAR
Reembolso de gimnasio
MEDICAMENTOS SIN RECETA
(solo incluir para los planes Essential 3 y 4)
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA y ODONTOLÓGICA
Atención odontológica
•
Atención odontológica preventiva
•
Atención odontológica de rutina
•
Atención odontológica de mayor magnitud (endodoncia, periodoncia y
prostodoncia)
Un (1) examen y limpieza dental por cada período de seis (6) meses.
Radiografías de toda la boca o radiografías panorámicas en intervalos de 36 meses
y radiografías de mordida en intervalos de seis (6) a 12 meses
La ortodoncia y la atención de mayor magnitud requieren autorización previa
Atención oftalmológica
•
Exámenes
•
Lentes y monturas
•
Lentes de contacto
Un (1) examen por cada [período de 12 meses; año del plan]
Un (1) conjunto de lentes y montura recetado por año del plan
Los lentes de contacto requieren autorización previa
34 ALGUNOS TÉRMINOS QUE DEBE SABER • Prima: tarifas mensuales que se pagan por la cobertura de beneficios médicos durante un período específico (en la mayoría de los casos, un año). A las primas las pueden pagar los empleadores, sindicatos o empleados; o pueden ser compartidas por el individuo asegurado y el patrocinador del plan (empleadores, sindicato). • Deducible: cantidad fija de dinero durante el período de beneficio (por lo general, un año) que una persona asegurada paga antes de que el asegurador comience a hacer pagos por los servicios médicos cubiertos. Los planes pueden tener deducibles individuales y familiares. • Copago: cantidad fija de dinero que usted (la persona asegurada) paga cuando recibe un servicio médico, como la visita al consultorio de un médico. • Coseguro: parecido al copago; sin embargo, en este caso, usted (la persona asegurada) pagaría un porcentaje del costo de la atención que recibe; el plan cubriría el resto después de que usted haya alcanzado su deducible. APÉNDICE: INFORMACIÓN DEL PROGRAMA DE FARMACIAS 36 Su beneficio de
medicamentos
con receta
Dos formas convenientes de obtener sus
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En su farmacia local
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receta. La investigación muestra que puede ahorrar un
promedio de 30% a 80% en costos que paga de su bolsillo
si usa un medicamento genérico en lugar de uno de
marca.1 Los medicamentos genéricos están aprobados por
la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de
EE. UU., lo que significa que un medicamento genérico
tiene la misma seguridad, calidad, potencia y eficacia que
sus equivalentes de marca. De hecho, los medicamentos
genéricos constituyen el 65% de todas las recetas
dispensadas en EE. UU., pero solo el 20.5% de todo el
dinero que se gasta en medicamentos con receta.2
1,2 Sitio
web de Generic Pharmaceutical Association:
www.gphaonline.org
Hay medicamentos genéricos en su farmacia local y a
través del Servicio de farmacia por correo de
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función de su plan. Pregunte a su médico si hay algún
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con receta.
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DATOS SOBRE LOS
MEDICAMENTOS GENÉRICOS
versión genérica. Pero, primero, deben probar el
medicamento y la FDA debe aprobarlo.
¿LOS MEDICAMENTOS GENÉRICOS TARDAN MÁS
EN ACTUAR EN EL CUERPO? No. Los medicamentos
genéricos funcionan de la misma manera y en el mismo
tiempo que los de marca.
¿QUÉ SON LOS MEDICAMENTOS GENÉRICOS?
Un medicamento genérico es igual a uno de marca en
cuanto a dosis, seguridad, potencia, calidad, la forma
en que funciona, se administra y debe utilizarse.
¿SON LOS MEDICAMENTOS GENÉRICOS TAN
SEGUROS COMO LOS DE MARCA? Sí. La FDA dice
que todos los medicamentos deben funcionar bien y
ser seguros. Los medicamentos genéricos utilizan los
mismos ingredientes activos que los de marca y
funcionan de la misma manera. Por lo tanto, tienen los
mismos riesgos y beneficios que los de marca.
¿SON LOS MEDICAMENTOS GENÉRICOS TAN
POTENTES COMO LOS DE MARCA? Sí. La FDA
requiere que los medicamentos de marca sean de alta
calidad, potentes, puros y estables como los de marca.
¿LOS MEDICAMENTOS DE MARCA SE FABRICAN EN
MEJORES FÁBRICAS QUE LOS GENÉRICOS? No.
Todas las fábricas deben cumplir los mismos altos
estándares. Si no los cumplen, la FDA no les permite
fabricar medicamentos.
SI LOS MEDICAMENTOS DE MARCA Y LOS
GENÉRICOS TIENEN LOS MISMOS
INGREDIENTES ACTIVOS, ¿POR QUÉ SE VEN
DISTINTOS? En Estados Unidos, las leyes de marcas
registradas no permiten que los medicamentos
genéricos se vean iguales que los de marca. No
obstante, el medicamento genérico debe tener los
mismos ingredientes activos. Los colores, sabores y
otras partes pueden ser diferentes. Pero esto no
afecta la manera en que funciona el medicamento y
son observados por la FDA.
¿TODOS LOS MEDICAMENTOS DE MARCA TIENEN
UN EQUIVALENTE GENÉRICO? No. Cuando los
medicamentos se hacen por primera vez tienen
patentes. La mayoría de las patentes de los
medicamentos están protegidas durante 17 años.
La patente protege a la compañía que hizo el
medicamento por primera vez y no permite que nadie
más que ella lo fabrique y lo venda. Cuando la patente
expira, otras compañías pueden empezar a vender la
¿POR QUÉ LOS MEDICAMENTOS GENÉRICOS SON
MÁS ECONÓMICOS? Crear un medicamento cuesta
mucho dinero. Dado que los fabricantes de los
medicamentos genéricos no los desarrollan desde cero,
los costos para llevarlos al mercado son menores. Pero
deben demostrar que su producto se desarrolla de la
misma manera que el de marca. Todos los
medicamentos genéricos son aprobados por la FDA.
Usted debe llevar siempre con usted, y mantener
actualizada, su guía de medicamentos. Haga una lista de
sus medicamentos con receta, de venta libre y de
suplementos dietarios. Incluya, además, cualquier
vitamina o remedio de hierbas que tome. Este es un
ejemplo de cómo podría verse su guía de medicamentos:
Nombre de ¿Qué dosis ¿Cuándo la ¿Para qué
mi
tomo?
tomo?
es?
medicamento
Xxxx
(ejemplo)
1 comprimido
400 mg
¿CUÁL ES LA MEJOR FUENTE DE INFORMACIÓN
SOBRE LOS MEDICAMENTOS GENÉRICOS?
Comuníquese con su médico, farmacéutico u otro
trabajador de la atención médica para obtener
información sobre sus medicamentos genéricos. Para
obtener más información, puede visitar el sitio web de la
FDA en: http://www.fda.gov/cder y hacer clic en
“Educación al consumidor”.
Medicamentos genéricos:
Seguros. Eficaces.
Aprobados por la FDA.
Para obtener más información, llame al
1-888-INFO-FDA (1-888-463-6332) o visite
www.fda.gov.
Información sobre los medicamentos genéricos – Español – 1/3/05
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Lunes a Viernes de 8AM a 6PM
Para TTY/TDD lláme al:
1.800.662.1220
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