Retrasos e interrupciones: la dificultad para irradiar en el tiempo ideal

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
REVIEW
Retrasos e interrupciones: la dificultad para
irradiar en el tiempo ideal
Carmen González San Segundo, Felipe A. Calvo Manuel y Juan Antonio Santos Miranda
Departamento de Oncología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
Administrar la dosis prescrita en el tiempo programado, sin retrasos en el inicio ni interrupciones en
su ejecución, es un objetivo fundamental en los tratamientos con radioterapia (RT). En algunas localizaciones tumorales, se ha objetivado su influencia
pronóstica en el control local y en la evolución de
los pacientes.
El presente estudio analiza las causas de los retrasos en el inicio de la RT así como, una vez iniciado
el tratamiento, los principales motivos que prolongan la irradiación. En la revisión de la literatura
realizada, los cánceres de cabeza y cuello, cérvix,
mama y pulmón, parecen ser los más "perjudicados" por las interrupciones o demoras en la administración de la dosis total programada.
En el caso del retraso en el inicio, se mencionan como las principales causas de demora: las listas de
espera, la falta de recursos y la complejidad de los
tratamientos actuales de RT. El inicio tan precoz como sea posible, en los tratamientos radicales y
paliativos, y el intervalo de 6-8 semanas, en los tratamientos complementarios, son las recomendaciones
recogidas en la mayoría de los estudios.
Las interrupciones durante el tratamiento incluyen
las paradas técnicas previstas para el mantenimiento programado de las unidades, que suponen el
60%, así como las producidas por toxicidad y averías.
La influencia de las mismas, según el momento y la
localización tumoral, así como los mecanismos para compensar la prolongación del tiempo total de
tratamiento, completan la revisión bibliográfica llevada a cabo en este trabajo.
Palabras clave: retraso, interrupción, tiempo total de
tratamiento, radioterapia.
González San Segundo C, Calvo Manuel FA, Santos Miranda
JA. Retrasos e interrupciones: la dificultad para irradiar en el
tiempo ideal. Clin Transl Oncol. 2005;7(2):47-54.
Correspondence: Carmen González San Segundo.
Servicio de Oncología Radioterápica.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
C/ Doctor Esquerdo 46.
28007 Madrid.
E-mail: [email protected]
Received 27 August 2004; Accepted 28 October 2004.
19
Delays and treatment interruptions:
difficulties in administering radiotherapy
in an ideal time-period
Prescribed total radiation dose should be administered within in a specific time-frame and delays in
commencing treatment and/or unplanned interruptions in radiation delivery are unacceptable because, in certain cancer sites, treatment-time prolongation can have a deleterious effect on local tumour
control, and on patient outcomes.
The present review evaluated the causes of initial
treatment delays as well as interruptions in the
scheduled radiotherapy. The literature search highlighted a significant concern in avoiding treatmenttime prolongation in head and neck, cervix, breast
and lung cancer.
Among the causes involved in delay in radiotherapy
commencement factors such as waiting lists, lack of
material and human resources, and an increase
complexity in planning, simulation and verification
are highlighted. Most authors recommend radiotherapy commencement as soon as possible in radical
(exclusive irradiation with active tumour present)
and palliative situations with a maximum delay of
no more than 6 to 8 weeks in the case of adjuvant
radiotherapy (post-resection) programs.
Interruptions during the course of treatment include: planned unit maintenance and servicing, acute
patient toxicity or unexpected malfunction of linear
accelerators; this last feature has the most deleterious effect on patients as well as radiotherapy
practitioners. Interruptions that impact on the programmed time-course for radiotherapy needs to be
compensated-for so as assure the biological equivalence in treatment efficacy with respect to cancer site and stage.
Key words: delay, interruption, total time treatment,
radiotherapy.
INTRODUCCIÓN
Entre los objetivos perseguidos con los tratamientos
de radioterapia (RT), el cumplimiento de la dosis
Clin Transl Oncol. 2005;7(2):47-54
47
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
GONZÁLEZ SAN SEGUNDO C, CALVO MANUEL FA Y SANTOS MIRANDA JA. RETRASOS E INTERRUPCIONES: LA DIFICULTAD PARA
IRRADIAR EN EL TIEMPO IDEAL
prescrita en el tiempo fijado se valora, como de especial importancia, para alcanzar el éxito terapéutico1,2.
Sin embargo, la cuantificación de su influencia en los
resultados de los ensayos clínicos ha sido poco estudiada. Son clásicos los estudios que analizan este parámetro en los cánceres de cabeza y cuello3-8, cérvix9-12
o mama13-15, pero la prolongación del tiempo total de
tratamiento (TTT) o el retraso en su inicio han sido
poco valorados en otras localizaciones tumorales.
El retraso en el inicio de la RT (el delay anglosajón),
la interrupción del tratamiento, programada o no una
vez iniciada la RT, y la prolongación del TTT son tres
parámetros distintos, que rara vez se han analizado
por separado a la hora de establecer su influencia en
el control de la enfermedad.
La dificultad para definir el "tiempo ideal", en el inicio de la RT y en el número de días/semanas de tratamiento, es un obstáculo significativo a la hora de
publicar los resultados16. Además, la distinta indicación de la RT (adyuvante, radical o paliativa) obliga a
valorar la influencia de los retrasos, por separado, en
cada grupo de pacientes.
Por último, el comportamiento biológico del tumor y
la relación temporal con otras terapias (quimioterapia [QT] y cirugía) condicionan que las interrupciones durante la irradiación no tengan la misma consideración según el momento en que se producen17.
El presente artículo pretende analizar la cuestión
desde dos prismas diferentes:
1) Los datos publicados en la literatura sobre los resultados de la RT según el TTT y/o el retraso en su inicio.
2) El análisis de las principales causas de estos retrasos, valorando su influencia, su posibilidad de predicción y corrección, así como los criterios de manejo
para compensar las interrupciones del tratamiento
programado.
RETRASO EN EL INICIO
DE LA RADIOTERAPIA
Según el Tercer Libro Blanco de la Oncología en España18 y los datos publicados por la Organización
Mundial de la Salud (OMS)19, alrededor del 60% de
los pacientes oncológicos recibirán RT en algún momento de su enfermedad. De ellos, el 15% serán curados con esta modalidad de tratamiento, empleada como tratamiento exclusivo.
En los últimos años, las indicaciones y, sobre todo, la
complejidad de las técnicas radioterápicas han experimentado un desarrollo considerable. Bajo los auspicios
de la Asociación Española de Radioterapia y Oncología
(AERO), se publicaba en el año 2003 la situación de los
recursos de la Oncología Radioterápica en España20,
que evidenciaba lo que unos años antes publicaba el
Tercer Libro Blanco de la Oncología: la preocupante
obsolescencia de los medios instrumentales y la escasez de recursos humanos en nuestro país18.
48
Aunque el incremento del número de unidades de
megavoltaje es evidente, su distribución en las distintas Comunidades Autónomas18,20 no es homogénea y,
por lo tanto, según sea su lugar de residencia, la disponibilidad y la accesibilidad a los tratamientos de
RT no son las mismas para todos los pacientes. Además, existe la limitación bien conocida de la vida útil
de las unidades, que en muchos casos se ha sobrepasado, con el consiguiente riesgo añadido de averías,
instrumental obsoleto, etc.20-22. Como conclusión, la
AERO reclamaba la necesidad de ampliar en 42 unidades la dotación de los servicios de Oncología Radioterápica si se querían ajustar a las necesidades
poblacionales20.
Existen, sin embargo, otros factores que también influyen en el retraso del inicio de la RT, además del
déficit instrumental en nuestro país. Entre ellos, destacamos tres:
La realización de tratamientos previos de cirugía
y/o quimioterapia
En algunos casos, su morbilidad asociada o duración
real retrasa el inicio de la RT hasta la finalización de
los mismos o la resolución de las complicaciones
producidas.
En el caso de los tratamientos adyuvantes a la cirugía
parece que, salvo en el caso del cáncer de mama13,15,25-28 y de cabeza y cuello3,5,29,30, no existen criterios unánimes ni con un nivel de evidencia suficiente, sobre cuál debe ser el tiempo óptimo de
espera entre la intervención y el inicio de la RT. Las 6
semanas de intervalo entre la cirugía y la RT, en el
cáncer de cabeza y cuello, y las 8 semanas tras la cirugía conservadora en el cáncer de mama13-15,24-28
son las únicas cifras validadas por estudios con suficiente entidad clínica. En ambos casos, un tiempo
superior en el comienzo de la RT se traduce en un
empeoramiento de las cifras de control local, pero sin
una traducción clínica significativa en la supervivencia global13,14.
La ausencia de justificación ética para realizar ensayos clínicos que comparen la influencia en los resultados según el momento en que se inicia la RT, condiciona la validez de las conclusiones publicadas en
otras localizaciones tumorales31. Además, el hecho de
que esta variable no se especifique a priori puede limitar el valor de los resultados obtenidos en estudios
comparativos. Es decir, la ventaja observada en la
mayoría de los estudios de radioquimioterapia frente
a la RT exclusiva no se suele analizar a partir del momento en que se "introduce" la irradiación, por lo que
la influencia de este parámetro en ensayos clínicos
aleatorizados puede resultar de difícil interpretación.
El cáncer de pulmón no microcítico32,33, los sarcomas
de partes blandas34,35, los astrocitomas de alto grado36,37 y el cáncer de próstata38,39, entre otros, tam-
Clin Transl Oncol. 2005;7(2):47-54
20
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
GONZÁLEZ SAN SEGUNDO C, CALVO MANUEL FA Y SANTOS MIRANDA JA. RETRASOS E INTERRUPCIONES: LA DIFICULTAD PARA
IRRADIAR EN EL TIEMPO IDEAL
bién han sido analizados sin poderse demostrar que
el inicio precoz del tratamiento haya tenido una
influencia significativa en el control local o en la supervivencia. Mención aparte merece el cáncer microcítico de pulmón, donde los estudios que comparan la
introducción temprana de la RT frente a la RT tardía,
en esquemas de radioquimioterapia (RQT), aconsejan la primera opción con un beneficio en el número
de respuestas completas y, marginalmente, en la supervivencia global40-42.
Con estos datos, la publicación de recomendaciones
concretas sobre el mejor momento para el inicio de
la RT no puede basarse en un nivel alto de evidencia
científica. La mayoría de las normas de control de calidad, elaboradas con la puesta en marcha del Real
Decreto de 199743, no recogen esta variable. Sin embargo, consideramos que existen tres puntos que deben guiar una práctica clínica de calidad:
1) El inicio rápido del tratamiento con RT cuando ésta sea la única modalidad de tratamiento y/o cuando
se aplique para el control sintomático. En estos casos,
el menor tiempo posible de retraso es obligado.
2) En los tratamientos complementarios, no demorar
la RT más allá de 6-8 semanas desde el tratamiento
oncológico precedente o inmediatamente después de
la resolución de la morbilidad previa (por ejemplo,
en los casos de RT adyuvante a la prostatectomía, se
recomienda esperar a la resolución de la incontinencia urinaria44,45).
3) No recomendar en cualquier caso un tratamiento
de menor eficacia, independientemente de su toxicidad, para contrarrestar el posible efecto deletéreo del
retraso de la RT. La utilización de tratamientos neoadyuvantes sin eficacia probada, cáncer de cabeza y
cuello46 y cáncer de cérvix47 en el caso de la QT, o de
resecciones mutilantes en el caso de la cirugía en ausencia de indicación, corresponden a ejemplos de
práctica clínica cuestionable.
La mejoría técnica y la complejidad
de los tratamientos actuales
En un tratamiento con intención radical, la metodología del proceso radioterápico incluye48: historia
clínica y exploración del paciente; definición de la
indicación del tratamiento, con la consiguiente información al paciente y su familia; simulación con la
realización de los sistemas de inmovilización adecuados; realización de tomografía axial computarizada (TAC) de simulación; delimitación de los volúmenes en el planificador; dosimetría física: 2D,
tridimensional (3D) o formas sofisticadas de planificación inversa; dosimetría clínica, con la aceptación
de la mejor planificación según las recomendaciones
de la International Commission on Radiation Units
and Measurements (ICRU); elaboración de los bloques conformados en aquellas unidades sin colima21
ción multiláminas (el 75% en nuestro país)18,20,21;
prescripción en la ficha de tratamiento; puesta en
tratamiento en la unidad y verificación de los parámetros de irradiación, y comprobaciones periódicas
clinicotécnicas.
Se ha estimado que un tratamiento radical 3D de un
cáncer de pulmón o de próstata "consume" aproximadamente 9 horas de tiempo, incluyendo las revisiones
periódicas durante el tratamiento20,21. Un oncólogo
radioterapeuta en un hospital de tercer nivel ve aproximadamente 20-25 pacientes nuevos al mes. Esta cifra supone 1 paciente nuevo al día. Si consideramos
los datos anteriores y si todas las fases del tratamiento
radioterápico pudieran realizarse en un día, cada paciente "radical" consumiría toda la jornada laboral del
médico, limitando el tiempo para otras actividades de
la práctica asistencial como las consultas de revisión,
hospitalización, implantes de braquiterapia, guardias,
docencia e investigación.
En 2003, Coles et al49 concluían que, desde 1996 a 2001
si bien el TTT había descendido desde 49 días a 39, el
retraso en el inicio se había prolongado de 14 a 35 días
(p = 0,007). Estas cifras se asemejan a las publicadas
por la AERO (25±14 días)20. Sin duda, la complejidad
de los tratamientos actuales de RT dificulta el inicio
precoz, independientemente de la lista de espera de cada centro. La calidad y la precisión se "pagan", sin duda, con tiempo y dedicación. Por ello, la mejora de las
condiciones de trabajo de los profesionales de Oncología Radioterápica, con la incorporación de un mayor
número de consolas para la planificación dosimétrica
y/o la adquisición de simuladores-TAC, facilitaría y
acortaría la elaboración de los tratamientos.
Las listas de espera
Desgraciadamente en España, el inicio de la RT está condicionado en muchos casos por la falta de recursos. Demoras mayores de un mes constituyen la
práctica habitual en muchos centros18,20,21. Nuestra
sociedad debe demandar a las autoridades sanitarias los recursos imprescindibles para realizar una
adecuada cobertura sanitaria. En la actualidad la
AERO, en colaboración con el Consejo de Seguridad Nuclear (CSN), realiza una campaña de divulgación para la población general sobre la utilidad
de la RT en el proceso oncológico. Esperamos que,
en un futuro próximo, sean éstas las noticias que
leamos en los medios y no, desgraciadamente, las
reclamaciones de los pacientes por la demora en la
asistencia.
Explicar a las autoridades sanitarias que no sólo es
importante la demora quirúrgica y que de nada sirve
un adecuado diagnóstico precoz en Oncología si no
ofertamos un tratamiento de calidad a tiempo, deben
ser los principios básicos que deben transmitir nuestros representantes ante la Administración.
Clin Transl Oncol. 2005;7(2):47-54
49
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
GONZÁLEZ SAN SEGUNDO C, CALVO MANUEL FA Y SANTOS MIRANDA JA. RETRASOS E INTERRUPCIONES: LA DIFICULTAD PARA
IRRADIAR EN EL TIEMPO IDEAL
INTERRUPCIONES/PROLONGACIÓN DEL
TIEMPO TOTAL DE TRATAMIENTO
Son muchas las causas de las interrupciones de un
tratamiento de RT y muchos los trabajos que han estudiado su influencia en el TTT y, por extensión, en
el control local y en la supervivencia global.
En general, estas causas pueden agruparse en17,50:
1) Previsibles: revisiones programadas de las unidades, esquemas programados de split-course, bien en
sobreimpresión con RT externa o con braquiterapia,
vacaciones, fiestas laborales, etc.
2) Imprevisibles: la toxicidad radioinducida, las averías de las unidades o las decisiones personales de
los pacientes.
A pesar de su importancia y trascendencia, son escasos los trabajos que reflejan en la literatura su incidencia real1,2,16,17,50. Sin embargo, las siguientes cifras
no pueden aceptarse con indiferencia: el 30% de los
tratamientos con intención radical se interrumpen;
sólo el 23% de los pacientes terminan el tratamiento
en el denominado tiempo ideal; en el 25% de los casos, las interrupciones se prolongan más allá de 10
días, y el 70% de las interrupciones no se compensan
de ninguna manera.
En el año 2003, Khalil et al51 definían el tiempo ideal
de tratamiento como "el mínimo tiempo requerido
para administrar la dosis prescrita". Con esta definición y considerando que en su experiencia en cáncer
de cabeza y cuello el 56% de las interrupciones se
compensaban, sólo el 44% de los pacientes terminaban la RT en el tiempo ideal.
Aunque luego resumiremos la influencia de las interrupciones en los principales tipos de tumores, tanto
en lo referente a control local como a supervivencia
global, se considera que, en general, por día perdido
no previsto, la disminución del control local oscila
entre el 0,3% y el 1,6%11. Ante esta estimación, parece
obligado asegurar la compensación de las interrupciones imprevisibles y evitar las paradas previsibles.
Los datos publicados por el Royal College of Radiologists en el año 200252 estiman que, aproximadamente, el 61% de las paradas ocurre por las revisiones
programadas de las unidades. Esta cifra se ha duplicado respecto al 31% en el año 1997. El 19% de los retrasos se debieron a averías de las unidades, el 14% a
toxicidad de los tratamientos y un 6% a causas relacionadas con la voluntad del paciente. Aunque desconocemos si estas cifras son extrapolables a nuestro
país, Macia et al53 afirmaban recientemente que las
vacaciones y el mantenimiento de las máquinas son
las principales causas de interrupciones, con sólo un
13% para las averías no programadas.
La Sociedad Española de Física Médica (SEFM) publicó en 1984 y 1987 las recomendaciones para las
medidas preventivas del mantenimiento de las unidades55,56. Estas recomendaciones mínimas se recogen
en todos los programas de control de calidad, elaborados a partir de la entrada en vigor del Real Decreto
de 199843, y son medidas de cumplimiento recomendado (tabla 1). La mayoría de los aceleradores lineales tiene un mantenimiento preventivo que obliga a
una parada semanal cada 3-4 meses. En muchos centros españoles, esta parada no puede ser asumida por
otras unidades del mismo servicio porque ya se encuentran en el máximo de su operatividad o, sencillamente, porque no hay otra unidad disponible.
Hasta la fecha, no se han publicado las consecuencias que estas revisiones programadas tienen para los
pacientes y para la vida útil de las unidades. Si bien
es indiscutible la necesidad de un control técnico y
dosimétrico de los aceleradores lineales, para evitar
averías o accidentes, la periodicidad de las mismas y
su duración deben ser revisadas para ajustarse al mí-
TABLA 1. Controles dosimétricos recomendados en un acelerador lineal multienergético
Periodicidad
Diario
Semanal
Mensual
Cuatrimestral
50
Controles
Seguridades y condiciones de funcionamiento
Coincidencia entre características funcionales y sus indicadores: indicadores de la geometría del haz en el isocentro
Realización de las irradiaciones previas al tratamiento
Características dosimétricas del haz: energía, sistema monitor, uniformidad del campo de radiación
Características dosimétricas del haz medidas de forma más precisa y en condiciones críticas: energía, sistema
monitor, uniformidad del campo de radiación (modo fotones)
Características dosimétricas del haz en modo electrones, en todas las energías de uso terapéutico
Revisión de las características funcionales y sus indicadores
Control de la linealidad, repetibilidad y dependencia con la orientación del brazo del sistema monitor
Mantenimientos preventivos de la casa comercial
Dependencia de la tasa de dosis absorbida con el tamaño del campo
Distribución espacial de la dosis absorbida mediante analizador de campos con maniquí de agua
Índice de uniformidad, tamaño del campo, penumbra del campo de radiación
Características geométricas del haz
Características mecánicas de la unidad
Características mecánicas de la mesa de tratamiento
Coincidencia entre las características funcionales y sus indicadores
Clin Transl Oncol. 2005;7(2):47-54
22
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
GONZÁLEZ SAN SEGUNDO C, CALVO MANUEL FA Y SANTOS MIRANDA JA. RETRASOS E INTERRUPCIONES: LA DIFICULTAD PARA
IRRADIAR EN EL TIEMPO IDEAL
nimo tiempo necesario en función de criterios de eficiencia, perfectamente validados. Basar la práctica
clínica en parámetros no validados significa someter
a los pacientes a interrupciones no basadas en conocimientos científicos, ni en pruebas de eficacia y seguridad. Con casi 20 años de experiencia, parece
obligado analizar la contribución, en términos de beneficio para la población, del mantenimiento técnico
de los aceleradores y, si es necesario, optimizar o no
su aplicación.
Las averías de las unidades suponen aproximadamente el 14% de las interrupciones52,53. Su duración y
repercusión clínica tampoco han sido analizadas. Se
desconoce si el mantenimiento preventivo ha disminuido su frecuencia y su gravedad. Aunque su prevención no es factible, sí lo es la rapidez en su resolución. Por ello, es imprescindible que los contratos de
mantenimiento con la industria tecnológica radioterápica y sus proveedores ajusten, al mínimo imprescindible, el tiempo de demora de la reparación.
Afortunadamente, se ha objetivado un descenso en
las interrupciones por toxicidad desde un 30%-40% a
un 9%-14% en las series clínicas analizadas y publicadas52,53,56. Este descenso es explicable por la importante mejoría en el tratamiento de soporte de los
pacientes sometidos a RT y la alta precisión con la
que se administran actualmente los tratamientos. En
la otra cara de la moneda está la toxicidad acumulable de los tratamientos de RQT que, sin embargo, han
demostrado en muchas localizaciones (cáncer de cabeza y cuello, cáncer de pulmón, cáncer de esófago,
cáncer de ano, etc.) su influencia positiva en la supervivencia.
Respecto a las vacaciones del personal y a las fiestas
programadas, su influencia en el tiempo total de tratamiento sigue un curso descendente52,53. Disminuir
el rendimiento de una unidad durante las vacaciones
del personal, por la falta de previsión/provisión de
suplencias, es un hecho inadmisible en los servicios
asistenciales. Los responsables de los mismos son los
encargados de garantizar una actividad estable. Los
retrasos por festividades, por su conocimiento anticipado, deben ser compensados siempre que la demora
pueda tener repercusión en el control de la enfermedad.
La tabla 2 resume una panorámica bibliográfica sobre la influencia de las interrupciones y la prolongación del tiempo total de tratamiento, según la localización tumoral.
Sin duda, la mayor experiencia publicada se presenta
en cáncer de cabeza y cuello. Aunque con resultados en
ocasiones contradictorios57, en general, se ha comunicado un empeoramiento en el control local y en la
supervivencia global cuando el tratamiento se prolonga más allá de 45 días4,6,58,59 o si se interrumpe
por toxicidad. Incluso el número de días de interrupción se confirma como factor pronóstico independiente del tamaño tumoral y de la afectación ganglionar, con un empeoramiento del 3% en el control
locorregional por día perdido de tratamiento58. La
mejora de los tratamientos de soporte56 y el aumento
de la dosis por fracción60, cuando las paradas ocurren en las primeras semanas, han ayudado a contrarrestar el efecto deletéreo de las interrupciones51.
En el cáncer de cérvix son muchos los estudios que
recomiendan completar el TTT, incluidas las aplicaciones de braquiterapia, en menos de 8 semanas9-12.
El intervalo o split entre la RT externa y la braquiterapia empeora el control pélvico y la supervivencia
global entre un 0,4% y un 0,7% según el estadio11. Por
ello, en los tratamientos con alta tasa de dosis, la Sociedad Americana de Braquiterapia (ABS) aconseja
una aplicación semanal durante la RT externa con el
fin de acortar el TTT a las 8 semanas recomendadas61.
En el cáncer de pulmón, Jeremic et al concluyeron
que los pacientes tratados con RT radical que finalizan el tratamiento sin interrupciones obtienen mejor
supervivencia global (p=0,000), supervivencia libre
de recurrencia (p=0,000) y supervivencia causa específica (p=0,000) que los pacientes con mayor TTT62.
Estas cifras fueron reproducidas por Chen et al63 en
TABLA 2. Influencia de las interrupciones en el control local y en la supervivencia global, según las localizaciones tumorales
Localización
Cabeza y cuello
Mama
Tratamiento conservador
Mastectomía
Pulmón
No microcítico
Microcítico
Cérvix
Recto
Próstata
Vejiga
Sarcomas
Gliomas
23
Control local
Supervivencia
Referencias
++++
++
4-8,29,30,51,57-59
++
+/-
+
+/-
14,23-28
++
+++
+++
¿?
+/+/+
+
+
++
++
¿?
+/+/+/+/-
32,33,40-42,62-64
Clin Transl Oncol. 2005;7(2):47-54
9,10-12,49,61
38
65
34,35,54,67
36,37,66
51
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
GONZÁLEZ SAN SEGUNDO C, CALVO MANUEL FA Y SANTOS MIRANDA JA. RETRASOS E INTERRUPCIONES: LA DIFICULTAD PARA
IRRADIAR EN EL TIEMPO IDEAL
aquellos pacientes con TTT < 45 días en cáncer no
microcítico y por Vidatic et al64 en pacientes con cáncer microcítico de pulmón, con esquemas de radioquimioterapia, donde se observó una diferencia significativa en la supervivencia global a 5 años entre
aquellos pacientes que sufrieron interrupciones
(4,2%) y los que finalizaron el tratamiento en el tiempo ideal (8,3%).
La influencia de la prolongación del tratamiento también se ha evaluado en cáncer de vejiga65, cáncer de
mama tras mastectomía14, gliomas33,66 y sarcomas34,67, sin que se hayan obtenido resultados equiparables a los anteriores. A pesar de ello, y de forma
unánime, parece de sentido común evitar en la medida de lo posible interrupciones durante un tratamiento curativo así como priorizar en el inicio y el cumplimiento del tratamiento en pacientes tratados con
intención radical68, en aquellos casos en los que las
paradas y las listas de espera sean inevitables.
MECANISMOS DE COMPENSACIÓN
DE LA PROLONGACIÓN DEL TRATAMIENTO
Son muchos los mecanismos que se han utilizado para compensar las interrupciones o evitar la prolongación del TTT. La mayoría, basados en consideraciones radiobiológicas, buscan aumentar el número de
fracciones al día o a la semana, la dosis por fracción
o la dosis total4,8,52,60,61. No es motivo de este trabajo
exponer las consideraciones radiobiológicas que contrarrestan el efecto del delay o de la prolongación del
tratamiento. Explicar la evolución del cálculo del decay, desde las tablas del Nominal Standard Dose
(NSD), modelo lineal cuadrático69, hasta el cálculo de
la probabilidad de control tumoral (TCP) y de la probabilidad de complicaciones en los tejidos normales
(NTCP), excede el objetivo de este análisis.
Afortunadamente, cada vez son más frecuentes las
publicaciones que animan al cálculo del TCP y del
NTCP en cada centro y que expresan el descenso en
la posibilidad del control tumoral a partir de los tiempos de espera sin tratamiento49,70. Sin embargo, en
nuestro país se calcula que el 70% de las paradas no
se compensan de manera alguna53.
Si la mayor parte de las interrupciones son previsibles
(revisiones técnicas, fines de semana o incluso la aparición de toxicidad aguda), parece razonable pensar que
la corrección inicial de la dosis y el fraccionamiento
utilizados sea la actuación más recomendable17,52. Aumentar la dosis por fracción, hiperfraccionar, tratar los
fines de semana, realizar la sobreimpresión como una
parte de cada fracción desde el inicio del tratamiento o
hacer coincidir el descanso por toxicidad con la parada
de la unidad52,71-73, son soluciones al alcance de la mayoría de los centros.
La optimización de los recursos, analizando las prioridades de cada centro, según la indicación del trata-
52
miento y la disponibilidad de las unidades, debe ser
un objetivo obligado en cada programa de control de
calidad20. Protocolizar los mecanismos de compensación de las paradas en función de la indicación del
tratamiento, localización tumoral, duración de la parada, momento de la interrupción y esquema de tratamiento (RQT, sobreimpresión, braquiterapia) parece la forma más razonable de mejorar los resultados
y de hablar un lenguaje común. En este sentido la radiobiología tumoral se convierte en una realidad decisiva en su vertiente de aplicación clínica74.
En el año 1999, la OMS advertía de la necesidad de
invertir en RT porque afirmaba "es el tratamiento oncológico con mejor relación coste/eficacia"19. Esta
afirmación, basada en estudios previos sobre gestión
y calidad de la especialidad, debe ser conocida por
nuestras autoridades sanitarias para que solucionen
las carencias instrumentales y humanas de las que todavía adolece la práctica asistencial. La alta precisión
actual en Radioterapia Clínica, la calidad humana y
técnica en su aplicación y la evidencia de resultados
terapéuticos valiosos75 no pueden verse empañados
por listas de espera inaceptables, en pacientes con
cáncer, o por demoras y retrasos difíciles de justificar
en nuestro medio. A pesar de todo ello, el análisis de
su influencia y la búsqueda de soluciones debería empezar en los profesionales que nos dedicamos a la Oncología Radioterápica y a la Radiofísica Hospitalaria.
Transmitir esta preocupación ante la dificultad de realizar los tratamientos en el tiempo ideal supone una
llamada de atención para las Autoridades Sanitarias,
pero también un reto para optimizar las prescripciones, compensar las paradas y mejorar, en lo posible,
nuestros resultados. La lacra asistencial que suponen
los retrasos y las interrupciones para los resultados
terapéuticos obliga a un compromiso de mejora por
parte de todos los profesionales implicados en los procedimientos radioterápicos.
Bibliografía
1. Wyatt RM, Beddoe AH, Dale RG. The effects of delays in
radiotherapy treatment on tumour control. Phys Med
Biol. 2003;48:139-55.
2. Fowler J, Lindstrom MJ. Loss of local control with prolongation in radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
1992;23:457-67.
3. Schiff PB, Harrison LB, Strong EW, et al. Impact of the
time interval between surgery and postoperative radiation therapy on locoregional control in advanced head
and neck cancer. J Surg Oncol. 1990;43:203-8.
4. Allal AS, de Pree C, Dulguerov P, Bieri S, Maire D,
Kurtz JM. Avoidance of treatment interruption: an unrecognized benefit of accelerated radiotherapy in oropharyngeal carcinomas? Int J Radiat Oncol Biol Phys.
1999;45:41-5.
5. Jones TM, Hargrove O, Lancaster J, Fenton J, Shenoy A,
Roland NJ. Waiting times during the management of head
and neck tumours. J Laryngol Otol. 2002;116:275-9.
6. Chatani M, Matayoshi Y, Masaki N, Teshima T, Inoue T.
Radiation therapy for early glottic carcinoma (T1N0M0).
Clin Transl Oncol. 2005;7(2):47-54
24
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
GONZÁLEZ SAN SEGUNDO C, CALVO MANUEL FA Y SANTOS MIRANDA JA. RETRASOS E INTERRUPCIONES: LA DIFICULTAD PARA
IRRADIAR EN EL TIEMPO IDEAL
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
25
The adverse effect of treatment interruption. Strahlenther Onkol. 1997;173:502-6.
Duncan W, MacDougall H, Kerr G, Downing D. The adverse effect of treatment gaps in the outcome of radiotherapy for laryngeal cancer. Radiother Oncol. 1996;
41:203-7.
James ND, Robertson G, Squire CJ, et al. A national audit of radiotherapy in head and neck cancer. Clin Oncol.
2003;15:41-6.
Petereit DG, Sarkaria N, Chappell R, et al. The adverse
effect of treatment prolongation in cervical carcinoma.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995;32:1301-7.
Girinsky T, Rey A, Roche B, et al. Overall treatment time
in advanced cervical carcinomas. A critical parameter in
treatment outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1994;
27:1051-6.
Chen SW, Liang JA, Yang SN, Ko HL, Lin FJ. The adverse effect of treatment prolongation in cervical cancer by
high-dose-rate intracavitary brachytherapy. Radiother
Oncol. 2003;67:69-76.
Erridge SC, Kerr GR, Downing D, Duncan W, Price A.
The effect of overall treatment time on the survival and
toxicity of radical radiotherapy for cervical carcinoma.
Radiother Oncol. 2002;63:59-66.
Benk V, Joseph L, Fortin P, et al. Effect of delay in initiating radiotherapy for patients with early stage breast
cancer. Clin Oncol. 2004;16:6-11.
Metz JM, Schultz DJ, Fox K, Mathews A, Glick J, Solin
LJ. Analysis of outcomes for high-risk breast cancer based on interval from surgery to postmastectomy radiation therapy. Cancer J. 2000;6:324-30.
Meek AG, Park TL, Weiss TA, et al. Effect of delayed radiation therapy on local control in breast conservation
therapy. Radiology. 1996;200:615-9.
Harari PM, Fowlwe JF. Idealised versus realised overall
treatment times. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1994;29:
209-11.
Skadowski K, Law MG, Maciejewski B, Steel GG. Planned and unplanned gaps in radiotherapy: the importance of gap position and gap duration. Radiother Oncol.
1994;30:109-20.
Palacios A, Escó R, López C, Petschen I. Situación de la
Asistencia Oncológica: Oncología Radioterápica. En:
Biete A, Muñoz A, editores. Tercer Libro Blanco de la
Oncología en España. FESEO. Madrid: Ed. Ergon; 2002.
p.61-91.
Porter A, Aref A, Chodounsky Z, et al. A global strategy
for radiotherapy: a WHO consultation. Clin Oncol. 1999;
11:368-70.
Biete A, Palacios A, Calvo FA, editores. Gestión Clínica
en Oncología Radioterápica. Madrid: AERO; 2003.
Carceller JA, López J, Petschen I, et al. Situación y recursos de la Oncología Radioterápica en España. En:
Escó R, Palacios A, editores. Situación y recursos de la
Oncología Radioterápica en España. Madrid: 2002.
Carroquino M, Escó R. Cálculo de costes de los tratamientos de radioterapia con unidades de megavoltaje basados
en las actividades. Zaragoza: Proceso Gráfico Total; 1998.
Benk V, Levinton C, Fortin PR, et al. Effect of delay in
initiating radiotherapy for patients with early stage breast cancer: results of a natural experiment. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 1999;45:305-6.
Vujovic O, Perera F, Dar AR, et al. Does delay in breast
irradiation following conservative breast surgery in node-negative breast cancer patients have an impact on
risk of recurrence? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998;
40:869-74.
Harstell WF, Recine DC, Griem KL, et al. Delaying the
initiation of intact breast irradiation for patients with
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
lymph node positive breast cancer increases the risk of
local recurrence. Cancer. 1995;76:2497-503.
Froud PJ, Mates D, Jackson JS, et al. Effect of time interval between breast-conserving surgery and radiation
therapy on ipsilateral breast recurrence. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 2000;46:363-72.
Nixon AJ, Recht A, Neuberg D, et al. The relation between the surgery-radiotherapy interval and treatment outcome in patients treated with breast-conserving surgery
and radiation therapy without systemic therapy. Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 1994;30:17-21.
Ampil FL, Burton GV, Li BD, et al. Radiotherapy with
and without chemotherapy after breast conservation
surgery for early stage breast cancer: a review of timing. Eur J Gynaecol Oncol. 1999;20:254-7.
Kajanti M, Holsti LR, Holsti P. Radical surgery and postoperative split-course radiotherapy in squamous cell
carcinoma of the mobile tongue: factors influencing local control and the time to recurrence. Radiother Oncol.
1991;22:174-9.
Bastit L, Blot E, Debourdeau P, et al. Influence of the delay of adjuvant postoperative radiation therapy on relapse and survival in oropharyngeal and hypopharyngeal
cancers. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;49:139-46.
Huang J, Barbera L, Brouwers M, Browman G, Mackillop WJ. Does delay in starting treatment affect the outcomes of radiotherapy? A systematic review. J Clin Oncol. 2003;21:555-63.
Ampil FL, Sanghani SV. Timing of radiotherapy in
asymptomatic patients with inoperable non-small cell
lung cancer: a survival analysis and literature review.
Radiat Med. 1996;14:211-4.
Wurschmidt F, Bunemann H, Ehnert M, et al. Is the time
interval between surgery and radiotherapy important in
operable non-small cell lung cancer? A retrospective
analysis of 340 cases. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997;
39:553-9.
Ballo MT, Zagars GK, Cormier JN, et al. Interval between surgery and radiotherapy : effect on local control of
soft tissue sarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;
58:1461-7.
Schwartz DL, Einck J, Hunt K, et al. The effect of delayed postoperative irradiation on local control of soft tissue sarcomas of the extremity and torso. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 2002;52:1352-9.
Do V, Gebski V, Barton MB. The effect of waiting for radiotherapy for grade III/IV gliomas. Radiother Oncol.
2000;57:131-6.
González C, Santos JA, Cuesta P. Comment on: The effect of waiting for radiotherapy for grade III/IV gliomas.
Radiother Oncol. 2001;60:333-6.
McGowan DG. The influence of treatment delay in carcinoma of the prostate treated by external beam radiation therapy. Clin Invest Med. 2000;23:32-6.
The Medical Research Council Prostate Cancer Working
Party Investigators Group. Inmediate versus deferred treatment for advanced prostatic cancer: initial results of the
Medical Research Council trial. Br J Urol. 1997; 79:235-46.
Jeremic B, Shibamoto Y, Acinovic L, et al. Initial vs. delayed accelerated hyperfractionated radiation therapy
and concurrent chemotherapy in limited stage smallcell lung cancer: a randomised study. J Clin Oncol.
1997;15:893-900.
Del Valle ML, Sanz A, Garavis M, Rey P, López-Lara F.
Radioterapia en el cáncer microcítico de pulmón:
¿cuánto antes mejor? Oncología. 2000;23:117-25.
Takada M, Fukuoka M, Kawahara M, et al. Phase III
study of concurrent versus sequential thoracic radiotherapy in combination with cisplatin and etoposide for li-
Clin Transl Oncol. 2005;7(2):47-54
53
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
GONZÁLEZ SAN SEGUNDO C, CALVO MANUEL FA Y SANTOS MIRANDA JA. RETRASOS E INTERRUPCIONES: LA DIFICULTAD PARA
IRRADIAR EN EL TIEMPO IDEAL
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
54
mited-stage small-cell lung cancer: results of the Japan
Clinical Oncology Group Study 9104. J Clin Oncol.
2002;20:3054-60.
Real Decreto sobre Control de Calidad en Radioterapia
1566/1598 de 17 de julio de 1998.
Parker C, Warde P, Catton C. Salvage radiotherapy for
PSA failure after radical prostatectomy. Radiother Oncol.
2001;61:107-16.
Van Cangh P, Richard F, Lorge F, et al. Adjuvant radiation therapy does not cause urinary incontinence after
radical prostatectomy: Results of a prospective randomized study. J Urol. 1998;159:164–6.
Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, Designe L. Chemotherapy added to locoregional treatment for head and
neck squamous-cell carcinoma: three meta-analyses of
updated individual data. MACH-NC Collaborative
Group. Meta-Analysis of Chemotherapy on Head and
Neck Cancer. Lancet. 2000;355:949-55.
Neoadjuvant chemotherapy for locally advanced cervical cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 21 randomised trials. Neoadjuvant Chemotherapy for Cervical Cancer Meta-analysis
Collaboration. Eur J Cancer. 2003;39:2470-86.
Calvo FA, González C, Santos JA. Principios de Radioterapia. En: González-Barón M. Oncología Clínica. 2ª ed.
Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1998.p.341-56.
Coles CE, Burgess L, Tan LT. An audit of delays before and
during radical radiotherapy for cervical cancer : effect on
tumour cure probability. Clin Oncol. 2003;15:47-54.
Lindberg RD, Jones K, Garner HH, Jose B, Spanos WJ,
Bhatnaga S. Evaluation of unplanned interruptions in
radiotherapy treatment schedules. Int J Radiat Oncol
Biol Phys. 1988;14:811-5.
Khalil AA, Bentzen SM, Bernier J et al. Compliance to
the prescribed dose and overall treatment time in five
randomized clinical trials of altered fractionation in radiotherapy for head-and-neck carcinomas. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 2003;55:568-75.
Buchanan R. Guidelines for the management of the
unscheduled interruption or prolongation of a radical
course of Radiotherapy. 2nd ed. The Royal College of
Radiologists; 2002.p.1-23.
Macia M, Solé J, Cambra M, Peraire M, Pardo J, Macias
V. Evaluation of unplanned interruptions in curative radiotherapy: a GICOR descriptive study on compilanse to
the prescribed overall treatment time in normal radiotherapy practice. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;57,
(suppl. 2): S444.
Procedimientos recomendados para la dosimetría de fotones y electrones de energías comprendidas entre 1
MeV y 50 MeV en radioterapia de haces externos. Sociedad Española de Física Médica. Publicación nº 1, 1984.
Suplemento al documento SEFM nº 1, 1984. Sociedad
Española de Física Médica. Publicación nº 1, 1987.
Milecki P, Kruk-Zagajewska A. Time factors in postoperative radiotherapy in the years 1986-1999 and 20002002. Otoraryngol Pol. 2003;57:483-7.
Leon X, de Vega M, Orus C, Moran J, Verges J, Quer M.
The effect of waiting time on local control and survival
in head and neck carcinoma patients treated with radiotherapy. Radiother Onco. 2003;66:277-81.
Kwong Dl, Sham JS, Chua DT, Choy DT, Au GK, Wu PM.
The effect of interruption and prolonged treatment time
in radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997;39:703-10.
59. Milecki P, Kruk-Zagajewska A, Stryczynska G. Timing
and duration of postoperative radiotherapy in patients
with laryngeal cancer. Otoraryngol Pol. 2002;56:307-11.
60. Bhattathiri VN. Cumulative interfraction interval analysis of time and fraction size in radiotherapy. Clin Oncol.
2003;15:394-9.
61. Nag S, Erickson B, Thomadsen B, et al. The American
Brachytherapy Society recommendations for high-doserate brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;48:201-11.
62. Jeremic B, Shibamoto Y, Milicic B, et al. Impact of treatment interruptions due to toxicity on outcome of patients with early stage (I/II) non-small-cell luna cancer
(NSCLC) treated with hyperfractionated radiation therapy alone. Lung Cancer. 2003;40:317-23.
63. Chen M, Jiang GL, Fu XL, et al. The impact of overall
treatment time on outcome in radiation therapy for
non-small cell lung cancer. Lung Cancer. 2000;28:11-9.
64. Vidatic GM, Fung K, Tomiak AT, et al. Using treatment
interruptions to palliate the toxicity from concurrent
chemoradiation for limited small cell lung cancer decreases survival and disease control. Lung Cancer.
2001;33:259-58.
65. Moonen L, Vd Voet H, de Nijs R, Horenblas S, Hart AA,
Bartelink H. Muscle-invasive bladder cancer treated
with external beam radiation: influence of total dose,
overall treatment time, and treatment interruption on
local control. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998;42:52530.
66. Leighton C, Fisher B, Bauman G, et al. Supratentorail
low-grade glioma in adults: an analysis of prognostic
factors and timing of radiation. J Clin Oncol. 1997;
15:1294-301.
67. Fein DA, Lee WR, Lanciano RM, et al. Management of
extremity soft tissue sarcomas with limb-sparing surgery and postoperative irradiation: do total dose, overall
treatment time, and the surgery-radiotherapy interval
impact on local control? Int J Radiat Oncol Biol Phys.
1995;32:969-76.
68. Lehman M, Jacob S, Delaney G, et al. Waiting times for
radiotherapy-a survey of patients’ attitudes. Radiother
Oncol. 2004;70:283-9.
69. Fowler JF. The linear-quadratic model and progress in
radiotherapy. Br J Radiol. 1989;62:679-94.
70. Waaijer A, Terhaard CH, Dehnad H, et al. Waiting times
for radiotherapy: consequences of volume increase for
the TCP in oropharyngeal carcinoma. Radiother Oncol.
2003;66:271-6.
71. Dale RG, Hendry JH, Jones B, Robertson AG, Deehan C,
Sinclair JA. Practical methods for compensating for missed treatment days in radiotherapy with particular reference to head and neck schedules. Clin Oncol. 2002;
14:382-93.
72. Baumann M, Herrman T. Management of the unscheduled interruption or prolongation of a radical course of
radiotherapy. Strahlenther Onkol. 1999;174:491-3.
73. Hendry JH, Bentzen SM, Dale RG, et al. A modelled
comparison of the effects of using different ways to compensate for missed treatment days in radiotherapy. Clin
Oncol. 1996;8:297-307.
74. Dale RG. Time dependent tumour repopulation factors
in linear-quadratic quations. Implications for treatment
strategies. Radiother Oncol. 1989;15:371-82.
75. Read G. Radiotherapy: effective treatment at low cost.
Clin Oncol. 1995;7:275-6.
Clin Transl Oncol. 2005;7(2):47-54
26