Delirio y alucinaciones - Terapia Breve y Eficaz

Guías Clínicas en Atención Primaria
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Delirio y alucinaciones
4/11/2003 Guías Clínicas 2003; 3 (47)
Elaborada con opinión de médicos y revisión posterior por colegas
Autores: Mª Belén Arnalich Jiménez (1), Antonio Carrasco Serrano (1), José Ignacio
Aznarte López (2)
(1) Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud “San José”, Linares
(Jaén). (2) Psiquiatra. Coordinador de Equipo de Salud Mental del Hospital San Agustín de
Linares (Jaén)
Contenido:
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¿Qué entendemos por delirio y alucinación?
¿Cómo diagnosticarlo?
Delirium o síndrome confusional agudo
Diagnostico diferencial de idea delirante
Algoritmo diagnóstico de delirio
Diagnostico diferencial de alucinación
Algoritmo diagnóstico de alucinación
¿Cómo se trata?
¿Qué entendemos por delirio y alucinación?
El DSM IV define el DELIRIO como “una falsa creencia basada en una inferencia incorrecta
relativa a la realidad externa, que es firmemente sostenida, a pesar de que casi todo el mundo cree y
a pesar de cuanto constituye una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario”. El
delirio no es una enfermedad sino un síntoma. Aunque es característico de las psicosis, no pertenece
ni es patognomónico de ninguna en concreto, pudiendo aparecer tanto en enfermedades médicas
como mentales, o por efecto fisiológico de algún tóxico o sustancia.
Según el contenido del delirio éste puede ser de diferentes tipos:
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Persecución: Los enfermos se sienten observados, el blanco de la gente y de comentarios.
Típicos de la esquizofrenia paranoide.
Culpa: Estos paciente generalmente están muy deprimidos y a menudo elaboran ideas d
suicidio.
Ruina: El paciente se ve en un estado máxima pobreza. Típico del trastorno depresivo.
Control: Sensación subjetiva de estar bajo el control de alguien .Se asocia frecuentemente a
delirio de persecución.
Celos: El sujeto está totalmente convencido de que su pareja no le es fiel. Es característica
de los pacientes alcohólicos crónicos.
Somáticos: Convicción de que los órganos han dejado de funcionar.
Hipocondríaco: Convicción de hallarse afecto de terribles males( cáncer, tuberculosis,...)
que manifiestan subjetivamente con falsos síntomas.
Grandeza: Se caracteriza por un falso aumento de los valores subjetivos. Se observa como
síntoma típico en el estado maniaco.
Religiosos o místicos: La temática incide en Dios u otros personajes de la Historia Sagrada.
Nihilistas: Sensación de que uno mismo o los demás no existe (Delirio de Cotard: creencia
de que uno mismo está muerto).
Referencia: Cualquier acción de los demás o suceso habitual está referido al paciente.
Capgras: El sujeto está convencido de que un impostor está ocupando el lugar de su hijo,
cónyuge o persona familiar.
Erotomaniaco: Convicción de ser amado por una persona de una categoría superior.
Fantásticos: Delirios físicamente imposibles (extraterrestres, etc.).
Parasitosis: Creencia de estar infectado por insectos u otros cuerpo extraños bajo la piel.
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Dismorfóbico: El paciente está convencido de que posee alguna deformidad.
ALUCINACIÓN: se puede definir como una percepción en ausencia de un objeto o estímulo
externo. El individuo está totalmente convencido de la realidad de dicha percepción. Al igual que
ocurre con el delirio, la alucinación es un síntoma psicótico característico, aunque puede aparecer en
situaciones de estrés, de déficit sensorial o por causas externas en sujetos sin patología mental.
Existen varios tipos de alucinaciones:
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Auditivas: son las más frecuentes. Se presentas de forma característica en los trastornos
esquizofrénicos.
Visuales: Característico de los trastornos orgánicos cerebrales y del consumo de tóxicos.
Somáticas: percepción de sensación corporal extraña como de electricidad, quemadura, etc.
Olfativas y gustativas: típicas de las crisis uncinadas del lóbulo temporal.
Hipnagógica: percepción sensorial falsa al inicio del sueño. No se considera patológica
Hipnopómpica: percepción sensorial falsa al salir del sueño. Como la anterior no se
considera patológica.
ALUCINOSIS: De causa orgánica, cursa sin delirio y el paciente adopta una actitud crítica frente a
lo alucinado (sabe que no es real).
ILUSIÓN: Es una alteración de la percepción en la que existe una interpretación errónea de un
estímulo externo real. No tiene por qué ser patológico y puede aparecer en situaciones de ansiedad o
de miedo, sobre todo en sujetos con algún déficit sensorial así como en el delirium.
¿Cómo diagnosticarlo?
El primer paso en nuestro plan de actuación será asegurarnos de que se trata verdaderamente de un
delirio, distinguiéndolo de idea deliroide e idea sobre valorada:
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Delirio o idea delirante: es un síntoma psicótico en donde hay una ruptura con la realidad y
en el que el sujeto tiene plena convicción de lo que esta viviendo es cierto.
Idea deliroide: toda idea que surge como consecuencia de fenómenos afectivos sin que
exista ninguna transformación previa de la personalidad. Son fácilmente influenciables,
comprensibles, de duración breve y transitoria. No exige una patología mental.
Idea sobrevalorada: son ideas con un marcado tono afectivo para el individuo y en torno a
la que gira la conducta del paciente. Pueden ser comprensibles en el contexto de algunas
situaciones, culturas o costumbres y pueden ser corregibles. El sujeto es capaz de aceptar la
posibilidad de que su creencia puede no ser cierta.
Los trastornos que cursan con delirio y alucinaciones son:
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Delirium
Demencia
Esquizofrenia
Trastorno esquizofreniforme
Trastorno esquizoafectivo (bipolar y depresivo)
Trastornos afectivos con síntomas psicóticos
Trastorno delirante
Trastorno psicótico breve
Trastorno psicótico compartido
Trastorno psicótico debido a enfermedad médica
Trastorno psicótico inducido por sustancias
A diferencia del delirio esquizofrénico en donde predominan las características de
incomprensibilidad y absurdo, el delirio en el Trastorno Delirante implica situaciones que pueden
ocurrir en la vida real como ser engañado por un amante, ser envenenado o ser perseguido por
alguien (delirio bien sistematizado). La creencia es posible y lógicamente argumentable a diferencia
del delirio esquizofrénico En el Trastorno Delirante pueden existir alucinaciones táctiles u olfatorias
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si está en relación con el tema delirante. En temas en los que no tengan nada que ver, la idea
delirante, el pensamiento y la actividad del individuo es completamente normal.
Delirium o síndrome confusional agudo
El delirium o síndrome confusional agudo no es sólo un síntoma, implica una alteración de la
conciencia y por tanto una disminución de la capacidad de identificar y reconocer el entorno,
ocasionado siempre por causa orgánica (entendiendo por causa orgánica una enfermedad médica o
efectos de alguna sustancia o tóxico). Secundariamente a la alteración de la conciencia puede existir
afectación de otras funciones cognoscitivas, como una alteración del pensamiento (delirio),
alteración de la percepción, de la memoria, de la afectividad, etc.
Los ancianos tienen mayor riesgo de presentar un delirium por distintos factores (polimedicados,
“envejecimiento cerebral”, déficits sensoriales, aislamiento, cambios de entorno habitual). Todos
estos factores se combinan entre sí y cualquier desencadenante puede actuar sobre ellos y producir
un cuadro de delirium. Algunos estudios revelan que entre el 20-40% de los pacientes ancianos
ingresados, presentan en algún momento de su estancia hospitalaria un cuadro confusional
transitorio.
Las causas desencadenantes de delirium son:
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Desequilibrio metabólico: hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia, enfermedad renal,
enfermedad hepática, alteraciones equilibrio ácido-base, electrolíticas, etc.
Endocrinopatías: hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperfunción suprarrenal
Estados febriles
Déficit vitamínicos: vitamina B12, folatos y tiamina
Estado postoperatorio
Procesos cardiovasculares: hipotensión, crisis HTA, insuficiencia cardiaca.
Lesiones del SNC: ACVA, aneurismas, convulsiones , TCE etc.
Infecciones
Deprivación sensorial o sobre estimulación: sordera, defectos de refracción.
Fármacos: anticolinérgicos, anticonvulsivos, antihipertensivos antiparkinsonianos,
antipsicóticos, glucósidoscardacos, cimetidina, clonidina, disulfiram, insulina, opiáceos,
fenciclidina, fenitoína, ranitidina, salicilatos, sedantes e hipnóticos, esteroides.
Tóxicos y drogas: alcohol, monóxido de carbono, etc.
Un error importante y nada raro en la clínica diaria es la confusión del delirium con el
empeoramiento o la exacerbación de una demencia.
Modificado de
Vázquez–Barquero J.
L.,1996
Delirium
Demencia
Psicosis
Comienzo
Súbito
Gradual
Súbito
Curso
Fluctuante con
exacerbaciones
nocturnas
Progresivo
Estable
Conciencia
Disminuida
Normal
Normal
Atención
Afectada globalmente
Normal, salvo en
crisis severas
Normal
Cognición
Alterado globalmente
Alterado
globalmente
Generalmente normal
Percepción
Alucinaciones
frecuentes, sobre todo Alucinaciones raras
visuales
Alucinaciones
frecuentes, sobre todo
auditivas
Delirios
Poco sistematizadas y Generalmente
fluctuantes
ausentes
Sistematizadas
Orientación
Disminuida
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Disminución gradual Buena
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Actividad
psicomotriz
Retardada, agitada o
mixta
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Generalmente
normal
Generalmente normal
Diagnóstico diferencial de idea delirante o delirio
Tres cuestiones fundamentales que nos orientarán al diagnóstico Y que nos plantearemos al realizar
la historia clínica en un paciente con una idea delirante serán:
1º.- Confirmar que existe en realidad una idea delirante y que no es una creencia que no es
habitual. Por tanto, habrá que hacer un diagnóstico diferencial entre idea delirante e idea
sobrevalorada. En un paciente con una idea delirante no hay más explicación que la suya, por tanto
dejaremos que el paciente hable y plantearemos hipótesis alternativas para observar el grado de
convicción de la creencia.
2º.- Buscar causa médica o efecto de alguna sustancia. Haremos una historia bien detallada y un
screening de drogas, sobre todo en gente joven para descartar consumo. En ancianos hay que
descartar una enfermedad subyacente o el efecto de cualquier fármaco.
3º.- ¿Cambios de estado de ánimo?:
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•
Si las ideas delirantes aparecen exclusivamente durante episodios de depresión mayor,
mixtos o maniaco → Trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos.
Si las ideas delirantes con o sin otros síntomas psicóticos aparecen antes o después de los
síntomas afectivos nos orientará hacia:
o Trastorno esquizoafectivo: episodios afectivos constituyen una parte significativa
del cuadro psicótico.
o Esquizofrenia, trastorno de ideas delirantes: síntomas afectivos constituyen sólo
una parte del cuadro psicótico total.
4º.- Duración de la idea delirante
•
•
Duración > 1 día y < de 1 mes: Trastorno psicótico leve.
Duración 1 mes o mas:
o Con otros síntomas psicóticos positivos (alucinaciones, lenguaje desorganizado) ó
síntomas negativos, o bien contenido de idea delirante extraña, sin existir
episodios afectivos y duración al menos de 6 meses→ Esquizofrenia.
o Igual que lo anterior pero con una duración <6 meses→ Trastorno
esquizofreniforme
o Si sólo aparecen ideas delirantes sin otros síntomas psicóticos nos inclinaremos
más hacia el diagnóstico de trastorno delirante, trastorno en el cual no existe el
deterioro de la esquizofrenia. El contenido absurdo de una idea delirante descarta
un trastorno delirante
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Algoritmo diagnóstico de delirio
Diagnóstico diferencial de una alucinación
Lo primero que habrá que hacer ante un paciente con una alucinación será descartar patología
médica o consumo de tóxicos a través de la historia clínica. Una vez descartado esto, antes de
diagnosticar un trastorno psicótico, deberemos tener en cuenta 4 situaciones que no forman parte de
éste:
1.
2.
3.
4.
Trastorno de conversión (seudo alucinación).
Experiencias alucinatorias que forman parte de un ritual religioso
Alucinaciones inducidas por sustancias pero sin existir ruptura con la realidad. Por ejemplo
la alucinación de un joven al tomar algún tóxico sabiendo que dicha alucinación es debida
a la toma de esa sustancia. a la toma de esa sustancia.
Alucinaciones hipnagógicas: al inicio o al final del sueño.
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Por tanto, haremos igual que para el diagnostico diferencial de idea delirante:
1º.- Confirmar que existe en realidad una alucinación y que no se trata de alguna situación anterior.
2º.- Buscar causa médica o efecto de alguna sustancia:
•
•
Si se asocia a una alteración de la conciencia y otros déficit cognitivos y se caracteriza por
un curso fluctuante alternando periodos de lucidez → Delirium por sustancia o enfermedad
médica.
Si no existe tal alteración de la conciencia sino que hay un deterioro de la memoria
predominantemente y otros déficit cognoscitivos tratándose de un curso más progresivo →
Demencia.
3º. ¿Cambios de estado de ánimo?:
•
•
Si las alucinaciones aparecen exclusivamente durante episodios de depresión mayor,
mixtos o maniaco → Trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos.
Si las alucinaciones aparecen sin otros síntomas afectivos o cuando estos han remitido →
Esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo (al menos 2 semanas sin síntomas afectivos).
4º. Duración de la alucinación:
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•
Más de 1 día pero < de 1 mes: Trastorno psicótico breve
Un mes o más:
o Con otros síntomas psicóticos positivos (ideas delirantes, lenguaje desorganizado)
ó síntomas negativos, sin existir episodios afectivos y con una duración al menos
de 6 meses → Esquizofrenia.
o Igual que lo anterior pero con una duración <6 meses → Trastorno
esquizofreniforme
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Algoritmo diagnóstico de Alucinación
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¿Cómo tratarlo?
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Debemos distinguir entre la atención del episodio agudo en urgencias por un lado y la atención del
paciente en la consulta de Atención Primaria. En la consulta de Atención Primaria debemos actuar
sobre:
La causa orgánica o enfermedad médica: en el caso de episodio de Delirium o Síndrome confusional
agudo hemos de buscar posibles causas que puedan desencadenarlo, ya sea por una sustancia, tóxico
ó enfermedad médica
La enfermedad psiquiátrica mediante:
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•
•
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Apoyo y consejo a la familia. La familia va a cumplir un papel primordial, sobre todo y
entre otras cosas amortiguando sucesos estresantes que pudieran precipitar una recaída.
Hemos de informar de la enfermedad y de las características de un brote psicótico,
favoreciendo en todo momento la comunicación. En el Delirium, son muy importantes las
medidas de intervención y apoyo, tales como el abastecimiento de un nivel óptimo del
estímulo ambiental, la reducción de déficit sensoriales, la fabricación de ambientes más
familiares o el proporcionar señales ambientales que faciliten la orientación. Dichas
medidas se recomiendan para todos los pacientes con delirium, en base a una cierta
evidencia formal pero principalmente debido al valor observado con la experiencia clínica
y por la ausencia de efectos nocivos.
A veces, los síntomas negativos de la psicosis, son interpretados como manifestaciones
egoístas del enfermo. Nosotros hemos de explicar cómo estas conductas forman parte de la
enfermedad, resaltando las actitudes positivas del paciente.
Medidas de rehabilitación psicosocial y ocupacionales que favorezcan la independencia del
enfermo.
Estrategias psicoeducativas
Antipsicóticos: Las medicaciones antipsicóticas son a menudo el tratamiento
farmacológico de elección en el delirium [A•]. Se elegirá según el perfil de efectos
secundarios. Los antipsicóticos clásicos (Haloperidol, clorpromacina, perfenacina,
trifluoperazina) son eficaces ante los síntomas positivos. Los antipsicóticos atípicos
(clozapina, Olanzapina, Risperidona) son eficaces también ante los síntomas negativos y
tienen menos efectos secundarios. A nivel práctico se prefiere pautar en primer lugar aquel
antipsicótico al que el paciente ha respondido con anterioridad.
Litio: La introducción del litio debe reservarse para psiquiatras o médicos que estén
familiarizados con su uso. Es eficaz en la profilaxis del trastorno bipolar, como tratamiento
del episodio maniaco, y en menor medido como antidepresivo. La dosis media suele ser de
800- 1200 mg./ día pero esto está sujeto a diferencias individuales, por lo que se debe
controlar su nivel plasmático.
Conocimiento y manejo de los efectos secundarios de los antipsicóticos. Entre los más
frecuentes:
o Síntomas extrapiramidales: las distonías agudas mejoran con 1-2 mg de
biperideno im u oral. De forma preventiva pueden instaurarse esta pauta como
dosis diarias. En la hipertonía podemos indicar relajantes musculares como el
Diazepam.
o Síntomas anticolinérgicos: los más característicos son la sequedad de boca y
estreñimiento. Realizaremos tratamiento sintomático. Si es muy molesto podemos
cambiar el antipsicótico. Risperidona y sertindol carecen de estos efectos
secundarios.
o Hipotensión ortostática: evitar cambios bruscos a bipedestación e incrementar el
uso de sal en las comidas.
o Otros: agranulocitosis (clozapina),elevaciones transitorias poco importantes de
transaminasas, hepatitis colostática ( clorpromazina), disminución de la libido.
Actuación en urgencias. Tratamiento sintomático:
Desde hace mucho tiempo y según la bibliografía se ha considerado el Haloperidol el fármaco de
elección en la crisis psicótica aguda. Es un fármaco relativamente seguro a corto plazo, con su
menor efecto anticolinérgico y menor poder sedativo e hipotensor que otros antipsicóticos típicos,
especialmente útil por eso en ancianos y personas con enfermedades subyacentes. Además parece
que no existen diferencias significativas en los beneficios con los antipsicóticos nuevos en cuanto al
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tratamiento de los síntomas psicóticos positivos (sí en cuanto a la tolerancia, efectos secundarios menores con Haloperidol- y síntomas negativos, en los que los antipsicóticos nuevos han
demostrado mayor eficacia. En personas sin sintomatología orgánica comenzamos con 2.5-5 mg IM
(niveles en plasma entre 2-3 veces superior que en la vía oral) hasta un máximo de 1 vial de 5mg
cada 6 horas sin sobrepasar los 2 ó 3 días con esta pauta. Existen comprimidos de 10 mg y
presentación en gotas (10 gotas= 1mg). Para los pacientes que requieren las dosis múltiples del bolo
de medicaciones antipsicóticas, las infusiones intravenosas continuas de la medicación antipsicótica
pueden ser útiles (ej., el bolo del Haloperidol, 10 magnesio i.v., seguido por la infusión intravenosa
continua de 5-10 mg/hora; dosis más bajas se pueden requerir para los pacientes mayores). Para los
pacientes que requieren un inicio más rápido de la acción, droperidol, solamente o seguido por el
Haloperidol, puede ser considerado.
El Haloperidol y el droperidol se consideran los antipsicóticos más seguros y más eficaces para el
delirium. El Haloperidol se asocia a pocos efectos secundarios anticolinérgicos, a efectos
secundarios cardiovasculares mínimos y a ningún metabolito activo. Droperidol se asocia a mayor
sedación y efectos hipotensos que el Haloperidol, tiene mayor rapidez de acción y un período más
corto de actividad que Haloperidol.
A los pacientes que reciben medicaciones antipsicóticas para el delirium debe hacérseles un ECG de
control [A•]. Un intervalo de QTc mayor de 450 milisegundos o línea de fondo excesiva (más del
25%) puede indicar una consulta a cardiología y una reducción o una discontinuación de la
medicación antipsicótica.
Como hemos dicho, el Haloperidol, puede ser considerado actualmente de elección en las crisis
psicóticas agudas (por lo conocido y seguro de su uso).
Los antipsicóticos atípicos como Risperidona y Olanzapina han demostrado efectos similares al
Haloperidol en cuanto a tratamiento de los síntomas positivos de la esquizofrenia, demostrando
además su superioridad ante los síntomas negativos. Tienen menor tendencia a producir síndrome
extrapiramidal y no suelen inducir elevaciones en los valores de prolactina. Las dosis requieren ser
manejadas de forma empírica según la intensidad de los síntomas, y teniendo también en cuenta la
tolerancia al fármaco y los efectos secundarios.
Criterios para la utilización de los antipsicóticos atípicos:
a.
b.
c.
Presencia con carácter persistente de síntomas positivos o negativos
Aparición de síndrome extrapiramidal o de síntomas neuroendocrinos (p. ej. amenorrea) al
utilizar otros antipsicóticos
Tendencia a presentar recidivas.
Criterios para no sustituir el fármaco serían:
a.
b.
c.
Que el paciente haya respondido al tratamiento que se esté utilizando (incluidos los
antipsicóticos tradicionales)
Que el paciente esté bajo tratamiento con medicación depot
Que tenga un bajo nivel de apoyo social, ya que una de las desventajas de las medicaciones
orales frente a las depot es la dificultad para mantener el cumplimiento del tratamiento.
Otros fármacos: Clorpromazina (100-300 mg IM) y Levopromacina (25 mg cada 4horas, dosis
máxima diaria 300 mg). Son más sedantes pero menos seguros por sus mayores efectos
anticolinérgicos e hipotensores.
En cuadros de agitación leves: el uso de las Benzodiacepinas puede sernos útil (mala absorción vía
IM). El tratamiento de Benzodiacepinas como monoterapia es generalmente reservado para el
delirium causado por la abstinencia de alcohol o de hipnóticos sedantes [A•]. Los pacientes con
delirium que pueden tolerar dosis más bajas de medicaciones antipsicóticas pueden beneficiarse de
la combinación de una benzodiacepina y de una medicación antipsicótica [C•]. De todas formas, las
Benzodiacepinas en ancianos pueden causar desorientación.
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En cuadros de agitación prolongada (más de 24 horas): zuclopentixol depot 50-150 mg cada 48
horas según la intensidad del cuadro es un fármaco eficaz.
Efectos secundarios más frecuentes de los antipsicóticos:
Síntomas extrapiramidales
• Distonías: 1-2 mg de biperideno im ó v.oral
• Hipertonía: Diazepam.
• Parkinsonismo: reducir dosis, anticolinérgico
• Acatisia: reducir dosis, Benzodiacepinas
• Discinesia tardías: reducir dosis, Benzodiacepinas,
cambio neuroléptico
Síntomas anticolinérgicos (sequedad de
boca, estreñimiento...)
• Sintomático. Risperidona y sertindol carecen de estos
efectos secundarios.
Hipotensión ortostática
• Evitar cambios bruscos a bipedestación
• Incrementar el uso de sal en las comidas.
Otros: agranulocitosis (clozapina),
elevaciones transitorias poco importantes
• Cambiar antipsicótico. Los antipsicóticos atípicos
de transaminasas, hepatitis colostática
tienen menos efectos secundarios.
(clorpromazina), disminución de la
libido.
Bibliografía
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