Menjar a Casa

SOL·LICITUD INDIVIDUAL “SERVEI DOMICILIARI DE MENJAR”
PROTECCIÓ DE DADES. LES DADES FACILITADES S’INCLOURAN EN UN FITXER DE TITULARITAT MUNICIPAL, LA FINALITAT DEL QUAL É S TENIR CONSTÀ NCIA DELS DOCUMENTS QUE S’ INCORPOREN AL REGISTRE GENERAL D’ ENTRADA. SI NO COMUNIQUEU LES DADES SOL·LICITADES POTSER EL VOSTRE ESCRIT NO SIGA ADMÈ S. AIXÍ MATEIX, US INFORMEM QUE LES VOSTRES DADES ES CEDIRAN ALS ORGANISMES PÚ BLICS QUE
HAGEN DE GESTIONAR LA SOL·LICITUD. D’ACORD AMB EL QUE DISPOSA LA LLEI ORGÀ NICA 15/1999, DE 13 DE DESEMBRE, DE PROTECCIÓ DE DADES DE CARÀCTER PERSONAL, PODEU EXERCIR ELS VOSTRES DRETS D’ ACCÉ S, RECTIFICACIÓ , CANCEL·LACIÓ I, SI É S EL CAS, D’ OPOSICIÓ , TOT PRESENTANT EN AQUEST AJUNTAMENT UNA SOL·LICITUD ACOMPANYADA DE LA FOTOCÒ PIA DEL VOSTRE DNI/NIE/PASSAPORT.
PROTECCIÓ N DE DATOS. LOS DATOS FACILITADOS SE INCLUIRÁ N EN UN FICHERO DE TITULARIDAD MUNICIPAL, LA FINALIDAD DEL CUAL ES TENER CONSTANCIA DE LOS DOCUMENTOS QUE SE INCORPORAN AL REGISTRO GENERAL DE ENTRADA. SI NO COMUNICÁ IS LOS DATOS SOLICITADOS VUESTRO ESCRITO PUEDE NO SER ADMITIDO. ASIMISMO, OS INFORMAMOS QUE VUESTROS DATOS SE CEDERÁ N A LOS ORGANISMOS PÚ BLICOS
QUE HAYAN DE GESTIONAR LA SOLICITUD. DE ACUERDO CON LO QUE DISPONE LA LEY ORGÁ NICA 15/1999, DE 13 DE DICIEMBRE, DE PROTECCIÓ N DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL, PODÉ IS EJERCER VUESTROS DERECHOS DE ACCESO, RECTIFICACIÓ N, CANCELACIÓ N Y, SI ES EL CASO, DE OPOSICIÓ N, PRESENTANDO EN ESTE AYUNTAMIENTO UNA SOLICITUD ACOMPAÑ ADA DE FOTOCOPIA DE VUESTRO DNI/NIE/PASAPORTE.
SOLICITUD INDIVIDUAL “SERVICIO DOMICILIARIO DE COMIDA”
1. Dades de la persona sol·licitant
Datos de la persona solicitante
Nom i Cognoms
Nombre y Apellidos
DNI, NIE i/o Passaport
Nacionalitat
DNI, NIE y/o Pasaporte
Nacionalidad
Telèfon
Correu Electrònic
Teléfono
Correo electrónico
Domicili
Localitat
Domicilio
Localidad
2. Dades del representant legal
Datos del representante legal
Nom i Cognoms
Nombre y Apellidos
DNI, NIE i/o Passaport
Nacionalitat
DNI, NIE y/o Pasaporte
Nacionalidad
Telèfon
Correu Electrònic
Teléfono
Correo electrónico
Domicili
Localitat
Domicilio
Localidad
3. Unitat de convivència
Unidad de convivencia
Viu a soles
Vive solo
Viu amb altra/es persona/es
Vive con otra/as persona/s
Altres circumstàncies personals i familiars a tindre en compte per a la prestació del servei
Otras circunstancias personales y familiares a tener en cuenta para la prestación del servicio
4. Cobertura sanitària
Núm. d’afiliació
Cobertura sanitaria
Núm. SIP Nº SIP
Nº de afiliación
Metge de capçalera
Médico de cabecera
5. Contactes de la persona sol·licitant
Nom i cognoms
Nombre y Apellidos
Contactos de la persona solicitante
Relació
Relación
Telèfon Teléfono
Domicili Domicilio
6. Sol·licita Solicita
SOL·LICITE ACOLLIR-ME AL "SERVEI DOMICILIARI DE MENJAR". SOLICITO ACOGERME AL "SERVICIO DOMICILIARIO DE COMIDA”.
Ontinyent a
de/d’
de 201
Signat: La persona sol·licitant
Firmado: La persona solicitante
SR. ALCALDE DE L’AJUNTAMENT D’ONTINYENT SR. ALCALDE DEL AYUNTAMIENTO DE ONTINYENT
Plaça Major, 1 · 46870 ONTINYENT València - Telèfon 96 291 82 00 · Fax 96 291 82 02 - Núm. Registre Entitat 01461846 - CIF P-4618600-C - www.ontinyent.es