Tratamiento conservador de la hiperlordosis lumbar.
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VIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA Tratamiento conservador de la hiperlordosis lumbar Introducción Los estudios de las alteraciones posturales del raquis lumbar en el plano frontal-el individuo visto de frente- son bien conocidas. Las anomalías axiles, estructurales y postura les de las extremidades inferiores hacen bascular lateralmente la pelvis y sobre este plano inclinado la región lumbar se incurva dando lugar a una desviación conocida como «actitud escoliótica» mientras se mantenga reductible al eliminar el factor causal en las extremidades inferiores. Menos estudiadas resultan las alteraciones posturales lumbares en el plano sagital medio -el individuo visto de perfil-, sobre todo la ocasionada por incremento de la lordosis lumbar. La columna tiene los entrantes cervical y lumbar y los salientes dorsal y sacro: dos lordosis alternadas con dos cifosis. El equilibrio normal crea un eje objetivable por la plomada que desde el occipucio pasa entre ambas nalgas y recae entre los talones. Existe una interrelación entre las curvas cervical, dorsal y lumbar. Si en el plano frontal la gravedad crea una reequilibración automática e inconsciente, en el plano sagital la responsabilidad recae en la línea visual que debe recuperar siempre su posición neutra frontal de 0° sin inclinación arriba ni abajo. El aumento de la lordosis lumbar se acompaña a menudo de dolor. Su tratamiento clásico, con fundamento etiológico, se basa en la corrección de dicha lordosis, es decir, con maniobras deslordosantes. La experiencia obtenida en un centenar de tratamientos nos permite exponer las caracteristicas del síndrome y los resultados del tratamiento deslordosante. Material La serie se compone de 100 enfermos, 81 mujeres y 19 hombres. Sus edades, fun ción de la selección para recibir el tratamiento, son: hasta 20 años, 13 casos; de 21 a 30 años, 23 casos; de 31 a 40 años, 21 casos; de 41 a50 años, 19 casos; de 51 a 60 años, 17 casos; de 61 a 70 años, 5 casos; con más de 70 años, 2 casos. La antigüedad del dolor varia entre un dolor reciente aparecido en las últimas semanas y casos con 20 años o más de evolución. El análisis formando cuatro grupos de enfermos por edades (hasta 20 años, de 21 a 30 años, de 31 a 50 años y más de 51 años) demuestra gran variabilidad de evolución a cualquier edad, si bien van apareciendo más casos de larga evolución en gente mayor. El estudio del dolor se ha ceñido a una clasificación en cinco tipos: O- Casos indoloros con vicio postura!. 1- Dolor mortecino, postural, intermitente, al esfuerzo. 2 - Dolor crónico, tolerado, cíclico. 3 - Dolor crónico, agudizado, invalidante. 4- Dolor agudo, reciente. Acualquier edad se presentan los cuatro tipos pero amedida que el grupo es mayor aumentan los casos crónicos de tipo 2 y 3 y está ausente el tipo 1. La hiperlordosis se estudia con radiografías de pie y de frente. De su análisis deducimos que existen alteraciones anatómicas asociadas, aveces más de una. Referimos: olistesis o lisis, 5 casos; vértebra de transición, 8 casos; inclinación del espacio lumbosacro, 10 casos; hipobasalia, 2casos; actitud escoliótica o escoliosis lumbar, 33 casos. La magnitud de la curva lumbar es de: 5- en 3 casos; 6- a 10-en 11 casos; 11- a 15- en 11 casos; 16- a 20- en 6 casos; 21 - a 25- en 2 casos. Las más pronunciadas y menos flexibles se encuentran a partir de los 31 años. Otras alteraciones observables en las radiografías son las de tipo degenerativo: pinzamiento lumbosacro, 7 casos; artrosis lumbosacra, 14 casos; protusión discal lum- 80 bosacra, 11 casos; lumbociática, 17 casos; hernia discal ya operada, 4casos; síndrome de Baastrup, 10 casos. A mayor edad corresponde mayor incidencia en la degeneración intervertebra!. La exploración clínica valora la postura (plomada y flecha lumbar), la flexibilidad (distancia dedos-suelo) y la elasticidad isquiotibial (elevación de la extremidad en extensión). La flecha lumbar es representada por la distancia existente entre la plamada que roza las espinosas dorsales y la piel del fondo de la cintura. Calculada en centímetros obtenemos los datos siguientes: 3, 17 casos; 4, 29 casos; 5,28 casos; 6,14 casos; 7, 7 casos; 8, 3 casos; 9, 2 casos. La inclinación anterior intentando tocar el suelo con los dedos, manteniendo las rodillas en extensión permite las distancias siguientes en centímetros: dedos-suelo, 53 casos; a 1-5 cms., 10 casos; a 6-10 cms., 8 casos; a 11-15 cms. 14 casos; a 16-20 cms., 7 casos; a 21-25 cms., 5 casos; s 26-30 cms., 3 casos. Las mayores distancias corresponden a bloqueos por contractura antiálgica en casos de agudez. Las distancias entre 10 y 20 cms. corresponden a cortedad de isquiotibiales. La elevación de las extremidades inferiores se calcula en grados, según el ángulo formado o por la extremidad con el plano de la mesa. Obtenemos estos datos: hasta 50-,2 casos; 60-, 11 casos; 70-, 26 casos; 80-, 47 casos; 90-, 13 casos; 100-, 1 caso. La elevación entre 60- y 70- se corresponde con la cortedad de isquiotibiales. La disimetría acompaña ala hiperlordosis en el 39% de la serie con estos acortamientos: 0,5 cms., 3 casos; 1cm., 27 casos; 1,5 cms., 6 casos; 2 cms., 3 casos. Algunas alteraciones posturales se asocian a la hiperlordosis: translación posterior del raquis, 11 casos; cifosis dorsal, 17 casos y con dorsalgia 3 casos; abdomen flácido, 14 casos; abdomen péndulo, 12 casos. El fracaso del soporte de la pared abdominal desestabiliza la columna lumbar, la deja desprotegida. El aumento de la lordosis se compensa con una mayor cifosis dorsal y viceversa. Después del estudio radiográfico inicial y del examen clínico completamos el primero con proyecciones de perfil en extensión y flexión máximas para conocer la flexibilidad y la reductibilidad de la lordosis, datos imprescindibles para conducir el tratamiento deslordosante de manera correcta. En máxima flexión, intentando tocar las rodillas flexionadas con la cabeza, obtenemos variaciones de la lordosis entre 20º y 75° de abertura angular. Esta pretende aplanar la columna lumbar y la movilidad más frecuente se encuentra entre 35º y 55º. Al hacer extensión máxima un 37% de casos apenas aumentan la lordosis porque viven en hiperlordosis, que se autolimita por el contacto interespinoso. Observamos un 50% de casos con aumento posible de la lordosis entre 15º y 20º y un 13% entre 25º y 30º. La posibilidad de una extensión depende del grado de lordosis en que vive cada persona. Metodo Este consiste en reducir el grado de lordosis lumbar de manera activa programando unos ejercicios que potencian los músculos correctores de la lordosis y en unas posiciones que relajan sus antagonistas lordosantes. El plan terapéutico se asocia a una corrección pasiva mediante un escayolado o un corsé confeccionados con la región lumbar deslordosada o aplanada y moldeado a las crestas ilíacas. Ambos están fenestrados en la parte posterior para controlar la corrección vertebral de modo visual y para permitir la aplicación de onda corta o análoga. La medicación antiinflamatoria se administra de modo coadyuvante. El conocimiento de las estructuras anatómicas en las que se fundamenta el método resulta imprescindible, aunque sea a modo de recordatorio. La columna dispone de potentes músculos extensores cuya contracción lordosa: transverso espinoso, epiespinoso, dorsal ancho, sacrolumbar, serrato posteroanterior y psoas. Para compensar su acción existen los antagonistas: recto anterior y oblicuos del abdomen y glúteo mayor. © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. A. FERNÁNDEZ SABATE. F. PORTABELLA. J. MORALES VIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA Resultados Fig.l: Hiperlordosis lumbar de 90º Jolorosa en mujer de 35 años con 3 años de evolución. Se asocia Jisimetría que ocasiona una actitud lscoliótica lumbar. Fig. 2: La disimetría se corrige con alza en el zapato y desaparece la actitud escoliótica. Fig. 3: La radiografia en máxima flexión demuestra que la lordosis lumbar se corrige y la región se aplana con un movimiento de 50 que permite pasar de 90° a 140 . Así se entreabren los espacios discales en su zona posterior. El tratamiento debe mantener al enfermo en posición de relajación de los agonistas )rdosantes y desarrollar la potencia de sus antagonistas. La gimnasia correctora fue diseñada por Williams y nosotros la hemos aplicalo con las modificaciones postura les de Merle d Aubigné y Blo det. El enfermo lace los ejercicios en tres posiciones: A) decúbito supino, almohada gruesa bajo l nuca y flexión de caderas y rodillas a 30-; B) sedestación con piernas cruzadas; :) genuflexión con reposo de manos y antebrazos en el suelo. En cada una de stas posiciones la lordosis lumbar se corrige y se relaja en psoas. Los ejercicios ue se efectúan en cada una de ellas potencian la pared abdominal y los glúteos layo res. Cada cinco minutos se hacen 5 series de ejercicios distintos durante 45 egundos con 15 segundos de reposo: elevación, pedaleo, circunducciones, abucción y adducción, flexión y extensión. La posición de reposo será siempre la licial. El total de 15 minutos (5 en cada posición) se repite una segunda vez: total Ominutos. La corrección pasiva se consigue con ellumbostato de yeso en «cifois lumbar» que tiene tres puntos de apoyo: dorsal en columna dorsal baja y en acro y abdominal en hipogastrio. Debe confeccionarse en posición deslordosada debe moldearse cuidadosamente a nivel de cintura y crestas iliacas. La zona osterior se fenestra para controlar el ejercicio deslordosante y para permitir la plicación de onda corta o radiación análoga. Ellumbostato ortopédico tiene la misma pauta de confección. Consta de un marco osterior fenestrado de polietileno bien moldeado a la cintura y de unas bandas de eopreno para sujetar el hipogastrio mediante adherencia de velcro. Los analizamos por grupos según el tipo de dolor inicial: -Los 4casos indoloros aprendieron la gimnasia deslordosante como medida correctiva y preventiva. - Entre los 12 casos de dolor leve obtuvimos la indolencia en 11 casos; en 1 caso no se apreció mejoría. - Entre los 20 casos de dolor crónico soportable obtuvimos la indolencia en 6 casos y una neta mejoría con molestia residual intermitente en 13 casos. Fracasamos en un caso. - Entre los 34 casos de dolor crónico agudizado e importante referimos sin dolor 7 casos, con molestia intermitente 21 casos y con mejoría parcial 4 casos. Fracasamos en 2 casos. - Entre los 30 casos de dolor agudo reciente logramos la indolencia en 17 casos y la remisión con molestia residual intermitente en 10 casos. Quedaron con dolor crónico 2 casos y fracasamos en 4casos. En resumen la situación álgica de los enfermos al final del tratamiento fue: con recuperación funcional deslordosante, 4 casos; indoloros, 41 casos; mejorados 44 casos; con escasa mejoría, 5 casos; sin mejoría alguna, 6 casos. Si comparamos los tipos de dolor antes y después del tratamiento el resultado se expresa así: - Grado O: - Grado 1: - Grado 2: - Grado 3: - Grado 4: Antes 4 12 20 34 30 casos y después ««« ««« ««« ««« 45 casos. 45 « 6 2 2 Conclusiones De nuestro análisis podemos extraer conclusiones de tipo etiológico, funcional, radiológico y terapéutico. A.- Conclusiones etiológicas: - La disimetría con desequilibrio existe en el 39%. - Presentan alteraciones asociadas el 84%. - No lo contraindica la antigüedad del dolor. - Es aplicable a cualquier edad entre 15 y 60 años. B.- Conclusiones funcionales: - La flecha lumbar es de 3 a 6 cms. en el 88%. - La flexión no alcanza 10 cms. del suelo en el 29%. - La elevación de EE.l1 no sobrepasa 70º en el 39%. - Y corresponden a cortedad de isquiotibiales. C.- Conclusiones radiológicas: - La hiperlordosis de 70º a 90º aparece en el 72%. - El sacro horizontal se observa en el 16%. - Corrigen 40- o más en flexión el 73%. -Tienen flexibilidad en flexión> 60º el 21%. - Viven en lordosis máxima el 37%. D.- Conclusiones terapéuticas: - Desaparece el dolor en el 41 %. - Mejoran notablemente el 44%. - Es un método correctivo. - Se asocia ellumbostato de yeso en el 24%. - Ellumbostato ortopédico es liviano y bien soportado. 81 © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. Ellumbostato de yeso se mantiene durante 6 semanas y el ortopédico durante 3 meses más. Con posterioridad se utiliza como protección en caso de realizar trabajo algo duro en flexión (levantar pesos durante las labores caseras, por ejemplo). El tratamiento médico complementa la fisioterapia y la acción del corsé. Administramos Diclofenaco oral, 50 mgrs. cada 12 horas y vitaminas Ba dosis antineurítica con Dexametasona 1,5 mgrs. por vía intramuscular una vez al día. Esta medicación se mantiene durante tres semanas. En caso de intolerancia o de contraindicación elegimos el paracetamol oral, 650 mgrs. cada 6 hrs. y el metacarbamol intramuscular una vez al día. En casa el enfermo repetirá una segunda sesión de ejercicios. Se prepara con fricción lumbar de pomada rubefaciente y con infrarrojos a 50 cms. de distancia durante 15 minutos para relajar la musculatura.
