08 Peritoneo_y_retroperitoneo_(07-04-11)
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PERITONEO Vamos a ver el peritoneo porque lo más característico de las vísceras abdominales es que muchas de ellas están cubiertas por peritoneo. MESOS, EPIPLONES, FASCIAS DE COALESCENCIA Debemos de recordar que estamos hechos en dos partes: con dos celomas intraembrionarios que al principio están separados pero después, por delante del tubo digestivo, se reabsorbe el tabique intercelómico con lo cual queda comunicado lado derecho con lado izquierdo. Esto no sucede por detrás del tubo digestivo porque es por donde pasan los elementos vasculares y nerviosos hacia las vísceras, formando un mesenterio o un mesograstrio. El hígado se forma por delante del estómago en el espesor del mesogastrio ventral. Cuando el hígado va creciendo, se va desplazando a la derecha, y esto hace que el mesogastrio ventral vaya desplazando al estómago a la izquierda. (Lo que era derecho poco a poco se va haciendo anterior y lo izquierdo poco a poco se va hacia delante). Por este motivo el vago izquierdo y el vago derecho poco a poco, según van bajando se va haciendo el vago izquierdo anterior y el vago derecho posterior. Esta imagen la estamos viendo desde abajo, vemos la línea del borde inferior de las costillas y la apófisis xifoides del esternón. EL ESTÓMAGO Debemos darnos cuenta de que el estómago, además de girar va creciendo, y van a resultar dos curvaturas (curvatura mayor y curvatura menor), una cara anterior y una cara posterior. Importante: la cavidad que queda por detrás del estómago y por detrás del mesogastrio ventral que queda unida al hígado, eso es el omento menor o epiplón menor; lo que une la curvatura mayor es el omento mayor o epiplón mayor. Lo que queda por detrás es la bolsa omental o cavidad transepiploica. DUODENO, PÁNCREAS Por debajo del estómago está el páncreas. El páncreas y el hígado se van a formar a expensas de un brote que aparece en el duodeno. Como gira el estómago y el duodeno está a continuación del estómago, ese brote gira también pero de forma peculiar. Hay dos brotes pancreáticos: uno que está ligado al brote hepático y otro que queda más anterior. A la vez que se torna toda la arbolización de los canalículos biliares, esto va a ir a situarse por detrás del duodeno de manera que a la izquierda del duodeno nos queda la desembocadura de los conductos pancreáticos y la desembocadura de las vías biliares. Esto es el conducto colédoco que va a desembocar en el duodeno (Importante). Durante este proceso, el páncreas, que en principio estaba separado de la pared posterior, poco a poco se va a pegar a la pared posterior. El peritoneo visceral que cubre al páncreas por detrás, y el peritoneo parietal que forma la pared posterior de la cavidad peritoneal, se van a pegar y forman fascia de coalescencia de Treitz. El nombre Treitz es un nombre muy frecuente en las estructuras abdominales, sobre todo en cuanto a medios de fijación. En el adulto vamos a ver que el duodeno que antes estaba dentro de la cavidad abdominal, queda desplazado hacia la pared posterior; el páncreas queda desplazado hacia la pared posterior, y por detrás del duodeno y del páncreas queda la fascia de Treitz que los une con los elementos posteriores que inicialmente estaban por detrás del peritoneo parietal, por ejemplo con la arteria aorta. El páncreas y la arteria aorta están prácticamente pegados (importante). BAZO El bazo se forma de una expansión del mesogastrio posterior (del meso posterior del estómago y el duodeno). Poco a poco va yendo hacia atrás y el bazo va a quedar pegado a la pared posterior pero cubierto por peritoneo. El bazo es claramente intraperitoneal. Es un elemento posterior que está prácticamente pegado a la pared posterior por unos pequeños puentes, pegado al estómago y es intraperitoneal. No obstante, algunos libros dudan de si el bazo es un elemento retro o intraperitoneal. Para nosotros es intraperitoneal. A los elementos que fueron una vez intraperitoneales (durante su formación), como por ejemplo el páncreas y el duodeno, y después se van hacia el retroperitoneo, se les da el nombre de elementos retroperitoneales secundarios. Antiguamente, se les llamaba a estas vísceras metaperitoneales porque consideraban que estaban en el espesor del peritoneo. BOLSA OMENTAL Ya hemos visto como se formaba, es el espacio que queda por detrás del estómago. Las estructuras cuando crecen hacen que el espacio de la bolsa omental quede como una hendidura con límites: - Por delante, por la cara posterior del estómago cubierta por peritoneo, la cara posterior del omento menor y del omento mayor. - Por detrás, por el páncreas cubierto por peritoneo. La bolsa omental prácticamente desaparece porque los elementos se pegan. EVOLUCIÓN DEL INTESTINO El intestino crece mucho. Al principio, cuando comienza a crecer entre la 6ª y la 10ª semanas de vida embrionaria, el intestino está fuera del cuerpo del embrión. Se va formando un asa y cuando se forma un asa (A) y queda un hilo que sale hacia afuera que es el conducto onfaloentérico que llega un momento en el que este conducto desaparece. Ahí queda un pequeño saco ciego, un vestigio, que es el divertículo de Meckel. Todo esto coincide con el final de la arteria mesentérica superior que llega a prácticamente todo el asa intestinal primitiva, por lo menos desde su porción cefálica hasta las 2/3 partes de la región caudal del asa intestinal y lo demás depende de la arteria mesentérica inferior. Esa asa primitiva va creciendo y se va torciendo sobre sí mismo en sentido antihorario, como haciendo un nudo, y da lugar a los cambios morfológicos del intestino delgado: - La porción cefálica o proximal del asa intestinal primitiva, se pliega y aparecen numerosas asas intestinales. - La porción caudal o distal del asa intestinal primitiva cambia de posición dando lugar al intestino grueso. Aún así van a mantenerse las diferencias que había en esa porción caudal de manera que todo lo que va a ser porción ascendente del intestino grueso y las 2/3 partes derechas del colon transverso, va a depender de la arteria mesentérica superior, y la tercera parte izquierda del colon transverso, el colon descendente y el colon sigmoide va a depender de la arteria mesentérica inferior. ADHERENCIA AL PERITONEO OMENTO MAYOR DELANTAL EPIPLOICO Paralelamente, una vez que se ha formado el intestino grueso, una vez que lo tenemos en forma de marco, se va a hacia atrás, y se pega a la pared posterior su porción ascendente y descendente, formándose así otra fascia de coalescencia que es la fascia de coalescencia de Told. El colon transverso queda unido a la pared posterior por un meso que es el mesocolon transverso que actúa como si fuera un tabique transversal dentro de la cavidad abdominal. Hay estructuras que son supramesocólicas (hígado, bazo y estómago) y otras que son inframesocólicas (intestino). El páncreas no es ni supramesocólico ni inframesocólico, está por detrás del peritoneo, porque no está libre dentro de la cavidad peritoneal. Además, el mesocolon transverso está implantado sobre el páncreas, cruza longitudinalmente el páncreas. En la imagen C vemos también el omento mayor que llega a pegarse al colon transverso (imagen D) y conforma un colgajo por delante del colon transverso que tiende a tapar todas las vísceras inframesocólicas y es el delantal epiploico. CLASIFICACIÓN DE LAS VÍSCERAS ABDOMINALES - SIN MESO: - Vísceras retroperitoneales primarias: han estado detrás del peritoneo desde el principio. - Riñones y sus vías. Hay que diferenciar que dentro del riñón hay dos partes: el riñón propiamente dicho y otra parte de origen embrionario diferente que son las vías urinarias. La pelvis renal es una estructura puente entre el riñón y los uréteres (no es riñón ni uréter). - Glándulas suprarrenales. - Uréteres. Vía urinaria que llega a la vejiga. - Arteria aorta y sus divisiones grandes como las arterias iliacas comunes. - Vísceras retroperitoneales secundarias: - Existe una duda con el bazo pues algunos lo consideran como retroperitoneal secundario y otros lo consideran intraperitoneal. - Duodeno. - Páncreas. - Colon ascendente y descendente. - Recto en el 1/3 superior. El recto es una estructura pélvica pero tiene una parte relacionada con el peritoneo. El recto es subperitoneal: está debajo del peritoneo. El 1/3 superior del recto parcialmente está cubierto por peritoneo por los lados y por delante, por detrás está adherido a la pared posterior de la pelvis (cavidad pélvica). - CON MESO: - Vísceras intraperitoneales: - Estómago. - Intestino delgado (excepto 2ª – 4ª duodeno). - Bazo. - Hígado. - Vesícula biliar: donde nace es retroperitoneal pero crece dentro del peritoneo. - Ciego y apéndice. - Colon transverso y sigmoide. VASCULARIZACIÓN La vascularización depende de varios troncos arteriales, arterias impares, que nacen de la arteria aorta hacia delante: - Tronco celiaco. - Arteria mesentérica superior. Llega hasta los 2/3 derechos del colon transverso. - Arteria mesentérica inferior. A parte de irrigar al 1/3 izquierdo del colon transverso, también irriga al colon descendente, sigmoide y al recto prácticamente en su totalidad. FASCIAS DE COALESCENCIA Y VASOS En la formación de la fascia de coalescencia de Told, se produce el desplazamiento lateralmente y hacia atrás del intestino. Es decir, que en el colon ascendente y en el colon descendente lo que hacemos es que el meso que hay ahí lo llevamos hacia un lado y se convierte en la fascia de coalescencia de toda esa zona de ahí. La vascularización no queda afectada pues llega a la víscera en los mismos sitios, lo que pasa es que en vez de llegar desde el espesor del meso, llega desde la pared posterior de la cavidad abdominal. Este es un hecho importante para los cirujanos. Las ramas de la arteria mesentérica inferior que llegan al colon las tenemos que buscar en la pared posterior del abdomen. Las vemos por transparencia a través del peritoneo que cubre la pared posterior de la cavidad peritoneal. Peritoneo visceral Arteria del tubo digestivo Mesenterio Estructuras retroperitoneales Peritoneo parietal Porción intraperitoneal del tubo Mesenterio antes de fusionarse con la pared Porción intraperitoneal del tubo Progresión de un órgano intraperitoneal a posición retroperitoneal secundaria (A a C) ARTERIAS DESDE RETROPERITONEO, POR MESOS vemos la vejiga urinaria y el recto que quedan cubiertas por el peritoneo superiormente pero están dentro de la cavidad pélvica. Son vísceras subperitoneales. Se ven por transparencia las arterias que llegan al intestino desde el retroperitoneo. Vemos la zona de pared posterior del abdomen donde está adherido el segmento de colon ascendente y descendente. Vemos la fascia de coalescencia. SUPRAMESOCÓLICO, INFRAMESOCÓLICO, RETROPERITONEAL, INFRAPERITONEAL Es importante conocer las vísceras y su localización porque antes, hace 10 años, se hacían intervenciones quirúrgicas de abdomen y se abría y se veía todo. Actualmente, muchas operaciones son laparotomías, es decir, se hacen dos incisiones mínimas para introducir el instrumental y mediante un sistema de cámaras se realiza la operación. Páncreas y duodeno, aorta, etc. en morado por ser retroperitoneales. VÍSCERAS RETROPERITONEALES PAREDES DEL ABDOMEN El abdomen es una cavidad que se extiende desde la cara inferior del tórax hasta la cara superior de la pelvis. En las paredes del abdomen participan huesos y músculos. Se van a estar insertando unos músculos, como por ejemplo el diafragma, que conforma el techo del abdomen (el diafragma es cóncavo hacia abajo y convexo desde arriba). Los límites del abdomen son: - Techo: diafragma. - Suelo cara interna de la pelvis. - Pared posterior y anterolateral del abdomen son musculares. PARED OSTEOMUSCULAR PARED POSTERIOR La pared posterior, por lo menos en una gran parte, hasta L1-L2, está formada por la parte posterior del diafragma, que desciende más la parte posterior del diafragma que la parte anterior. En la parte posterior, el diafragma se está insertando mediante unos pilares tendinosos, de los cuales el pilar izquierdo se inserta más arriba (en L2) que el pilar derecho (en L3). Forman un arco tendinoso (ligamento arqueado medio) por donde está pasando la arteria aorta. De este ligamento arqueado medio vamos a tener hacia un lado y hacia otro ligamento que se llama ligamento arqueado interno, y ahí se forma un arco por donde pasa el músculo psoas menor y el psoas mayor junto a otros elementos que veremos poco a poco. Tenemos otro ligamento arqueado, que salta a la 12ª costilla y se llama ligamento arqueado lateral, el cual deja un hueco por debajo por donde pasa el músculo cuadrado lumbar o cuadrado de los lomos. Por tanto, la pared posterior del abdomen está formada por una parte del diafragma, otra parte del psoas y otra parte es del cuadrado de los lomos. L1 L2 L3 Cos 12 PARED ANTEROLATERAL Debemos considerar pared anterolateral: - Fosa iliaca interna. Esta fosa no participa directamente, sino que participa a través del músculo iliaco que la cubre. El músculo iliaco se une al psoas y recibe el nombre de músculo iliopsoas (antes llamado psoas-iliaco). La pelvis mayor y las fosas iliacas internas cubiertas por el músculo iliaco van a ser límite de la cavidad abdominal. - De la cresta iliaca a las costillas se están insertando unos músculos que de dentro hacia afuera son: - M. transverso. El más profundo. - M. oblicuo menor. - M. oblicuo mayor. El más superficial. AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS Hablemos de un elemento retroperitoneal primario: la arteria aorta. LIG. ARQUEADO ARTERIAS DIAFRAGMÁTICAS O FRÉNICAS INFERIORES TRONCO CELIACO A. MESENTÉRICA SUPERIOR A. RENALES A. GONADALES A. MESENTÉRICA INFERIOR A. ILIACAS COMUNES A. ILIACA EXTERNA A. ILIACA INTERNA Vemos la arteria aorta en su contexto abdominal. Ramas de la aorta: - Parietales: - Arterias diafragmáticas inferiores. - Arterias lumbares. Son el equivalente a las arterias intercostales posteriores. (Se ven en la imagen pero no sé donde). - Viscerales: - Arterias viscerales impares. Tronco celiaco. Nace de la aorta nada más pasar la aorta por el hiato aórtico del diafragma. A. mesentérica superior. A. mesentérica inferior. - Arterias viscerales pares. A. renales. A. gonadales: tienen esa forma y ese trayecto porque las gónadas nacen a nivel lumbar, se forman a partir de la cresta urogenital en la pared posterior de la cavidad abdominal. Cuando van emigrando las gónadas se llevan la vascularización que viene de esa pared posterior. Cuando se llega a nivel L4 la aorta se divide en dos troncos que son la arteria iliaca común derecha y la arteria iliaca común izquierda. Éstas a su vez, en el límite entre pelvis mayor y pelvis menor, se dividen en a. iliaca interna y a. iliaca externa. La iliaca externa continúa hacia adelante y hacia abajo por la pelvis mayor, y la iliaca interna se mete hacia abajo en la pelvis menor para llegar a una zona pequeña donde están colocadas las vísceras propiamente pélvicas. PLANO RETROPERITONEAL O NEFROVASCULAR Este plano se llama también nefrovascular porque tenemos dos elementos importantes: - Riñones, junto con las glándulas suprarrenales que están inmediatamente por encima. - Arteria aorta descendente y vena cava inferior. En estos grandes vasos retroperitoneales van empalmando casi todas las vísceras del peritoneo y la vascularización que viene del recto inferior. Las vísceras abdominales propiamente dichas drenan hacia la vena porta, y una vez que entra en el hígado, sale del hígado como venas suprahepáticas o venas hepáticas y sí se incorpora a la vena cava inferior. Este plano vascular queda parcialmente cubierto por las vísceras (duodeno, páncreas). Cuando estemos estudiando duodeno y páncreas hablaremos de sus relaciones con el plano nefrovascular. Vemos la aorta al lado izquierdo de la columna vertebral y al lado derecho vemos la vena cava inferior. AORTA ABDOMINAL. HIATO AÓRTICO (T12-L1) A L4 VESICULA ESTÓMAGO DIAFRAGMA AORTA ESPACIO INFRAMEDIASTÍNICO POSTERIOR TRONCO CELIACO NO DIAFRAGMA HIATO AÓRTICO La arteria aorta entra en el abdomen a través del hiato aórtico del diafragma. Este hiato aórtico es un punto de referencia importante para identificar los cortes porque sabemos que siempre está a nivel entre la T12 y la L1. Es un orificio que hay en el diafragma inmediatamente por delante de la columna vertebral. En el corte vemos la aorta pegada a la columna vertebral. Sabemos que el hiato está en T12-L1, que los pilares del diafragma llegan en el lado izquierdo a L2 y en el lado derecho a L3. Se forma un arco y ese arco lo vemos fácilmente. Se ve la última costilla que tiene una línea que continua al diafragma y pasa en T12 por delante de la aorta. Como estamos viendo en T12 así el diafragma, vemos también el espacio inframediastínico posterior, por lo que estamos viendo estructuras torácicas, no hemos llegado todavía al abdomen. El abdomen lo tenemos por delante del diafragma: vemos hígado, vesícula biliar, bazo, estómago (todo por delante y por debajo del diafragma. Si bajamos a nivel L1, vemos la aorta por delante del cuerpo vertebral, vemos el diafragma y nos fijamos en que no contornea por delante a la aorta, y precisamente ahí es donde tenemos el hiato aórtico y es exactamente donde nace la arteria celiaca o tronco celiaco que se dirige hacia delante. El tronco celiaco es la arteria que va a ir al estómago, al páncreas, al duodeno, al bazo y al hígado. Todos estos puntos de referencia para los cortes son muy buenos. RELACIONES DE LA AORTA ABDOMINAL La aorta termina a nivel L4, y ese es un nivel importante. Ese nivel coincide con el ombligo. Al lado de la aorta, que se divide en L4, tenemos la vena cava inferior. La vena cava inferior se está formando por detrás de las ramas de la aorta. Vemos en la imagen las arterias iliacas comunes y por detrás vemos las venas iliacas comunes que se van a unir a nivel L5 para formar la vena cava inferior, una vértebra por debajo de donde se divide la aorta. También vemos las venas renales que hacen como una T. La vena renal izquierda pasa por delante de la aorta. Las venas de L4 (ombligo) para abajo pasan por detrás de las arterias. De L4 para arriba las venas van por delante de las arterias. A. mesentérica superior Vena renal izquierda Esto nos vale lo mismo para las venas renales que para los troncos braquiocefálicos. En la aorta abdominal tenemos que ver donde tiene las relaciones siempre con algún punto de referencia y el mejor punto de referencia es el punto por donde entra: L1. Es donde vemos el hiato aórtico (por delante de la aorta no hay diafragma en ese punto) y además es de donde sale el tronco celiaco. En este plano L1 o plano transpilórico coinciden muchos elementos. También vemos el píloro (terminación del estómago) y empieza el duodeno. Tenemos más o menos centrado el páncreas y tenemos más o menos divididos por la mitad los riñones, aunque debemos tener en cuenta que hay un riñón situado más alto y otro más bajo. Recordemos que la cúpula diafragmática derecha es más alta porque tiene por debajo el hígado; en los riñones, está más abajo el derecho porque tiene encima el hígado. El nivel de donde sale el tronco celiaco de la aorta es el L1. Un poco por debajo sale la arteria mesentérica superior. A los lados vemos dos arterias que salen que son las arterias renales. Por debajo de la salida de la arteria mesentérica superior vemos la vena renal izquierda, que pasa por delante de la aorta y queda situada por debajo de la mesentérica superior. Todo esto sucede detrás del páncreas. Ese es uno de los motivos de que los tumores pancreáticos sean tan agresivos. Por esos tumores el páncreas se puede autodigerir y uno se puede morir de una pancreatitis, además de que se pueden lesionar todo lo que hay inmediatamente por detrás. Por tanto, la aorta abdominal tiene relación con el páncreas, con los riñones, con la cara inferior del diafragma, etc. RELACIONES DE AORTA ABDOMINAL CON NÓDULOS LINFÁTICOS Y SN VEGETATIVO Otra relación importante: en el entorno de la aorta están los nódulos linfáticos, y hay muchos. Esto lo veremos el próximo día. Además, hay un elemento muy importante: todo lo que hay en el entorno de la aorta que parecen arañitas, todo eso es el plexo solar. Se llama así porque al hacer una disección, se extraían las vísceras y veían este plexo en el suelo de la cavidad abdominal. Este plexo solar es el que controla desde el punto de vista vegetativo todas las vísceras abdominales y algunas torácicas.
