vaso-vasostomía

VASO-VASOSTOMÍA
PREPARACIÓN
PREOPERATORIA
•La profilaxis antimicrobiana no es necesaria al tratarse de una cirugía limpia.
•Rasurado de la región púbica y el escroto.
POSICIÓN Y VÍA DE ACCESO
•Posición: Paciente en decúbito supino
con cirujano en el lado correspondiente.
•Vía de acceso:
-Localización por palpación del
defecto del deferente en cada
lado.
-Incisión vertical de 3 cm a nivel
escrotal alto en ambos lados. Esta
incisión puede extenderse fácilmente hasta el orificio inguinal
externo si es necesario (Fig. 1).
TÉCNICA QUIRÚRGICA
•Aislamiento del conducto deferente:
-El deferente de uno de los lados
se coge con dos pinzas de Babcock a los lados de la obstrucción.
Se disecan 3 cm del cabo proximal y 3 cm del distal preservando la adventicia para mantener
la irrigación. No hay que lesionar
las estructuras adyacentes del
cordón por donde discurre la arteria espermática. Todavía no se
secciona el deferente (Fig. 2).
560
-Maniobras útiles cuando el defecto entre ambos cabos es muy
amplio:
1º Separación del deferente
del resto del cordón mediante disección roma.
2º Liberación de la zona convoluta del deferente de
sus adherencias al epidídimo (Fig. 3).
3º Prolongación de la incisión
de piel hasta el anillo inguinal interno, sección del
suelo del conducto inguinal y redireccionamiento
del deferente bajo el suelo inguinal.
-Se repite el procedimiento en el
otro lado sin seccionar todavía
el deferente. A continuación se
preparan los extremos y se realiza la anastomosis microquirúrgica en uno de los lados como
se describe a continuación. Después se realiza la preparación
de los cabos y la anastomosis
contralateral. Por último se realiza el cierre de la piel en ambos
lados.
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
VASO-VASOSTOMÍA
Figura 1
Figura 2
Figura 3
561
•Preparación del extremo testicular:
Se secciona el deferente proximalmente a la obstrucción y se coagulan los
vasos deferenciales con micropinzas
bipolares. Una vez la luz deferencial se
ha hecho patente se exprime sobre un
portaobjetos estéril y la gota de fluido
obtenida se mezcla con una gota de
suero fisiológico (Fig. 4). Se coloca encima un cubreobjetos y se comprueba
la presencia de espermatozoides al microscopio óptico a 400 aumentos.
-Si hay espermatozoides no hay
duda, se practica la vaso-vasostomía. Se puede aspirar fluido
con una micropipeta y criopreservar para ICSI por si falla la microcirugía.
-Si no se obtiene fluido, se introduce 0,1 mL de suero fisiológico mediante un catéter venoso
(ABBOCATH®) 24G y se exprime
la zona convoluta del deferente.
El líquido que refluye se analiza
al microscopio. Si después de
varios intentos no hay espermatozoides, se debe realizar vasoepididimostomía (véase cap.
Vaso-epididimostomía).
-Si el fluido es blanco, espeso e
insoluble en agua rara vez hay
espermatozoides. En este caso
se abre la vaginal y se explora
el epidídimo por si hay signos
claros de obstrucción. Si los hay
se procede a realizar vaso-epididimostomía, si no los hay se
puede hacer la vaso-vasostomía
(30% de éxitos con ausencia bilateral de espermatozoides en el
fluido).
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-Si el fluido es abundante, claro
y acuoso, se procede a la vasovasostomía aunque no se observen espermatozoides en el examen microscópico (el esperma
retorna más tarde al eyaculado).
•Preparación del extremo abdominal:
Se secciona el deferente distal a la
obstrucción y se coagulan los vasos deferenciales con micropinzas bipolares.
Dilatación de la luz deferencial con el
extremo de unas pinzas microquirúrgicas. Canulación con un ABBOCATH®
24G e inyección de suero fisiológico
para comprobar la permeabilidad distal. Si no hay permeabilidad se corta
el deferente más distalmente hasta
que se encuentre luz permeable.
•Preparación para la microcirugía:
-Ubicación del microscopio quirúrgico en el campo. Cirujano y
ayundante sentados uno enfrente del otro con buen apoyo de
los antebrazos. Se trabaja a 6 aumentos, con visión binocular de
cirujano y ayudante a 180º.
-Colocación del clamp aproximador Goldstein Microspike Approximator Clamp for Vasovasotomy o similar
cogiendo los extremos deferenciales. Por debajo se deja un depresor lingual cubierto por una
drenaje de Penrose (Fig. 5).
-Otras medidas: irrigación periódica de los extremos distal y proximal con suero fisiológico durante
todo el tiempo de la anastomosis;
secado con hemostetas oftalmológicos; coagulación con micropinzas
bipolares.
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
VASO-VASOSTOMÍA
Figura 4
Figura 5
563
•Anastomosis deferencial microquirúrgica en 2 planos (Goldstein):
6 puntos en la mucosa de polipropileno (PROLENE®/SURGILENE®) o
nylon monofilamento (ETHILON®) de
10/0 con doble aguja y 10-12 puntos en la muscular del mismo material pero 9/0. Se dan además 4-6
puntos de 6/0 en la adventicia para
reforzar la anastomosis y eliminar
tensión. Para microcirujanos sin
mucha experiencia o si se usan gafas-lupa en lugar de microscopio,
puede ser suficiente con 4 puntos
de 8/0 en la mucosa, 8 puntos de
8/0 en la muscular y 4 puntos de
6/0 en la adventicia.
-Primero se dan 3 puntos de 10/0
en la mucosa (pared anterior) y
se dejan sin anudar hasta que
estén los 3 dados (Fig. 6). La doble aguja permite pasar los puntos dentro-fuera tanto en el cabo
proximal como en el distal. La
luz más estrecha del cabo abdominal puede dilatarse de nuevo
si no se ve bien.
564
-A continuación se dan 2 puntos
de 9/0 en la muscular justo entre los puntos de la mucosa, y
un tercer punto si todavía se ve
el punto mucoso que queda en
medio más profundo.
-Se rota el aproximador 180º para
exponer la cara posterior de los
cabos deferenciales.
-Se dan 3 puntos más de 10/0 para
completar la sutura mucosa dejando sin anudar hasta que estén
los 3 puntos pasados en ambos
extremos deferenciales (Fig. 7).
-Se dan 4 puntos de 9/0 en la muscular, justo entre los puntos de
la mucosa (Fig. 8). Entre medio
pueden darse puntos de muscular adicionales para que la
anastomosis quede absolutamente estanca.
-Finalmente la adventicia se aproxima con 4-6 puntos de 6/0 (Fig. 9).
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
VASO-VASOSTOMÍA
Figura 6
Figura 7
Figura 8
Figura 9
565
•Anastomosis deferencial microquirúrgica según técnica en 1 plano modificada (Sharlip): 6 puntos de polipropileno
(PROLENE®/SURGILENE®) o nylon
monofilamento (ETHILON®) de 9/0 de doble aguja cogiendo todo el espesor de
la pared (mucosa y muscular) y otros 6
puntos del mismo material cogiendo
sólo muscular. Como en la técnica anterior, se dan además 4-6 puntos adicionales de 6/0 en la adventicia para
reforzar y eliminar tensión.
-El primer punto de espesor total
se da a las 9 h. Se anuda y se deja
un extremo largo para poder traccionar hacia uno u otro lado. El segundo punto de espesor total se
da a 180º a las 3 h. Se anuda y se
deja un extremo largo (Fig. 10).
-El tercer y cuarto punto de espesor total se reparten entre los dos
anteriores dejándolos sin anudar
hasta que estén los dos pasados
(Fig. 11).
-Para completar la cara anterior se
dan 3 puntos cogiendo sólo muscular entre medio de los anteriores (Fig. 12).
-Se rota el aproximador 180º para
exponer la cara posterior de los
cabos deferenciales.
-Se dan el quinto y sexto punto de
espesor total entre las suturas de
las 3 h y las 9 h que se habían dejado con los extremos de los hilos
largos. Se dejan sin anudar hasta
que estén los dos pasados.
-Para completar la cara posterior se
dan 3 puntos cogiendo sólo muscular entre medio de los anteriores.
-Finalmente la adventicia se aproxima con 4-6 puntos de 6/0 como se
había hecho en la técnica de 2 planos (Fig. 9).
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MANIOBRAS QUIRÚRGICAS
FINALES
•Revisión de la hemostasia.
•Drenaje de Penrose en la zona más declive de cada hemiescroto. Puede no
dejarse si la hemostasia ha sido meticulosa.
•Cierre del dartos en ambos lados con
puntos sueltos simples de ác. poliglicólico
(DEXON®) o poliglactin (VICRYL®) de 3/0.
•Cierre de la piel en ambos lados con
puntos sueltos de colchonero de poliglactin (VICRYL RAPIDE ®), ác. poliglicólico (SAFIL QUICK®) o poliglitona (CAPROSYN®) de 2/0.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
•Inicio de tolerancia oral a las 6 h de la
intervención.
•A las 24 h retirada de los drenajes y
alta.
•Suspensorio testicular durante 3 días.
•Reposo físico relativo y abstinencia
sexual 3 semanas.
•Espermiograma cada 3 meses hasta estabilización de los parámetros seminales o embarazo.
BIBLIOGRAFÍA
1.Goldstein MD. Vasovasostomy: surgical
approach, decision making, and multilayer
microdote technique. En Goldstein MD.
Surgery of male infertility. W.B. Saunders
Company 1995: 46-60.
2.Sharlip ID. Microsurgical vasovasostomy:
modified on-layer technique. En Goldstein MD. Surgery of male infertility. W.B.
Saunders Company 1995: 67-76.
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
VASO-VASOSTOMÍA
Figura 10
Figura 11
Figura 12
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