Canulacion Arterial Subclavia para By-Pass Cardiopulmonar

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Canulacion Arterial Subclavia para
By-Pass Cardiopulmonar
Tomasini, Marcos; Ficarra, Alejandro; Moll, Fernando;
Pendino, Diego; Tomasini, Germán.
Servicio de Cirugía Torácica y Cardiovascular, Instituto Médico-Quirúrgico
Sanatorio Plaza, Rosario, Santa Fe, Argentina
SUMMARY
RESUMEN
Introducci ón: Los pacientes con enfermedad arterioscler ótica o aneurismática severa de la aorta ascendente y las
arterias ileofemorales presentan dificultades en cuanto a los sitios de canulación arterial convencional.
Objetivos: Evaluar la arteria subclavia como acceso alternativo de canulación arterial.
Material y Metodos: En 7 pacientes se utilizó la arteria subclavia derecha, abordada mediante una incisión
infraclavicular a través del surco deltopectoral, 6 pacientes tenían cirugía cardíaca previa con arteriosclerosis aórtica
ascendente e iliaco femoral y un paciente, un aneurisma de aorta ascendente con insuficiencia valvular asociado a
aneurisma de aorta abdominal.
Las cirugías realizadas fueron revascularización miocárdica en 4 pacientes, reemplazo valvular aórtico en 2 y
reemplazo de aorta ascendente con tubo valvulado con reimplante de arteria coronarias y resección de aneurisma
de aorta abdominal en el restante.
Resultados: No hubo mortalidad ni complicaciones intraoperatorias, como tampoco accidente cerebrovascular,
trombosis arterial aguda o impotencia funcional del miembro superior.
Discusión-Conclusiones: La canulación arterial subclavia es un m étodo seguro y efectivo de canulación para
bypass cardiopulmonar en pacientes con enfermedad arterial extensa, reoperaciones o disecci ón aórtica, de fácil
abordaje, reparaci ón y mínima morbilidad.
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INTRODUCCION
La presencia de enfermedad arteriosclerótica y/o aneurism ática de la aorta ascendente y del sector
ileofemoral, la disección aórtica aguda con extensión del flap a la arteria femoral constituyen verdaderos
desafíos en cuanto a la dificultad de la elección del sitio de canulación arterial para el bypass
cardiopulmonar. Recientemente algunas publicaciones han demostrado la utilidad de la arteria subclavia
como sitio alternativo para estas situaciones.
OBJETIVOS
Evaluar la canulación arterial subclavia para by-pass cardio-pulmonar, su eficacia en cuanto al abordaje
quirúrgico y el mantenimiento de los parámetros hemodinámicos intraoperatorios y sus posibles
complicaciones.
MATERIAL Y METODOS
La arteria subclavia derecha fue utilizada para canulación arterial en 7 pacientes, 6 hombres y 1 mujer,
sus edades oscilaron entre 42 y 73 años, 6 pacientes tenían enfermedad arterioclerótica severa de la aorta
ascendente e ileofemoral , y 1 paciente un aneurisma de aorta ascendente y senos de valsalva e
insuficiencia valvular aórtica con un aneurisma de aorta abdominal concomitante. Seis pacientes tenían
cirugía cardíaca previa, revascularización miocárdica en 4 y cirug ía valvular aórtica en 2.
Las operaciones efectuadas están listadas en Tabla 1 .
El abordaje quirúrgico de la arteria subclavia se llevó a cabo mediante una incisión infraclavicular
paralela a 2/3 externos de la clavícula, a través del surco de ltopectoral con o sin sección parcial del
pectoral menor, la arteria es identificada hacia arriba de la vena y por debajo del plexo braquial, la
canulación se efectuó en forma directa a través de una arteriotomía sin interposición de injerto alguno,
usando cánulas standards, el tamaño de las cuales dependen del diámetro de la arteria y de la superficie
corporal del paciente. El drenaje venoso se efectu ó a través de la aurícula derecha y /o de la vena femoral,
aunque la vena subclavia puede ser utilizada en algunos casos. La reparación arterial fue efectuada
mediante cierre primario con prolene 6/0. ( Figura 1).
RESULTADOS
No hubo mortalidad perioperatoria. El flujo intraoperatorio promedio fue de 2,5 litros/ minuto/ m2 de
superficie corporal, no hubo complicaciones intraoperatorias relacionadas con el procedimiento como así
tampoco eventos embólicos viscerales, ni accidente cerebrovascular perioperatorio. No hubo casos de
trombosis arterial aguda postoperatoria precoz o tardía, como así tampoco impotencia funcional del
miembro superior homónimo.
DISCUSION
La enfermedad arterioesclerótica severa de la aorta ascendente, la disección aórtica aguda, los
aneurismas de la aorta ascendente y/ o del cayado aórtico constituyen indicaciones precisas de canulación
arterial femoral para circulación extracorpórea.
La presencia de enfermedad arteriosclerótica y/ o aneurismática ileofemoral , la existencia de aneurisma
de aorta abdominal y/ o toracoabdominal, la extensión en algunos casos del flap de disección hacia las
arterias femorales constituyen contraindicaciones para la canulación arterial femoral periférica dado el
riesgo elevado de complicaciones, tales como disección arterial aguda, trombosis, ruptura o embolización
retr ógrada de partículas de ateroma con el consiguiente resultado de A.C.V. , isquemia renal o
mesent érica.
En tales pacientes la arteria subclavia constituye un sitio alternativo de canulación arterial dado que la
misma no presenta una incidencia elevada de afectación artereoesclerótica en comparación con otros
territorios arteriales y suele estar no comprometida por el flap de disección. Es de fácil acceso y permite
una perfusión aórtica anterógrada y buen flujo intraoperatorio pudiendo además ser utilizada en casos de
hipotermia profunda y paro circulatorio total como m étodo de perfusión arterial cerebral anterógrada a
bajo flujo.
Si bien Imanaka y col. en 42 pacientes con disección aórtica aguda tipo A utilizando la arteria subclavia
para perfusión arterial describen 1 caso de disección intraoperatoria fatal del tronco innominado, tal
disección fue provocada por una laceración preoperatoria inadvertida y no por la canulación subclavia per
se. En nuestra experiencia no utilizamos interposición de injerto, la canulación fue efectuada directamente
en la arteria con cánulas convencionales 20 a 22 FR. Una vez extraída la cánula se efectuó el cierre
primario de la arteria en todos los pacientes, no detectándose trombosis arterial en el post operatorio
temprano ni tardío.
La cicatrización de la incisión fue satisfactoria en todos los casos, no observando a diferencia de la
incisión inguinal presencia de dehiscencia o linfocele.
CONCLUSIONES
La canulación arterial subclavia es un método alternativo seguro y efectivo de utilización para by-pass
cardiopulmonar en pacientes con enfermedad arterial extensa de la aorta o disección de la misma. Siendo
además de fácil abordaje y de ínfima morbilidad.
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Subclavian Artery Cannulation for Cardiopulmonary By-Pass.
SUMMARY
Introduction : The patients with severe arteriosclerotic or aneurismal disease of ascending aorta and ileofemoral
arteries present challenger as to the conventional arterial cannulations sites.
Objectives: To asses the subclavian artery as alternative access for arterial cannulation.
Material and Methods: In 7 patients the right subclavian artery was used, it was approached by means of a
infraclavicular incision through the delthopectoral groove, 6 patients had previous cardiac surgery with an
ascending aortic and iliofemoral arteriosclerotic disease and one patient an aneurysm of the ascending aorta with
valvular insufficiency associated to an aneurysm of the abdominal aorta.
The operations performed were myocardial revascularization in 4 patients, Aortic valve replacement in 2 and
replacement of the ascending aorta with valved conduct with reimplantation of coronary arteries and abdominal
aortic aneurysm resections in the last patient.
Results: There were no heaths and/or intraoperative complications, neither cerebrovascular accident, acute arterial
thrombosis or upper extremity disability has occurred.
Discussion-Conclusions: The subclavian artery is an effective and safe method of cannulation for
cardiopulmonary bypass in patients with extensive arterial disease, reoperations or aortic dissection, of easy
approach, repair and minimal morbility.
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