diagnostico y tratamiento de las patologias perica

PROCEEDINGS OF THE
NORTH AMERICAN VETERINARY CONFERENCE
VOLUME 20
JANUARY 7-11, 2006
ORLANDO, FLORIDA
SMALL ANIMAL EDITION
Reprinted in the IVIS website (http://www.ivis.org) with the permission of the NAVC.
For more information on future NAVC events, visit the NAVC website at www.tnavc.org
SMALL ANIMAL — DIA EN ESPAÑOL
_________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS
PATOLOGIAS PERICARDICAS MAS
FRECUENTES
Oriol Domenech, DVM
Clinica veterinaria gran sasso
Milan, Italy
Survet Diagonal
Barcelona, España
Las patologias del pericadio son una de las causas
mas frecuentes responsables de la aparicion de signos
clinicos de insuficiencia cardiaca derecha en perros y
tiene que ser diferenciada de otras causas como la
enfermedad valvular o miocardica (1). Con el utilizo de
la ecocardiografia ha aumentado la posibilidad de
diagnosticar patologias pericardicas , sobretodo en el
caso de los tumores cardiacos.
En nuestra casuistica las patologias pericardicas mas
frecuentes que determinan frecuentemente derrame
pericardico y tamponamieto cardiaco son: tumores
cardiacos (en particular el hemangiosarcoma) y
pericarditis idiopatica.
El pericardio esta formado de una membrana fibrosa
que es el pericardio parietal y una serosa que es el
pericardio visceral que circundan el corazon. La
membrana fibrosa contiene principalmente fibras de
colageno con pocas fibras de elastina mientras el
pericardio seroso esta constituido de celulas
mesoteliales, tejido conectivo y fibras de elastina. El
pericardio seroso ademas presenta microvellosidades y
cilios que aumetan la superficie de contacto , aumenta el
transporte de fluidos y facilitan el movimiento de la
superficie de la serosa con los movimientos cardiacos.
Entre estas dos hojas pericardicas se forma la cavidad
pericardica que contiene el liquido pericardico que en
situaciones normales es de 0,25ml/Kg (2).
La composicion del pericardio permite que cuando
éste se llena de liquido, inicialmente sea muy
distensible, pero poco a poco se vuelve menos
distensible cuando empieza a llenarse (3). La curva de
relacion entre la presion y volumen del pericardio tiene
una parte inicial plana durante la cual el volumen
aumenta con poco o ningun cambio de presion, seguida
de una parte mas inclinada donde pequenos cambios de
volumen determinan rapidos cambios de presion. El
pericardio presenta, pero, una adaptacion a los
pequenos aumentos de volumen cronicos (derrame
pericardico cronico, aumento cronico de las dimensiones
cardiacas) que hace que la curva presion-volumen se
desplace hacia la derecha, lo que permite que por un
valor de presion determinado la cantidad de volumen
sera mayor, y disminuya ademas la pendiente de la
curva, indicando un aumento del volumen y un aumeto
de la distensibilidad del pericardio. La mayor
componente que permite esta adaptacion del pericardio
es la hipertrofia del pericardio y en menor medida la
capacidad de estiramiento.
Las funciones del pericardio son: proteccion del
corazon (infeccion, neoplasia), fijacion de la posicion del
corazon en el torax, reduccion de la friccion durante los
movimientos
cardiacos,
prevencion
de
una
sobredistension cardiaca, proteccion contro hemorragia
y mantener una correcta funcion interventricular
(interdependencia ventricular).
La presion intrapericardica en condiciones normales
es entre 0mmHg y un valor negativo. La relacion entre la
presion pericardica y la presion intracardiaca viene
expresada como la presion de distension transmural
(PDT). La PDT es igual a la presion intracardiaca menos
la presion intrapericardica. Normalmente la PDT de las
cavidades derechas presenta un valor positivo entre 2 y
10 (dependiendo si es el atrio derecho o el ventriculo
derecho); cuando la presion intrapericardica aumenta
entonces la PDT disminuye hasta el punto critico de
llegar al cero, momento en el cual ambas presiones se
igualan y empieza a aparecer el colapso de las
cavidades derechas determinando la aparicion de
taponamiento cardiaco. El pericardio ejerce una funcion
durante el llenado ventricular. El aumento de la presion
pericardica determina sobre el corazon una reduccion
del llenado ventricular y una reduccion por tanto del
gasto cardiaco.
Las patologias del pericardio se diferencian en:
Patologias congenitas: ausencia del pericardio,
defectos del pericardio, quiste pericardico, hernia
diafragmatica peritoneo-pericardica.
Patologias adquiridas: pericarditis idiopatica, tumores
cardiacos , pericarditis constrictiva. No hay que olvidar
las diferentes patologias sistemicas, infectivas o
intoxicaciones tales como la intoxicacion por
rodenticidas
que
pueden
determinar
derrame
pericardico.
La pericarditis idiopatica es la causa mas frecuente
de derrame pericardico no neoplastico en el perro y
afecta perros de edad media y razas grandes. Las
infecciones bactericas pericardicas son raras siendo
generalmete secundarias a trauma, heridas penetrantes,
cuerpos extranos, coccidiomicosis. La rotura del atrio
izquierdo puede ocurrir en casos muy avanzados de
insuficiencia de la mitral determinando derrame
pericardico.
En nuesta experiencia la causa mas frecuente de
derrame pericardico en el perro son los tumores
cardiacos y en particular el hemangiosarcoma y los
tumores de la base del corazon. El hemangiosarcoma
generalmente presenta metastasis en el momento del
diagnostico; los principales sitios de metastasis son el
pulmon, el higado, el bazo, y el rinon (4). Los tumores
de la base del corazon afectan principalmente a las
razas braquicefalicas y aparecen generalmente entre la
aorta y la arteria pulmonar; las metastasis pueden
ocurrir pero éstas son muy raras y de aparicion muy
tardia (5). Se pueden encontrar tambien tumores
tiroideos ectopicos que generalemente non son
funcionales.
El tumor primario mas frecuente del pericadio es el
mesotelioma que generalemente produce la presencia
de derrame pleurico y pericardico muy hemorragicos.
Hemos observado casos de derrame pericardico que la
histopatologia ha definido como pericarditis idiopatica y
1475
The North American Veterinary Conference — 2006
______________________________________________________________________________________________
al cabo de 2-3 anos se han presentado con
derramepleural
muy
emorragico
diagnosticando
histopatologicamente un mesotelioma.
El derrame pericadico no causa alteraciones
hemodinamicas mientras que la presion intrapericardica
sea inferior respecto a la presion de llenado del atrio y
ventriculo derecho. Cuando el derrame pericardico
determina una presion intrapericardica superior al
llenado del atrio o ventriculo derecho empiezan a
aparecer los signos de alteracion hemodinamica
caracterizada por un gasto cardiaco reducido y una
congestion venosa sistemica. La gravedad de las
alteraciones
circulatorias
esta
determinada
principalmente de la presion intrapericardica y no tanto
del volumen del liquido pericardico. Aumentos graduales
de la presion intrapericardica dan origen a signos de
bajo gasto cardiaco asociados a signos clinicos de
congestion venosa sistemica como asctitis y derrame
pleural. Aumentos rapidos de derrame pericardico ,
incluso para bajos volumenes, dan origen a grave
alteracion hemodinamica con presencia de shock
cardiogeno. A medida que aumenta la presion
intrapericardica inicialmente se colapsa el atrio derecho
durante la telediastole y si la presion intrapericardica
sigue aumentando entonces se colapsa el ventriculo
derecho en protodiastole.
DIAGNOSTICO
Los signos clinicos del derrame pericardico dependen
de la velocidad del aumento de la presion
intrapericardica. En la mayor parte de los casos que
presentan derramen pericardico cronico presentan
signos clinicos menos graves, mientras en los casos con
derrame pericardico agudo presentan signos de
taponamiento cardiaco tales como hipotension, shock
cardiogeno, debilidad, dispnea, colapso o muerte
repentina.
En casos de derrame pericardico cronico se observa
una tipica triada de alteraciones: latidos cardiacos
atenuados, pulso arterial debil y venas sistemicas
dilatadas o ascitis a veces sin presencia de
taponamiento cardiaco. En estos casos grandes
volumenes de liquido pericardico son bien tolerados si la
presion intrapericardica se mantiene baja generalmente
debida a una mayor distensibilidad del pericardio
determinada principalmente por una hipertrofia
pericardica compensatoria.
Alteraciones electrocardiograficas que podemos
encontrar son hipovoltaje y alternancia electrica pero
estos hallazgos son poco sensibles y especificos.
La radiografia toracica puede evidenciar la presencia
de cadiomegalia con un borde de la silhuette cardiaca
muy bien definido debido a la immobilidad del pericardio
cuando éste presenta abundante cantidad de liquido. En
pacientes normales los bordes cardiacos se presentan
ligeramente poco definidos debido al continuo
movimiento del corazon. Pero hay que considerar que
pequenas cantidades de derrame pericardico puede no
dar ninguna alteracion radiografica. En pacientes que
presenten signos de insuficiencia cadiaca derecha
1476
podemos encontrar signos radiograficos de ascitis,
derrame pleurico, hepatomegalia.
La ecocardiografia es el metodo mas sensible y
especifico para el diagnostico del derrame pericardico y
es de vital importancia para identificar pequenas
cantidades de liquido en derrames asimetricos. Ademas
la ecocardiografia es el metodo mas sensible y
especifico para el diagostico de taponamiento cardiaco;
es decir nos permite observar la presencia del colapso
del atrio derecho en telediastole. La mejores
proyecciones para observar el colapso del atrio derecho
es la proyeccion parasternal derecha eje largo y la
proyeccion izquierda apical y cranial. En casos con
taponamiento cardiaco observamos la presencia de un
aumento del espesor del ventriculo izquierdo sin
aumento de la masa, esto se conoce como
pseudohipertrofia y correlaciona directamente con la
reduccion del volumen ventricular izquierdo y con el
grado de compromiso hemodinamico (6). El espesor y la
ecogenicidad del pericardio sin la presencia de derrame
pleurico no se puede valorar ya que la interfase pulmonpericardio es muy alta determinando una alta cantidad
de ultrasonidos que se reflejan al impactar con el
pericardio dando siempre la imagen de un pericardio
grueso e hiperecogeno. Si existe la presencia de
derrame pleurico entonces el pericardio puede ser
evaluado por su espesor y ecogenicidad. A veces puede
ser dificil diferenciar entre derrame pericardico y
derrame pleurico. En el derrame pleurico veremos la
presencia de la pleura mediastinica, ligamento
pericardiofrenico, lobos pulmonares asi como la parte
mas dorsal de la arteria aorta y arteria pulmonar.
La ecocardiografia es de gran importancia sobretodo
para la evaluacion de tumores cardiacos. La presencia
de derrame pericardico nos servira como ventana
acustica para poder identificar con mayor facilidad la
presencia de masas cardiacas. Por lo que si las
condiciones del paciente lo permiten aconsejamos
realizar antes de la pericardiocentesis una busqueda
para posibles tumores cardiacos. Generalmente
empezamos con la proyeccion parasternal derecha eje
largo, despues eje corto a nivel de la base del corazon
para proseguir con la proyeccion parasternal izquierda
apical y craneal. A veces el derrame pericardico puede
ser debido a micrometastasis que no pueden
identificarse con la ecocardiografia por lo que una
ecografia abdominal es siempre de interes.
TRATAMIENTO
El unico procedimiento terapeutico posible en una
situacion
de
taponamiento
cardiaco
es
la
pericardicentesis. Es de gran importancia saber si existe
o no una masa cardiaca sangrante (hemangiosarcoma)
responsable del derrame pericardico y taponamiento
cardiaco ya que la hemorragia podria empeorar
marcadamete durante o justo despues de la
pericardiocentesis poniendo en peligro la vida del
paciente. Si existe una massa cardiaca sangrante el
tratamiento de eleccion seria la pericardiocentesis solo
para aliviar el taponamiento cardiaco con el proposito de
estabilizarlo para un tratamiento quirurgico urgente.
Small Animal — Dia en Español
______________________________________________________________________________________________
La pericardiocentesis no es solo una buena
alternativa terapeutica sino que es tambien una buena
alternativa diagnostica ya que nos permite obtener
liquido pericardico para una completa tipificacion del
liquido asi como un completo estudio citologico. La gran
mayoria de tumores cardiacos no exfolian celulas
neoplasticas por lo que generalmente la identificacion de
procesos neoplasticos con el estudio citologico del
liquido es casi imposible (7).
Si se quiere dar un tratamiento medico para la
insuficiencia cardiaca derecha hay que empezarlo
despues de la pericardiocentesis; esta totalmente
contraindicado
iniciar
tratamiento
diuretico
o
vasodilatador antes de la pericardiocentesis, ya la
presion venosa elevada es imprescindible para
mantener el llenado del atrio y/o ventriculo derechos
colapsados por la elevada presion intrapericardica. Si
damos diuretico o vasodilatador el volumen de eyeccion
caera repentinamente al reducir la presion venosa
determinando la presencia de colapso, sincope o
muerte repentina.
Si en un derrame pericardico hemorragico no se
encuentra ninguna evidencia de un origen neoplastico
entonces la sospecha de pericaditis idiopatica es alta asi
como el mesotelioma no se puede descartar. Si el
diagnostico presumptivo de pericarditis idiopatica es
muy probable, entonces el aproche terapeutico es
conservador basandose en 2 pericardiocentesis en
aquellos casos que el derrame pericardico recidive y a la
tercera vez aconsejamos la pericadiectomia con estudio
histopatologico del pericardio. Ocasionalmente hemos
observado que despues de una pericardiocentesis el
paciente no ha presentado nunca mas derrame
pericardico; pero en la mayoria de los casos el derrame
pericardico reaparece con intervalos muy variables
desde dias hasta anos.
Otras opciones terapeuticas hay que tomar en los
casos que presentan evidencia de masa cardiaca
dependiendo del tipo y origen de la masa cardiaca. En
los tumores como el hemangiosarcoma una alternativa
seria la cirugia con toracotomia si la masa es
reseccionable asociada a la quimioterapia. Para
aquellas masas no reseccionables como ocurre
generalmente en el chemodectoma una buena
alternativa seria la pericardiectomia quirurgica o bien
aun mejor la percardiotomia percutanea (8). La
pericardiotomia percutanea estaria contraindicada para
aquellos tumores sangrantes donde seguramente la
cirugia convencional seria la mejor alternativa para
intentar eliminar la masa causante del sangrado.
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Berg RJ, Wingfield WE: Pericardial effusion in the
dog: a review of 42 cases. J Am Anim Hosp Assoc
1984; 20:721
Santamore WP, Constantinescu MS, Bogen D et al.
Nonuniform distribution of normal pericardial fluid.
Basic Res Cardiol 1990; 85:541.
Watkins MW, Le Winter MM: Physiologic role of the
pericardium . Ann Rev Med 1993; 44:171.
Kliene LJ, Zook BC, Munson TO: primary cardiac
hemangiosarcomas in dogs. J Am Vet Med Assoc
1970;157:326.
Ware WA: cardiac neoplasia. In Kirk RW, Bonagura
JD, ed. Kirk’s current veterinari therapy XII: small
animal practice, Philadelphia 1995, WB Saunders.
Di Segni E, Feinberg MS, Sheinowitz M et al : left
ventricular
pseudohypertrophy
in
cardiac
tamponade: an echocardiographic study in a canine
model, J Am Coll Cardiol 1993; 21:1286.
Miller MW, Sisson DD: Pericardial disorders. In
Ettinger SJ, Feldman EC, eds: Textbook of
veterinary internal medicine ed 5, Philadelphia,
2000, WB Saunders.
Palacios IF, Tuzcu EM, Ziskind AA et al.
Percutaneous balloon pericardial window for
patients with malignant pericardial effusion and
tamponade. Cathet Cardiovasc Diag 1991; 22:244.
1477