Solicitude - Xunta de Galicia

ANEXO I
PROCEDIMIENTO
CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO
DOCUMENTO
BS303C
SOLICITUD
PLAZAS DE PERSONAS COLABORADORAS BECARIAS PARA LAS RESIDENCIAS
JUVENILES DEPENDIENTES DE LA CONSELLERÍA DE POLÍTICA SOCIAL
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
NOMBRE
PRIMER APELLIDO
TIPO DE VÍA
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE DE LA VÍA
NÚMERO BLOQUE
PARROQUIA
CP
NIF
PISO
PUERTA
PISO
PUERTA
LUGAR
PROVINCIA
TELÉFONO
AYUNTAMIENTO
TELÉFONO MÓVIL
LOCALIDAD
CORREO ELECTRÓNICO
Y, EN SU REPRESENTACIÓN (deberá acreditarse la representación fehaciente por cualquier medio válido en derecho)
NOMBRE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NIF
DIRECCIÓN A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN (no es necesaria si coincide con la anterior)
TIPO DE VÍA
NOMBRE DE LA VÍA
NÚMERO BLOQUE
PARROQUIA
CP
LUGAR
PROVINCIA
TELÉFONO
AYUNTAMIENTO
TELÉFONO MÓVIL
LOCALIDAD
CORREO ELECTRÓNICO
SOLICITAR UNA SOLA RESIDENCIA
CENTRO RESIDENCIAL LUG (LUGO)
FLORENTINO L. CUEVILLAS (OURENSE)
ALTAMAR (VIGO)
OTROS DATOS
¿Ha sido residente en la misma residencia para la que solicita beca?
NO
SÍ (indicar en qué curso académico)
DOCUMENTACIÓN QUE SE PRESENTA
Copia del DNI o NIE sólo en el caso de que la persona solicitante no autorice expresamente en la solicitud la comprobación de los datos de
identidad por medio del acceso telemático al Sistema de verificación de datos de identidad.
Certificado de empadronamiento sólo en el caso de que la persona solicitante no autorice expresamente en la solicitud la comprobación de los
datos por medio del acceso telemático al Sistema de verificación de datos de residencia.
Copia de todas las hojas del libro de familia.
Copia del título de familia numerosa, en su caso. En el caso de documentos generados por la Administración de la Comunidad Autónoma de
Galicia, debe adjuntarse sólo en el supuesto de no autorizar expresamente para la consulta de sus datos.
Certificado de convivencia de las personas que componen la unidad familiar, en el caso de que no se aportase ya certificado de empadronamiento
donde conste este dato.
Certificación académica (original o copia) con nota media en la que figuren las notas correspondientes al último curso en el que estuvo
matriculado/a o, en su caso, la prueba de selectividad.
Este formulario también se puede presentar electrónicamente en
la sede electrónica de la Xunta de Galicia https://sede.xunta.es
ANEXO I
(continuación)
DOCUMENTACIÓN QUE SE PRESENTA (continuación)
Copia del IRPF de la persona solicitante, sólo en caso de que deniegue expresamente su consulta.
Copia del IRPF del resto de las personas que componen la unidad familiar, sólo en caso de que no autoricen su consulta en el anexo II.
En el caso excepcional previsto en el apartado 4.1.f), adjuntar la documentación que acredite la variación económica.
Proyecto de actividades para la residencia juvenil.
Certificado médico que acredite el estado de gestación, en su caso.
Acreditación, si procede, del caso de violencia de género.
Acreditación de la condición de orfandad, en su caso.
Acreditación de la condición de discapacidad igual o superior al 33 % de cualquier persona que componga la unidad familiar. En el caso de
documentos generados por la Administración de la Comunidad Autónoma de Galicia, dicha acreditación debe adjuntarse sólo en el supuesto de no
autorizar expresamente cada miembro de la unidad familiar con discapacidad, para la consulta de sus datos.
Acreditación, si procede, de la condición de familia monoparental.
Acreditación de la condición de desempleo de padre, madre o persona tutora legal, en su caso, y no se autorice su verificación en el anexo II.
Autorizo a la Consellería de Política Social a consultar los datos de identidad de la persona solicitante en el Sistema de verificación de datos de
identidad del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas, de conformidad con el artículo 2 del Decreto 255/2008, de 23 de octubre, y
la Orden de la Consellería de Presidencia, Administraciones Públicas y Justicia de 7 de julio de 2009.
SÍ
NO (en este caso se adjuntará la documentación correspondiente)
Autorizo a la Consellería de Política Social a consultar los datos de residencia de la persona solicitante en el Sistema de verificación de datos de
residencia del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas, de conformidad con el artículo 3 del Decreto 255/2008, de 23 de octubre, y
la Orden de la Consellería de Presidencia, Administraciones Públicas y Justicia de 7 de julio de 2009.
SÍ
NO (en este caso se adjuntará la documentación correspondiente)
Autorizo a la Consellería de Política Social a consultar los datos de familia numerosa que obran en poder de la Administración autonómica, de
conformidad con el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los servicios públicos.
SÍ
NO (en este caso se adjuntará la documentación correspondiente)
Autorizo a la Consellería de Política Social a consultar los datos del grado de discapacidad que obran en poder de la Administración autonómica,
de conformidad con el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los servicios públicos.
SÍ
NO (en este caso se adjuntará la documentación correspondiente)
En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal,
se le informa de que los datos personales que facilite en este formulario quedarán registrados en un fichero de titularidad de la Xunta de
Galicia con el objeto de gestionar el presente procedimiento. La persona interesada podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición ante de la Consellería de Política Social, como responsable del fichero, solicitándolo mediante el envío de un correo
electrónico a [email protected]
LEGISLACIÓN APLICABLE
Orden de 27 de junio de 2016 por la que se determinan las bases reguladoras y se convocan plazas de personas colaboradoras becarias para las
residencias juveniles dependientes de la Consellería de Política Social para el curso 2016/17.
FIRMA DE LA PERSONA SOLICITANTE O REPRESENTANTE
Lugar y fecha
,
Jefatura Territorial de la Consellería de Política Social de
de
de
Este formulario también se puede presentar electrónicamente en
la sede electrónica de la Xunta de Galicia https://sede.xunta.es
ANEXO II
AUTORIZACIONES
(De otras personas que componen la unidad familiar, distinta de la persona solicitante)
1. AUTORIZACIÓN PARA LA COMPROBACIÓN DEL GRADO DE DISCAPACIDAD
Autorizo a la Consellería de Política Social a consultar los datos de grado de discapacidad que obran en poder de la Xunta de Galicia, de
conformidad con el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los servicios públicos
(en caso de no autorizar deberá adjuntar certificación que acredite el grado de discapacidad).
PARENTESCO CON LA
PERSONA SOLICITANTE
NOMBRE Y APELLIDOS
NIF
AUTORIZA LA
CONSULTA
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
FIRMA
2. AUTORIZACIÓN DE OTRAS PERSONAS QUE COMPONEN LA UNIDAD FAMILIAR
Autorizo a la Consellería de Política Social, de conformidad con el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de
los ciudadanos a los servicios públicos, para solicitar de la Agencia Estatal de Administración Tributaria y de la Consellería de Hacienda los
datos de carácter tributario necesarios para la determinación de la renta anual de la unidad familiar, que será suministrada a través de medios
informáticos o telemáticos (en el caso de no autorizar deberá adjuntar copia de la declaración de la renta presentada en el año inmediato
anterior a la fecha de la convocatoria o certificación de no tener la obligación de declarar en ese año).
PARENTESCO CON LA
PERSONA SOLICITANTE
NOMBRE Y APELLIDOS
NIF
AUTORIZA LA
CONSULTA
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
FIRMA
3. AUTORIZACIÓN PARA LA COMPROBACIÓN DE DESEMPLEO (sólo para el padre, la madre o la persona tutora legal)
Autorizo a la Consellería de Política Social a consultar los datos de situación actual de desempleo que obran en poder del Servicio Público de
Empleo Estatal, de conformidad con el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los servicios
públicos (en caso de no autorizar deberá adjuntar una certificación que acredite la condición actual de desempleo).
PARENTESCO CON LA
PERSONA SOLICITANTE
NOMBRE Y APELLIDOS
NIF
AUTORIZAR LA
CONSULTA
NO
SÍ
NO
SÍ
FIRMA