uso del ácido acetilsalicilico en el embarazo

USO DEL ÁCIDO
ACETILSALICILICO EN
EL EMBARAZO
Mª Ángeles Rubio Moreno
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Residente 1º año
Complejo Hospitalario Universitario Albacete
ÍNDICE
1)
2)
3)
4)
5)
Introducción
Perfil de Seguridad
Preeclampsia
Prevención CIR
Prevención
resultados adv
perinatales: muerte
perinatal
6) Sd Antifosfolípido
7) Trombofilia
8) Perdida recurrente
del embarazo
9) Esterilidad y TRA
10) Lupus y E
autoinmunes
11) Cardiopatías
1) Introducción
El ácido
acetilsalicílico o AAS (C9H8
O4) (popularmente aspirina),
es un fármaco de la familia de
los salicilatos, usado
frecuentemente
como antiinflamatorio,
analgésico, antipirético y
antiagregante plaquetario
1763, Edward Stone, sauce
blanco
1853,Charles
Fréderic Gerhardt 1897,
Felix Hoffmann, Bayer.
2) Perfil Seguridad en la Gestación
DOSIS ALTAS
(>150mg):
Controversia: defectos
cardiovasculares, del tubo neural, de
la cavidad oral, del sistema nervioso
central y gastrosquisis
Incremento del riesgo de aborto:
tomado cerca de la concepción o
durante más de una semana
NO se halló ningún aumento del riesgo
de mortalidad perinatal ni de bajo
peso al nacer
Med Clin (Barc). 2011;128(1):31-3
Dosis analgésicas o antiinflamatorias
pocos días antes del parto: incremento
del riesgo de hemorragia materna,
fetal y neonatal (5 a 10 g de AAS:
excesiva pérdida sanguínea intraparto
y posparto en las madres, y petequias,
hematuria, cefalohematoma,
hemorragia subconjuntival y
hemorragia poscircuncisión en los
neonatos.
Hemorragia intracraneal en niños
prematuros.
Cierre prematuro del ductus
arterioso (que puede desencadenar
hipertensión pulmonar), así como a
una prolongación del embarazo y el
parto.
2) Perfil Seguridad en la Gestación
DOSIS BAJAS (<150
mg)
-
2º y 3 trim mejoran resultados
gestacionales: preeclampsia, CIR,
prematuridad, mortalidad fetal y
neonatal, sd antifosfolípido, aborto
recurrente
NO mayor hemorragia materna,
fetal ni neonatal.
Efecto antiplaquetario en el feto
y el neonato: disminución de la
formación de tromboxano A2 en
sus plaquetas.
NO mayor riesgo de aborto ni
mortalidad perinatal o BPEG en 12 trim
NO efecto en circulación fetal ni
placentaria en 2-3 trim
RN 12-18 m: NO diferencias en
malforaciones ni desarrollo
psicomotor o mental.
Med Clin (Barc). 2011;128(1):31-3
3) Preeclampsia
Hipertensión¨ (>140/90) que aparece después
de las 20 semanas de gestación y se
acompaña de proteinuria (>0,3 mg/dl)
Sigue siendo una causa mundial de mortalidad
materna, neonatal y perinatal y complicación
perinatal grave
La detección temprana de esta enfermedad
para identificar la población de alto riesgo antes
de los primeros síntomas constituye un
considerable desafío clínico
3) Preeclampsia
Gran número de estrategias para prevenir o disminuir la incidencia de preeclampsia y sus
complicaciones (AAS a bajas dosis, calcio, zinc, magnesio, aceite de pescado, etc.).
Ninguna de ellas ha demostrado ser útil en la población obstétrica general.
Población con factores de riesgo para preeclampsia: aspirina a bajas dosis (100
mg/día, por la noche a partir de las 12 semanas de embarazo y hasta el final de la
gestación)
reducción del 14% en la incidencia de preeclampsia y del 21% en la tasa de
mortalidad perinatal (grado de recomendación A).
Las dosis bajas de aspirina no son una contraindicación para la anestesia regional, siempre
que el número de plaquetas sea normal.
Factores de riesgo de preeclampsia
Nuliparidad
Obesidad
Antecedentes familiares de preeclampsia-eclampsia
Preeclampsia en una gestación previa
Hipertensión crónica
Enfermedad renal crónica
Diabetes mellitus pregestacional
Gestación múltiple
Presencia de trombofilias
SEGOProtocolo Trastornos hipertensivos del embarazo, act 2006
3) Preeclampsia
En base a la evidencia disponible hasta el momento
actual: no está indicada la administración de
aspirina, calcio o suplementos nutricionales en la
poblaciones de alto riesgo con el fin de prevenirla fuera
de protocolos de investigación.
Se recomienda realizar un estudio Doppler uterino y un
seguimiento prenatal más estricto de aquellas pacientes
con riesgo epidemiológico elevado :antecedente de PE,
HTA crónica, Enfermedad renal, Diabetes tipo I-Diabetes
gestacional, Obesidad, Trombofilia, Sd. Antifosfolipídico,
enfermedad autoinmune y embarazo múltiple.
GUIA CLÍNICA: HIPERTENSION INDUCIDA POR LA GESTACION: HIPERTENSION GESTACIONAL y
PREECLAMPSIA. GUIAS CLÍNICAS MEDICINA MATERNO-FETAL. SERVEI D’OBSTETRICIA – ICGON –
HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA
3) Preeclampsia
Inhibidores de la agregación de
trombocitos reducen la
vasoconstricción mediada por
tromboxano e inhibiben trombosis
placentaria
estudios verifican si la
profilaxis con heparinas de bajo peso
molecular y aspirina a dosis bajas
podría mejorar el resultado del
embarazo en la preeclampsia
[The possible options for the prevention of
preeclampsia]. Orv Hetil. 2012
January 29, 153 (4) :144-51. doi:
10.1556/OH.2012.29267
La aspirina ha demostrado eficacia en
la prevención de PE con una
reducción de la incidencia del 10%.
El tratamiento se debe iniciar entre el
12 y 14 semanas de amenorrea con
una dosis de 75 a 160 mg una vez al
día.
Es más eficaz en una población de
alto riesgo
Prevention of preeclampsia Ann P.
Reanim Anesth. 2010 Mar, 29 (3):
e31-5. doi:
10.1016/j.annfar.2010.02.014. Epub
2010 March 24].
3) Preeclampsia
La preeclampsia se asocia con la producción intravascular deficiente de la
prostaciclina, un vasodilatador, y la producción excesiva de tromboxano, un
vasoconstrictor derivado de plaquetas y estimulante de la agregación de plaquetas
hipótesis aspirina a dosis bajas puede prevenir o retrasar el desarrollo de la
preeclampsia.
Dosis bajas de aspirina tienen beneficios pequeños a moderados cuando se
utilizan para la prevención de la preeclampsia.
Se necesita más información para determinar qué mujeres tienen más
probabilidades de beneficiarse, cuando se debe iniciar el tratamiento y en qué dosis.
Antiplatelet agents for prevention and treatment of preeclampsia Cochrane Database
Syst Rev. 2007 Jul 18; (2): CD000492.
3) Preeclampsia
Sintomas de preeclampsia inducidos
en ratones por la expresión
fetoplacentaria de STOX1 se invierten
en el tratamiento con aspirina.
Los síntomas de la preeclampsia se previenen o alivian
con AAS Los ratones que sobreexpresan STOX1
constituyen un modelo para el estudio de PE, permiten
poner a prueba enfoques terapéuticos, y la evaluación
de los efectos a largo plazo de la preeclampsia.
Hypertension. 2013 Mar;61(3):662-8. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA
.111.202994. Epub 2013 Jan
3) Preeclampsia
La preeclampsia se asoció con algunos
marcadores anti-angiogénico, oxidativos y
pro-inflamatorios, así como el aumento de
la adhesión de PMN humano a la célula
endotelial que se inhibe al añadir AAS
punto de partida investigaciones sobre el
uso racional y la eficacia de la aspirina en
la preeclampsia.
Aspirin-triggered lipoxin A4 reduces the adhesion of human polymorphonuclear neutrophils to
endothelial cells initiated by preeclampsia plasma Leukot Prostaglandins Essent Fatty Acids. 2012
Oct-Nov, 87 (4-5) :127-34. doi: 10.1016/j.plefa.2012.08.003. Epub 2012 Sep 10.
3) Preeclampsia
Dosis bajas de aspirina iniciado en o antes de 16 semanas reduce
el riesgo de preeclampsia grave, pero no preeclampsia leve.
Objetivo: determinar si la administración precoz de aspirina
previene la preeclampsia grave y leve.
Revisión sistemática y meta-análisis de ensayos controlados
aleatorios, fueron aleatorizadas en o antes de 16 semanas de
gestación a dosis bajas de aspirina versus placebo o ningún
tratamiento.
Resultados de interés fueron: preeclampsia severa y preeclampsia
leve.
Early administration of low-dose aspirin for the prevention of severe and mild preeclampsia: a
systematic review and meta-analysis. Am J Perinatol. August 2012, 29 (7) :551-6. doi: 10.1055/s0032-1310527. Epub 2012 Apr 11.
3) Preeclampsia
Bajas dosis de aspirina administrada en o antes de las 16 semanas de
gestación reduce el riesgo de preeclampsia pretérmino, pero no a
termino.
Objetivo: comparar el efecto de la administración precoz de la aspirina
sobre el riesgo de preeclampsia pretérmino ya término.
Revisión sistemática y meta-análisis de ensayos controlados aleatorios se
realizaron. Al azar a dosis bajas de aspirina o placebo / ningún tratamiento
o antes de las 16 semanas.
Resultados de interés fueron preeclampsia pretérmino (parto <37 semanas)
y preeclampsia a termino.
Early administration of low-dose aspirin for the prevention of preterm and term preeclampsia: a systematic review and
meta-analysis Fetal Diagn Ther. 2012, 31 (3): 141-6. doi: 10.1159/000336662. Epub 2012 March 21
3) Preeclampsia
Tratamiento temprano con AAS en el embarazo es un método eficiente de
reducir la incidencia de la preeclampsia y sus consecuencias en las
mujeres con evidencia ecográfica de placentación anormal diagnosticada
por los estudios Doppler de la arteria uterina.
Metanálisis ensayos controlados aleatorizados para evaluar la influencia de
la edad gestacional en el momento de la introducción de AAS sobre la
incidencia de preeclampsia en las mujeres con mayor riesgo, sobre la base
de Doppler anormal de la arteria uterina.
Compararon las mujeres que recibieron AAS con un grupo control.
Resultado primario fue la preeclampsia. Los resultados secundarios
incluyeron preeclampsia severa, hipertensión gestacional, parto prematuro,
CIR, el desprendimiento de la placenta, el peso al nacer y la edad
gestacional al momento del parto
Aspirin for prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction in women with abnormal
uterine artery Doppler: a systematic review and meta-analysis . J Obstet Gynaecol I can. 2009
Sep, 31 (9) :818-26.
3) Preeclampsia
Utilidad de la aspirina en la prevención de la preeclampsia en mujeres de
alto riesgo.
Aspirina puede reducir la incidencia de la preeclampsia
Doble ciego, ensayo aleatorizado, controlado con placebo al azar aspirina 100 mg /
día o placebo a las 12 + 0 a 13 + 6 semanas + días de gestación.
Meta-análisis de ensayos controlados aleatorios que incluyeron datos mujeres con
resultados anormales velocimetría Doppler de la arteria uterina y aspirina 50-150 mg
/ día iniciados en sem 16 de gestación o antes
Medida de resultado principal:Pre-eclampsia, hipertensión gestacional, el peso al
nacer y Las medidas de resultado para el metanálisis fueron pre-eclampsia,
preeclampsia grave, parto prematuro y plazo de pre-eclampsia.
Aspirin in the prevention of preeclampsia in high-risk women: a randomized controlled to a large
randomized placebo and meta-analysis of randomized trials.BJOG. 2013 Jan, 120 (1) :64-74. doi:
10.1111/j.1471-0528.2012.03493.x. Epub 2012 November 6
3) Preeclampsia
100 mg / d ASA debe ser la dosis mínima recomendada para la prevención de
complicaciones en embarazo
Los efectos beneficiosos de dosis bajas de ácido acetilsalicílico (AAS) en
la prevención de la preeclampsia superan a los negativos
La ingestión de dosis baja de AAS debe comenzar en ≤ 16 semanas de gestación
AAS dosis baja ingerida antes de acostarse, pero no al despertar, regula de manera
significativa la PA ambulatoria y reduce la incidencia de preeclampsia, hipertensión
gestacional, parto pretérmino y RCIU
Evaluación de la MAPA en el primer trimestre del embarazo proporciona puntos
finales sensibles para la identificación de las mujeres con alto riesgo de
preeclampsia que pueden beneficiarse de la intervención preventiva rentable con
baja dosis programada ASA.
AAS en comparación con placebo, mostró una razón de riesgo significativamente
menor (HR) de resultados adversos graves, un compuesto de preeclampsia, parto
prematuro, retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) y muerte fetal (0,35, intervalo
de confianza del 95% [IC]: 0.22 a 56 p< 0.01
No hubo aumento del riesgo de hemorragia, ya sea antes o después del parto, con
dosis bajas de AAS en relación con el placebo (HR: 0,57, 95% CI: 0.25-1.33, p =
.194).
Chronotherapy with low-dose aspirin for the prevention of pregnancy complications
Chronobiol Int. 2013 Mar, 30 (1-2) :260-79. doi: 10.3109/07420528.2012.717455. Epub 2012
Sep 24.
4) Prevención de CIR
Bajas dosis de aspirina iniciada al principio del embarazo es un método
eficaz para reducir la incidencia de preeclampsia y CIR
Objetivo: estimar el efecto de la aspirina en dosis bajas al comenzó al
principio del embarazo sobre la incidencia de preeclampsia y RCIU.
Revisión sistemática y meta-análisis se realizaron a través de búsquedas
de bases de datos electrónicas (PubMed, Cochrane, Embase).
Ensayos controlados aleatorios de mujeres embarazadas con riesgo de
preeclampsia que fueron asignados para recibir aspirina o placebo (o
ningún tratamiento).
Resultados secundarios incluyeron restricción del crecimiento intrauterino,
preeclampsia grave y parto prematuro. El efecto de la aspirina se analizó
como una función de la edad gestacional al inicio de la intervención (16
semanas de gestación o menos, 16 semanas de gestación o más).
Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy:
a meta-analysis Obstet Gynecol. 2010 Aug, 116 (2 Pt 1) :402-14. doi:
10.1097/AOG.0b013e3181e9322a.
5) Resultados adversos perinatales
AAS a bajas dosis de inició ≤ 16 semanas de gestación se asocia con una
mayor reducción de la muerte perinatal y otros resultados perinatales
adversos que cuando inició> 16 semanas.
Para comparar la administración de aparición temprana vs tardía de aspirina a
dosis bajas (LDA) en el riesgo de muerte perinatal y los resultados
perinatales adversos
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios que evaluaron el uso
profiláctico de LDA (50 a 150 mg / día) durante el embarazo.
Resultado primario: combinado de muerte fetal y neonatal
Prevention of perinatal death and adverse perinatal outcome, using low-dose aspirin: a meta-analysis Ultrasound
Obstet Gynecol. 2013 Jan 29. doi: 10.1002/uog.12421.
6) Sd antifosfolípido
Estado protrombótico, de naturaleza autoinmune.
Trombosis arterial y/o venosa.
Resultados obstétricos desfavorables (por insuficiencia placentaria):
pérdida gestacional recurrente (aborto y muerte fetal), preeclampsia severa
precoz, RCIU, PBF, DPPNI y PP (<34 semanas).
Detección autoanticuerpos: el anticoagulante lúpico (AL), la
anticardiolipina (aCL) o la antiß2glicoproteína I (anti ß2GPI).
Administran 50-100 mg/día de ácido acetilsalicílico (AAS) sólo o asociado
a heparina de bajo peso molecular, siendo las más utilizadas la
dalteparina y la enoxaparina a las dosis de 5.000 UI y 40 mgr vía
subcutánea en una sola dosis para la tromboprofilaxis obstétrica o en dos
dosis si presentan trombosis (Nivel de evidencia Ia). La suplementación con
calcio (1.000 mgr/día) podría iniciarse también, pues la administración de
heparina se asocia con osteoporosis.
SEGO
6) Sd antifosfolípido
Los anticuerpos antifosfolípidos
activación de las células endoteliales,
monocitos y plaquetas
exceso de
producción de factor tisular y el tromboxano
A2.
Activación del complemento papel central
patogénico.
Asociados con los cambios típicos en el
sistema hemostático durante el embarazo
hipercoagulabilidad
normal
Tromboprofilaxis adecuada ayuda a
prevenir complicaciones
tromboembólicas durante el embarazo en
mujeres con síndrome antifosfolípido y
también parto de RN sanos
Atención obstétrica: tratamiento combinado
con la asociación entre la aspirina y la
heparina.
Antiphospholipid syndrome in pregnancy: the state of
the art J Med Prenat. April 2011, 5 (2) :41-53.
[Antiphospholipid syndrome and pregnancy]. Orv
Hetil. 5 August 2012, 153 (31) :1207-18. doi:
10.1556/OH.2012.29425.
6) Sd antifosfolipido
Aspirina a dosis bajas no tiene ningún beneficio
adicional cuando se añade a los servicios de apoyo para
mujeres en las que la pérdida fetal temprana
recurrente es la única secuela del síndrome
antifosfolípido.
Necesidad de un ensayo controlado aleatorio grande
para determinar el tratamiento óptimo para este grupo
de mujeres y justificar la inclusión de un grupo placebo
Does aspirin have a role in improving pregnancy outcomes for women with
antiphospholipid syndrome? A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol.
2000 Oct; 183 (4) :1008-12.
6) Sd antifosfolipido
El tratamiento con heparina y aspirina se perfila como el tratamiento
de elección, con ~ 75% de las mujeres tratadas con aborto
recurrente y APL con parto exitoso en comparación con <50%
sin tratamiento
Obstetric antiphospholipid syndrome: an update on pathophysiology and management. Semin Reprod Med 2011
Nov, 29 (6) :522-39. doi: 10.1055/s-0031-1293206. Epub 2011 Dec 8.
El tratamiento de los pacientes con bajos niveles de aPL y
APS-como eventos obstétricos se asocia con resultados similares
a los encontrados en mujeres por lo demás normales con eventos
adversos aborto espontáneo u otros recurrentes. Sin embargo, se
necesitarían ensayos de tratamiento bien diseñados para
demostrar el beneficio de este tipo de tratamientos.
The results and treatment of obstetric antiphospholipid syndrome in women with low levels of
antiphospholipid antibodies. J Reprod Immunol. 2012 Jun, 94 (2) :222-6. doi:
10.1016/j.jri.2012.02.004. Epub 2012 Mar 3.
6) Sd antifosfolipido
Bajas dosis de AAS no parece mejorar los resultados del embarazo en mujeres de
bajo riesgo que no cumplan los criterios de Sd antifosfolipido.
Perfil de anticuerpos parece influir en el resultado del embarazo se necesitan
estudios estratificados de acuerdo a los distintos perfiles de Ac.
Mide efecto de dosis bajas de AAS en el resultado del embarazo en antifosfolípido
(SAF)-positivas las mujeres que no cumplen los criterios para el síndrome
antifosfolipido.
La tasa de pérdida de embarazo fue bajo en ambos grupos tratados y no tratados
(7,7% vs 2,9%, respectivamente). No hubo diferencias estadísticamente
significativas en: tasa de pérdida de embarazo, edad gestacional al nacer, o percentil
peso al nacer No hubo asociaciones significativas entre EG al nacer ≤ 34 semanas y
positividad para el anticoagulante lúpico (p = 0,025) y anti-ß2 glicoproteína I IgG a
títulos> 99a (p = 0,016).
. Treatment of 139 pregnancies in women positive antiphospholipid not meet the criteria for
antiphospholipid syndrome: a retrospective study J Rheumatol. 2013 Apr; 40 (4) :425-9. doi:
10.3899/jrheum.120576. Epub 2013 Feb 15.The
6) Sd antifosfolipido
Tratamiento integral mejora el resultado de la gestación y la
reducción de las complicaciones obstétricas, y es un tratamiento
más eficaz que el método tradicional con prednisona y aspirina
Objetivo: evaluar el efecto del tratamiento tradicional (prednisona y
aspirina) y tratamiento integral [prednisona, aspirina, HBPM y IgIV]
sobre el resultado del embarazo, complicaciones obstétricas y el
resultado fetal en mujeres con sd antifosfolipido
Effect of prednisone, aspirin, heparin, low molecular weight and intravenous immunoglobulin in pregnancy
outcomes in women with antiphospholipid syndrome. Ther Exp Med 2013 Jan, 5 (1) :287-291. Epub 2012 Oct
Pregnancy outcome in patients with antiphospholipid syndrome after cerebral ischemic events: a study
observacional.Lupus. 2012 Oct, 21 (11) :1183-9. doi: 10.1177/0961203312451335. Epub 2012 June 8.
6) Sd antifosfolipido
El tratamiento combinado con aspirina y
heparina conduce a una alta tasa de
nacidos vivos en mujeres con
anticuerpos antifosfolípido y abortos
espontáneos recurrentes. Sin embargo,
el éxito de los embarazos son propensos
a un alto riesgo de complicaciones
durante todos los trimestres
6) Sd antifosfolipido
.
Ac antifosfolipido con FR obstétrico podría ser una forma diferente de Sd
antifosfolipido
Resultados fetales fueron mejores cuando son tratados.
La prevalencia de la trombosis y la progresión a SLE fueron menores que
en el 'clásico' Sd antifosfolipido
Buenos resultados fetales con dosis bajas de aspirina más heparina de
bajo peso molecular se les administró.
Prevalencia de eventos trombóticos y / o casos de evolución en el verdadero
LES es baja.
.
The European Registry of obstetric antiphospholipid syndrome (EUROAPS): a
preliminary report of the first añoLupus. 2012 Jun, 21 (7) :766-8. doi:
10.1177/0961203312440058.
7)Trombofilia
Las coagulopatías congénitas están
causadas por la alteración del gen que
codifica uno o varios de los factores
implicados en la cascada de la
coagulación. La mayoría de los genes en
cromosomas autosómicos y, por tanto, siguen
un patrón de herencia mendeliana clásica.
Algunas veces, la hemorragia posparto es la
primera manifestación, pero si exceptuamos la
enfermedad de Von Willebrand, el resto son
enfermedades muy infrecuentes
7)Trombofilia
El tromboembolismo: poco frecuente, pero grave de la
morbilidad materna y fetal y muerte durante el embarazo
y el puerperio.
Profilaxis antitrombótica: antes y durante el embarazo,
se basan en HNF, HBPM, warfarina y aspirina.
Terapia incluye: tratamiento de los episodios trombóticos
agudos y profilaxis para personas de alto riesgo
Anticoagulant therapy during pregnancy for the mother and fetus and acquired thrombophilia
hereditaria.Curr Med Chem 2012, 19 (27) :4562-71.
7)Trombofilia
Este estudio observacional investigó la posible eficacia del
tratamiento farmacológico con HBPM ± aspirina (AAS) en los
resultados del embarazo en 1.011 embarazos de 416 mujeres con
trombofilia (FVL y / o PTM).
AAS parecía no tener ningún efecto en la prevención de las
complicaciones obstétricas y TEV
HBPM profilaxis reduce el riesgo de complicaciones obstétricas en
los portadores de FVL y / o PTM, particularmente en aquellos con
eventos obstétricas anteriores.
HBPM reduce el riesgo de TEV asociada al embarazo
Thromb Haemost. 2012 Mar; 107 (3) :477-84. doi: 10.1160/TH11-07-0470. Epub 2012
Jan 25 años
7)Trombofilia
HBPM se ha convertido tto común en mujeres
con trombofilia hereditaria y también los que
tienen aborto involuntario inexplicable para
ayudar a proteger el embarazo
Pocos datos que apoyen el uso de la heparina
en mujeres con trombofilia hereditaria y aborto
recurrente
enfoque más cauteloso y prudente
en este contexto
7)Trombofilia
CHEST
criterios de laboratorio para el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y cumplen
con los criterios clínicas basadas en una historia de tres o más pérdidas de
embarazo prenatal de profiláctico o dosis intermedias de heparina no
fraccionada o HBPM profiláctica combinada con aspirina a dosis bajas (75-100
mg / d) en ausencia de tratamiento (Grado 1B).
Trombofilia hereditaria y antecedentes de complicaciones durante el embarazo
utilizar la profilaxis antitrombótica (Grado 2C).
Mujeres 2 o mas abortos involuntarios, pero sin APLA o trombofilia
antitrombótica (Grado 1B).
no
no profilaxis
válvulas cardíacas mecánicas incluyen una evaluación de los factores de riesgo de
tromboembolismo incluyendo el tipo de válvula, la posición, y la historia de
tromboembolismo (Grado 1C
VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of
Thrombosis, 9th ed: American College of Chest CHEST. 2012 Feb, 141 (Suppl 2): e691S-736S.
doi: 10.1378/chest.11-2300.
8)Perdida recurrente del embarazo
Aborto recurrente (repetido, iterativo, habitual o pérdida recurrente del
embarazo): clásicamente 3 ó más abortos espontáneos. Mayoría de los autores
consideran con 2 abortos. Tanto a los abortos de repetición primarios como
secundarios.
Inexplicada: El uso empírico de AAS o heparina no se justifica en las mujeres sin
signos de síndrome antifosfolípido debido a los efectos adversos del tratamiento
anticoagulante.
Ni los corticoides (Nivel de evidencia Ib) ni el AAS han demostrado ejercer beneficio
alguno; sin embargo, 50-100 mg/día de AAS pueden ser útiles en el tratamiento
de las mujeres que han sufrido pérdidas gestacionales tras la semana 13 de
gestación.
SEGO
8)Perdida recurrente del embarazo
2-5% de las parejas que sufre aborto involuntario recurrente
Difícil establecer mecanismos subyacentes: subgrupo estado protrombótico antes
del embarazo.
presencia de anticuerpos antifosfolípidos (SAF), en lugar de trombofílias
congénitas (por ejemplo, el factor V Leiden o mutación de la protrombina
G202010A)
FRCV
La eficacia a largo plazo de la tromboprofilaxis y su riesgo asociado de hemorragia:
problema complejo en aFL-positivos los pacientes que no han desarrollado trombosis
previa o en pacientes con síndrome antifosfolípido aislado con morbilidad obstétrica
(abortos recurrentes)
Aunque la mayoría de los autores abogan por el uso de la terapia antitrombótica sólo
en pacientes con eventos tromboembólicos y aFL, no hay consenso en cuanto a si
los pacientes que no han experimentado todavía ningún evento trombótico
también se podría dar la profilaxis.
Aspirina en dosis baja puede ser eficaz en la prevención de la trombosis de
asintomáticos, persistentemente aFL-positivas que tienen otros factores de
riesgo de trombosis, anticoagulante es decir, la hipertensión y el lupus se ha
encontrado que factores independientes de riesgo para trombosis en los APL, y por
lo tanto, el uso de tromboprofilaxis en estos sujetos de alto riesgo podría
recomendar.
Antiphospholipid antibodies and recurrent abortions, the risk of thromboembolic disease.
Clin Rev Allergy Immunol. 2012 Dec, 43 (3) :265-74. doi: 10.1007/s12016-012-83160.
8)Perdida recurrente del embarazo
En la actualidad, el uso de HBPM en
mujeres con trombofilia hereditaria con
pérdida recurrente del embarazo no está
indicado.
Grandes aleatorios controlados con
placebo son necesarias también para
probar la eficacia de las HBPM en estos
pacientes
8)Perdida recurrente del embarazo
El tratamiento de mujeres embarazadas con síndrome
antifosfolípido (APS) debe ser diferenciada de que a
partir de pacientes con SAF trombóticos.
Antecedentes de morbilidad embarazo pero no
trombosis vascular: dosis profiláctica de heparina más
aspirina a dosis bajas
Trombosis vascular anterior solo o asociado con
morbilidad embarazo anterior: dosis terapéutica de la
heparina generalmente en combinación con dosis bajas
de aspirina
Risk of secondary prevention of antiphospholipid syndrome obstétrico.Lupus. 2012 Jun,
21 (7) :741-3. doi: 10.1177/0961203312446388.
8)Perdida recurrente del embarazo
Un tratamiento de combinación que consiste en alta
dosis, de baja duración prednisona, progesterona y
la aspirina podría ser un tratamiento eficaz como la
enoxaparina solo. Ambos regímenes se asocian con un
buen resultado del embarazo
.Treatment options and pregnancy outcomes in women with idiopathic recurrent
miscarriage: a randomized controlled placebo.Arch Obstet Gynecol. July 2008, 278
(1) :33-8. Epub 2007 Dec 11
Un tratamiento de combinación de prednisona,
aspirina, ácido fólico, y la progesterona se asoció con
una mayor tasa de nacidos vivos en comparación con
ningún tratamiento.
A combination treatment of prednisone, aspirin, folate, and progesterone in women with idiopathic
recurrent miscarriage: study apareado.Fertil Steril. 2006 Jul, 86 (1) :145-8. Epub 2006 May 23.
8)Perdida recurrente del embarazo
No se observó ninguna diferencia en las complicaciones del
embarazo, el resultado neonatal o efectos adversos. No hubo
diferencias significativas en la tasa de nacidos vivos se encontró
con el tratamiento con enoxaparina versus aspirina o una
combinación de ambos
Thromboprophylaxis for recurrent miscarriage in women with or without thrombophilia. HABENOX: a multicenter
randomized trial Thromb Haemost. 2011 Feb, 105 (2) :295-301. doi: 10.1160/TH10-05-0334. Epub 2010
November 23
• Ni aspirina combinada con nadroparina ni aspirina sola mejoró
la tasa de nacidos vivos, en comparación con el placebo, en
mujeres con aborto involuntario recurrente inexplicable
La aspirina más heparina o aspirina sola en mujeres con aborto involuntario recurrente.N Engl J Med.
2010 Apr 29; 362 (17) :1586-96. doi: 10.1056/NEJMoa1000641. Epub 2010 24 de marzo
8)Perdida recurrente del embarazo
El tratamiento óptimo para los pacientes con aborto
involuntario recurrente y trombofilia sigue siendo un
tema polémico.
La causa de aborto involuntario recurrente es
multifactorial y el tratamiento adecuado sigue siendo
un desafío. Las pruebas de laboratorio estandarizados
y ensayos multicéntricos de investigación son esenciales
para ampliar la actual base de conocimientos
Recurrent miscarriage and thrombophilia: an update Curr Opin Obstet Gynecol. 2012 Aug, 24 (4) :22934. doi: 10.1097/GCO.0b013e32835585dc.
8)Perdida recurrente del embarazo
Sd antifosfolipido tiene una gran
importancia en esterilidad
aborto y parto prematuro que se
incluyen en sus criterios
diagnósticos, así como
preeclampsia, hipertensión
inducida por el embarazo, feto
retraso mental, aborto
involuntario, muerte y esterilidad
Antiphospholipid antibodies in relation to sterility
/ infertilidad.Hum Immunol. 2012 Jul, 73 (7)
:726-31. doi:
10.1016/j.humimm.2012.04.003. Epub 2012
Apr 28.
Perfil aFL no afectó a la tasa de
mantenimiento del embarazo
cuando la terapia anticoagulante
se introdujo activamente, sin
embargo en el grupo de IgG, se
recomienda la terapia de
combinación con aspirina y
heparina
The incidence of different
antiphospholipid antibodies, laboratory
trade measure, with recurrent abortion
spontenous and impact of their profiles
on fertility active anticoagulant
therapy. Obstet Gynecol. 2012,
2012:819356. doi:
10.5402/2012/819356. Epub 2012 Mar
12.
8)Perdida recurrente del embarazo
Evaluar la eficacia y la seguridad de los agentes anticoagulantes, como la aspirina y
heparina, en mujeres con antecedentes de al menos dos abortos involuntarios y
sin causas evidentes, que la trombofilia hereditaria.
Las intervenciones incluyeron aspirina, heparina no fraccionada y heparina de
bajo peso molecular para la prevención del aborto involuntario. Un tratamiento
podría ser comparado con otro o con el placebo.
Tasas de nacidos vivos similares se observaron con aspirina y placebo
Tasas de nacidos vivos similares se observaron con enoxaparina y aspirina
Escasez en los estudios sobre la eficacia y seguridad de la aspirina y la heparina
en mujeres con una historia de al menos dos abortos involuntarios sin causas
aparentes distintos de la trombofilia hereditaria
no se recomienda el uso de
anticoagulantes en este contexto. Se necesitan ensayos controlados con
placebo, aleatorizados.
Aspirin or anticoagulants for treating recurrent miscarriage in women without antiphospholipid
syndrome Cochrane Database Syst Rev. 2009 January 21 (1): CD004734. doi:
10.1002/14651858.CD004734.pub3.
8)Perdida recurrente del embarazo
Heparina no fraccionada y aspirina
combinados pueden reducir la pérdida de
embarazo en un 54%.
Se necesitan ensayos controlados aleatorios
más amplios, con un ocultamiento adecuado de
la asignación para explorar las diferencias
potenciales entre la heparina no fraccionada y la
HBPM
Prevention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant. Cochrane
Database Syst Rev. 2005 April 18 (2): CD002859.
8)Perdida recurrente del embarazo
La fuerza de la asociación entre la trombofilia
hereditaria y aborto involuntario recurrente no es
muy fuerte, y más importante aún, no hay
evidencia indica que el uso de
anticoagulantes mejora la probabilidad de
nacimiento vivo en estas mujeres.
Tests for inherited thrombophilia recurrente.Reprod miscarriage Med 2011 Nov, 29 (6) :540-7. doi:
10.1055/s-0031-1293207. Epub 2011 Dec 8.
8)Perdida recurrente del embarazo
ACTITUD TERAPÉUTICA ANTE SUPUESTOS CLÍNICOS MÁS FRECUENTES
aCL a títulos bajos y pérdida gestacional recurrente: observación estricta o AAS
a bajas dosis durante la gestación.
AL o aCL positivos sin manifestaciones clínicas: AL persistentemente positivo o
aCL IgG a títulos altos, valorar HBPM profiláctica en gestación y puerperio. Títulos
bajos de aCL o anti-ß 2 glicoproteina I: abstención terapéutica o AAS a bajas dosis.
Síndrome antifosfolípido obstétrico sin trombosis sistémica previa: AAS
preconcepcional y hasta el parto + HBPM profiláctica desde el inicio gestación hasta
6 semanas posparto.
Síndrome antifosfolípido con antecedentes trombóticos sistémicos: AAS a
bajas dosis hasta el parto + HBPM terapéutica manteniendo descoagulación
posparto.
Fracaso reproductivo pese a tratamiento estándar: valorar tratamiento con AAS a
bajas dosis hasta el parto + HBPM terapéutica + inmunoglobulinas.
SEGO
9) Esterilidad y TRA
Dosis bajas de aspirina preconcepcional para la prevención de complicaciones
en el embarazo, hipertensión y parto prematuro después de la fecundación in
vitro: un meta-análisis con datos de pacientes individuales Hum Reprod. 2013 25 de
marzo [Epub ahead of print]
NICE GUIA, tratamientos de apoyo de fase lútea adyuvante en FIV: Se necesita
más investigación para evaluar la eficacia de los tratamientos de apoyo de fase lútea
adyuvantes como la aspirina a dosis bajas, la heparina, la prednisolona,
inmunoglobulinas y emulsiones de grasa
La aspirina y la heparina como adyuvantes durante la FIV no mejora
las tasas de nacidos vivos en el fallo de implantación inexplicable.
Reprod Biomed Online. 2013 Feb 18. pii: S1472-6483(13)00071-0. doi: 10.1016/j.rbmo.2013.02.007.
10) Lupus y E autoinmunes
LES aFL positivos: Tromboprofilaxis
crónico con aspirina a dosis bajas e
hidroxicloroquina para prevenir la
trombosis y para evitar daños en los
órganos temprano.
11) Cardiopatías
No es muy frecuente entre las mujeres
gestantes (0.4-2%)
Continúa siendo una causa importante de
mortalidad materna. El 30% por cardiopatía
congénita, 15% por cardiopatía isquémica y el
resto por otras cardiopatías adquiridas.
Disminución de las portadoras de una
cardiopatía reumática, reflejo de una brusca
disminución en la incidencia de fiebre reumática.
Enfoque multidisciplinar.
11) Cardiopatías
Miocardiopatía periparto: forma de miocardiopatía dilatada
tiene los
signos y síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva
Pregnancy and peripartum dilated cardiomyopathy: maternal and fetal outcomes Arch Gynecol Obstet.
2013 Feb, 287 (2) :195-9. doi: 10.1007/s00404-012-2543-8. Epub 2012 Sep 7.
Cardiopatía isquémica
Los fármacos más aconsejables son β-bloqueantes. También calcioantagonistas. Se
debe intentar evitar el uso de fibrinolíticos, pero se pueden usar si la situación lo
requiere. La aspirina a dosis bajas es también segura y no ha demostrado efectos
deletéreos sobre el feto.
STENT y Qx
Pericarditis aguda y recurrente
Treatment with aspirin, NSAIDs, corticosteroids and colchicine in acute and recurrent pericarditis.
Heart failure Rev. May 2013, 18 (3): 355-60. doi: 10.1007/s10741-012-9328-9.
CONCLUSIONES
DOSIS ELEVADAS AAS son teratogénicas
especies
.
animales.
Humanos: dosis analgésicas y antiinflamatorias se relacionan con
alguna malformaciones congénitas (no de manera definitiva ni
patrón de anomalías característico, excepción gastrosquisis)
Mayor riesgo de aborto si el fármaco se toma cerca de la
concepción
Mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas maternas y
neonatales si se administra en la semana previa al parto.
Su uso está contraindicado al final de la gestación por riesgo
cierre prematuro del ductus
CONCLUSIONES
DOSIS BAJAS de AAS (≤ 150 mg)
No se ha detectado estas complicaciones y podría aportar algún
beneficio.
Su uso más aceptado: combinación con heparina para reducir las
pérdidas de embarazos en mujeres con síndrome
antifosfolipídico.
La tromboprofilaxis en otras trombofilias o en los casos de
abortos de repetición de causa desconocida: no está bien
estudiada y los datos son insuficientes para recomendar su uso.
Tampoco se recomienda un uso indiscriminado para la prevención
de la preeclampsia, beneficio de ligero a moderado pero queda
por determinar qué subgrupos de riesgo serían los más
beneficiados.
BIBLIOGRAFÍA
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GRACIAS POR SU
ATENCIÓN