El debate sobre el uso de Broncodilatadores de Larga Acción (LABA)

J. Family Practice: April 2006
Dr Sepulveda
Septiembre 2006
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El debate sobre el uso de
Broncodilatadores de Larga
Acción (LABA)
( o la interpretación de los
datos de la MBE)
Dr Ricardo Sepú
Sepúlveda M
Fac de Medicina U de Chile
Instituto Nacional del Tórax (Chile)
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La Historia de los BD Inhalados
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Se postuló como terapia básica del Asma
Isoproterenol y aumento de mortalidad
El Fenoterol en Nueva Zelanda
Preocupación por los LABA
El estudio SMART
Estudios de BD +CI evidencian eficacia y
reducción de exacerbaciones y muertes
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“Magister dixit”
Safety of Long-Acting Beta Agonist
An Urgent Need to Clear the Air
(Perspective)
Martinez, Fernando D.
The NEW ENGLAND
JOURNAL of MEDICINE
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353(25),22
December 2005
pp 2637-2639
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ASMA LEVE Y MODERADO
N= 852
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NEJM 1097: 337;1405-1411
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Formoterol y Terbutalina SOS en asma
(Lancet 2001;357:257-61)
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EFICACIA Y SEGURIDAD .
N= 1890 ; 52 semanas
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Curr Med Res Op 2004; 20 (9) 1403-1418
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EFECTO ADITIVO SOBRE C.I. EN EXACERBACIONES
N= 1490 52 semanas
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BMJ 2003: 327: 18 Oct
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Muertes atribuídas a LABA
• Salmeterol: 1 cada 650 pac/año
(BMJ 1993;306: 1034-37)
• Salmeterol: 1 cada 700 pac/año
( Estudio SMART iniciado en 1996)
• Formoterol: ( Eventos adversos severos)
3.9 cada 100 pac/año v/s 0.9 Placebo
3.1 Salbutamol (NOVARTIS , FDA )
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Modificado de Martinez 2005-NEJM)
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Todos los medicamentos producen
efectos colaterales
• Reacciones adversas son una importante causa
de muerte ( JAMA 1998;279:1002-05)
• Se prescriben si su beneficio sobrepasa su
riesgo ( médicos y reguladores) FDA
• SIEMPRE los estudios se hacen en un número
y tiempo limitados
• El uso masivo, permite el reconocimiento de
efectos adversos adicionales (JAMA 1999;281:1718-34)
• 20.000.000 toman a lo menos 1 de 5
medicamentos retirados del mercado (JAMA 2002
;287:2215-20)
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Secuencia de recomendaciones
( FDA )
1.
2.
3.
4.
Reacciones adversas
Precauciones
Advertencias
“BLACK BOX”
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“BLACK BOX”
FDA ALERT [11/2005]:
Long-acting beta2-adrenergic agonists,
have been associated with an increased risk of severe asthma
exacerbations and asthma-related death.. FDA advises that, in
the treatment of asthma, should only be used as additional
therapy in patients who have not adequately responded to
other asthma-controller medications, such as low-to-medium
dose inhaled corticosteroids.
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¿En que se basa?
• Datos clínicos
• Toxicidad seria en animales, aún en
ausencia de datos clínicos
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Los LABA……
• ¿Són sólo BD de efecto más prolongado ?
• ¿Son Formoterol y Salmeterol similares?
• ¿Su uso como mono droga es tan potente como
los Corticoides Inhalados?
• ¿Porqué hay ventajas al agregar LABA v/s
aumentar los C. Inhalados en asma no
controlada?
• ¿Porqué Salbutamol en uso regular no posee
similar eficacia?
• ¿Su uso enmascara la necesidad de C. inhalados?
• La preocupación sobre su uso…..
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Salbutamol v/s LABA
Uso regular en asma
• El uso regular de Salbutamol se basó en un estudio
limitado (Br J D Chest 1981;75:215-7)
• En 1996 (NEJM ;335: 841-7) no se demostró ventajas
• Uso de Salmeterol y Fenoterol demostraron
mejorar F Pulmonar y control del asma al usarlos
junto a C. Inhalados ( Pharm Toxicol 1996:78:3-11)
• La asociación demostró reducir la necesidad de C.
Inhalados y sus potenciales efectos adversos, pero
al suspenderlos aumentan las exacerbaciones (JAMA
2001; 285:2594-6039)
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Estudio FACET
Form.+ Bud 100 ug
Form + Bud 400 ug
40
70
35
60
30
50
25
40
20
% red.
15
30
(bid)
% red
20
10
10
5
0
0
exac leves
exc leves exc sev.
exac
sever
(NEJM 1997 337:1405)
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(AJRCCM 2001:164:923-32)
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β Adrenergic Receptor Polymorphism
and Response to Salmeterol
Changes from base line AM (PEF)
30
Change (lt/mi
20
10
0
-10
0
6
12
16
Arg/Arg
Gly/Gly
-20
-30
-40
Weeks
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(AJRCCM 2006; 173:519-26)
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Los LABA….
•
•
•
•
•
Se diferencian en su efecto de Salbutamol
Se diferencian entre si
No poseen indicación de uso aislado
Permiten reducir uso de esteroides
Su eficacia y efectos adversos se asocian
con variantes genéticas
• Aún sabemos poco de ellos……
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Sobrevida de EPOC según uso de
CI y/o LABA (14,4%) comparado
con Salbutamol (28,2%).
0,6
0,5
0,4
0,3
riesgo morir
0,2
0,1
0
CI
LABA
CI + LABA
Cohorte 5 años N= 1288/397
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Respiratory Med 2005
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“LABA in asthma: an overview of Cochrane
Systematic reviews”
Respiratory Medicine; (2005) 99: 384-395
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