suya

Programas de la Oportunidad Igual y Ombudservices
Alvin N. Brown, Jr., JD, Director
FORMULARIO PARA INFORMES O DENUNCIAS DE HOSTIGAMIENTO Y DISCRIMINACIÓN
POR MOTIVOS DE RAZA, CREDO (RELIGIÓN), SEXO, ORIGEN NACIONAL, EDAD, DISCAPACIDAD O CUALQUIER OTRA
Nombre ___________________________________ SSN ________________________
Direccionamiento Casera ______________________________________________
Direccionamiento del Trabajo ________________________________________________
Telefono Casera ________________________________________
Telefono del Trabajo ___________________________________
Fecha del/de los Incidente(s) Alegado(s) ______________________________________
I. El/los incidente(s) implican: ¿Raza? ____
¿Credo (religión)? ____
¿Color? ____
¿Sexo? ______
¿Origen Nacional? ____
¿Edad? ____
¿Inhabilidad? ______
¿Otro? ______
Marque todas las que correspondan y presente su demografía abajo: (Solo cuando ellos aplican a las cajas
que usted tiene verificado.)
II. Su demografía: (ejemplo: Si seleccionó raza o edad, ¿cuál es su raza o edad?
Raza ____
Credo (religion) ____
Color ____
Sexo ____
Origin nacional ____
Edad ____
Inhabilidad______
Otro ____
Nombre de la persona que usted cree acosados o discriminado en contra
suya_____________________________________________________________________
Describir el/los incidente(s) tan claramente como sea posible, incluyendo cosas como:
(La Fecha) (El Tiempo) (El Lugar) (Quien) ( Que) (Cuando) (Donde)
Declaración
(Adjunte páginas adicionales, documentos u otros materiales según sea necesario)
Lista de los testigos que estaban presentes o bien informado
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Por la presente certifico que la información que he proporcionado en esta queja es verdadera, correcta y completa.
Entiendo que si esta investigación revela que he brindado a sabiendas información falsa o engañosa, estaré sujeto a
acción disciplinaria.
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(La Firma del Agraviado)
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(Nombre Impreso)
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(Recibio Por)
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(Fecha de recepción)
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(Fecha)
(Número de caso)
Distribución: Programas de la Opportunidad Igual y Ombudservices
Agraviado
Superintendente