Pruebas diagnósticas

Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio en reumatología
Ana Isabel Menéndez Fernández
Médico de Familia. Centro de Salud Valle-Inclán. Área 7. Comunidad de Madrid. España.
¿
Qué pruebas de laboratorio
tenemos a nuestra
disposición como ayuda
para establecer un correcto
diagnóstico reumatológico
?
La reumatología agrupa un gran número
de enfermedades y síndromes en los que
la analítica tiene un papel clave, tanto en el
diagnóstico como en su seguimiento; pero
no debemos olvidar que es un complemento
de una correcta orientación diagnóstica dada
por una buena historia clínica y una adecuada
exploración.
la albúmina, transferrina y trastirretina. Muchas de estas proteínas se sintetizan en el hígado por el estímulo de citocinas.
Velocidad de sedimentación globular
La velocidad de sedimentación globular (VSG) mide la distancia de caída de los glóbulos rojos en una hora (mm/h) en un
Tabla I.
Interpretación de los estudios analíticos
generales (hemograma) en reumatología
Fórmula roja
Anemia: en una enfermedad reumática es muy frecuente la presencia de
anemia, generalmente de carácter normocítico-normocrónico. Traduce
enfermedad inflamatoria, es frecuente en enfermedades crónicas
sistémicas como el LES, vasculitis, artritis reumatoide, etc. Puede haber
también anemia microcítica por sangrado digestivo, por lo general como
efecto secundario farmacológico. También anemia hemolítica autoinmune
originada por factores solubles o anticuerpos del lupus
Poliglobulia: menos frecuente que la anemia, secundaria a afecciones
pulmonares en el LES
Fórmula blanca
Leucocitosis: aparece con frecuencia en la inflamación aguda como
puede ser el caso de un ataque agudo de gota, fiebre reumática, algunas
vasculitis, artritis séptica, etc.
La solicitud de estudios de inmunología en atención primaria se
ha convertido en una práctica cotidiana, entre ellas la solicitud
del llamado “perfil reumático”. Con frecuencia, hay discrepancia entre el estudio solicitado y la afectación que se sospecha,
lo cual merma su utilidad clínica real, pudiendo obtener resultados falsos positivos que determinen terapias inadecuadas y
gastos innecesarios al sistema.
Estudios analíticos generales
Son los menos costosos y los más tradicionales. Forman parte
de un estudio inicial y sirven también para valorar la actividad
de la enfermedad: hemograma, bioquímica y orina (tabla I).
Reactantes de fase aguda
La respuesta de fase aguda es la actividad fisiopatológica que
acompaña a la inflamación. Las proteínas cuya concentración
se modifica un 25% en la inflamación se consideran reactantes de fase aguda. Éstas pueden aumentar, como es el caso de
la ceruloplasmina, complemento, proteína C reactiva (PCR),
velocidad de sedimentación globular, amiloide A, fibrinógeno,
alfa-1 antitripsina, haptoglobina y ferritina, o descender, como
Leucopenia: más relacionada con fenómenos autoinmunes, determinada
por factores solubles o anticuerpos, como es el caso del LES o el síndrome
de Felty. Puede ser también secundaria a algunos medicamentos.
Linfopenia: frecuente en el LES
Linfocitosis: en relación con actividad inflamatoria
Neutrofilia: indicativa de actividad inflamatoria o procesos infecciosos
Eosinofilia: aparece en algunas vasculitis y en la fascitis eosinofínica
Plaquetas
Cuando aparece trombocitosis, es orientativo de actividad
inflamatoria frecuente en artritis reumatoide, artritis reumatoide juvenil,
espondiloartropatías, etc.
La trombocitopenia, en cambio, es el resultado de la presencia de
anticuerpos, como en el caso del LES, síndrome antifosfolípido y también
puede darse el caso de que sea un efecto tóxico del uso de medicamentos
inductores de remisión para artritis reumatoide o inmunosupresoras.
Bioquímica
Diagnóstico de determinadas enfermedades metabólicas como la gota
(ácido úrico). Estudios de función hepática y renal indican afectación
o no, a ese nivel, de las enfermedades reumáticas sistémicas como la
artritis reumatoide, lupus, vasculitis. Efectos secundarios del tratamiento
empleado
Las enzimas musculares que incluyen transaminasas, creatincinasa,
aldolasa y deshidrogenasa láctica deben solicitarse si existe sospecha
de miopatía inflamatoria
Examen general de orina
Nos permite la valoración de problemas urinarios y renales que pueden
aparecer en determinadas enfermedades sistémicas, así como efectos
secundarios del tratamiento empleado
LES: lupus eritematoso sistémico.
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Tabla II.
Pruebas de laboratorio en reumatología
A.I. Menéndez Fernández
Tipos de anticuerpos antinucleares
Anticuerpos anti-ADN de cadena simple
Poco específicos, escasa utilidad clínica
Anticuerpos anti-ADN de doble cadena
Muy específicos, miden actividad y respuesta al tratamiento. Asociados
a enfermedad más grave y afectación renal. También a tratamientos con
minociclina, etanercept, infliximab y penicilamina
Anticuerpos antihistona
Lupus inducido por fármacos (60-80%). Procainamida, histonas H2A y
H2B, hidralacina, histonas H3 y H4
Anticuerpos antiantígenos nucleares extraíbles del núcleo (anti-ENA)
Anticuerpos anti-Ro y anti-La
Lupus cutáneo, lupus neonatal asociado a bloqueo cardíaco-congénito,
síndrome de Sjögren. Mayor frecuencia de púrpura, leucopenia, linfopenia
e hipergammaglobulinemia policlonal
Anticuerpo anti-Sm
Aunque es poco frecuente que se detecte, es muy específico del lupus
Anticuerpos anticentrómero y anti-Scl-70
CREST y esclerodermia difusa
tubo Westergren o Wintrobe. Depende en gran medida de proteínas plasmáticas como el fibrinógeno, que aumenta durante
la respuesta de fase aguda. Es una prueba inespecífica que puede indicar un proceso inflamatorio, infeccioso, tumoral. Resulta
útil en el seguimiento de procesos inflamatorios crónicos como
la artritis reumatoide y la vasculitis como polimialgia reumática, arteritis de células gigantes y Takayasu. Se altera también
con la edad (debe efectuarse el ajuste correspondiente), con la
obesidad y, en las mujeres, en el embarazo y en el puerperio.
Hay que tener en cuenta que entre un 5 y un 8% de la población
sana presenta elevación de este factor.
Proteína C reactiva
Reactante de fase aguda inespecífico, de síntesis hepática, muy
útil en el seguimiento de procesos inflamatorios e infecciosos.
Aumenta y desciende de forma más rápida que la VSG. Su
papel es complejo y no se conoce con precisión; puede tener
funciones proinflamatorias pero también actividad antiinflamatoria al reducir la adhesión de neutrófilos al endotelio. Al igual
que la VSG sirve para evaluar la existencia y la gravedad de una
enfermedad inflamatoria, así como la respuesta al tratamiento.
Existen indicios de asociación de PCR con apisodios cardíacos
y se estudia su utilidad en la clínica. Su determinación es más
costosa que la VSG.
Factor reumatoide
Se usa para el diagnóstico de la artritis reumatoide. Es un autoanticuerpo de los isotipos IgM, IgA e IgG dirigido contra la
fracción Fc de la IgG. Está presente en el 70-80% de los enfermos con artritis reumatoide, aunque hay enfermos en los que
es negativo. También suele ser negativo al inicio de la enfermedad. En concentraciones bajas puede aparecer en un 5-10%
en otras enfermedades (lupus eritematoso sistémico [LES], enfermedad mixta de tejido conjuntivo, etc.), y otras infecciones
(hepatitis, endocarditis, etc.), y en el 5% de jóvenes y sanos,
incluso más en mayores de 65 años. Por lo tanto, su positividad
no es diagnóstica y su negatividad no descarta la enfermedad.
Su interpretación depende de la información clínica.
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Estudios analíticos especiales
Anticuerpos antinucleares
Los anticuerpos antinucleares (ANA) son autoanticuerpos
frente a una parte del núcleo de las células del organismo. Son
positivos en la mayoría de los pacientes lúpicos pero también
en una gran variedad de enfermedades autoinmunes, en infecciones crónicas, hepatopatías, enfermedades intestinales, tras
tratamiento con algunos fármacos (diuréticos, anticonceptivos, etc.) y en sanos (5-10%). Se determinan por técnicas de
inmunofluorescencia. Tiene elevada sensibilidad en el lupus
(99%); si el resultado es negativo casi elimina el diagnóstico,
pero su valor predictivo positivo (VPP) es sólo del 11%. Por lo
tanto, tener un ANA positivo no equivale a tener un lupus. En
la tabla II se resumen los distintos tipos de ANA.
Anticuerpo anticitoplasma de neutrófilo
Los anticuerpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) están dirigidos frente a los neutrófilos, generalmente se detectan en
vasculitis como el Wegener, donde tiene un 90% de sensibilidad pero baja especificidad; en la enfermedad de Churg-Srauss,
poliarteritis, artritis reumatoide, enfermedad mixta del tejido
conjuntivo y en pacientes que reciben ciertos fármacos. Presenta 3 patrones:
– Citoplásmico (C-ANCA).
– Perinuclear (P-ANCA).
– Atípico (X-ANCA), asociado a enfermedad inflamatoria intestinal, LES y lepra.
Anticuerpos antifosfolípidos
También llamados anticardiolipina o anticoagulante lúpico. Son
anticuerpos del tipo IgM, IgG e IgA, que facilitan la formación
de coágulos o trombos en los vasos. Favorecen los abortos de
repetición.
Cuantificación de C3, C4 y CH50 (sistema de complemento)
Formado por un grupo de proteínas normales que junto con los
anticuerpos destruyen bacterias. Amplifican la respuesta inmunológica. Los niveles de C3 y C4 disminuyen en enfermedades con
mucha inflamación porque se están consumiendo como es el caso
del lupus y las enfermedades por inmunocomplejos. Son útiles en
el seguimiento de la enfermedad con buena correlación renal.
Sistema HLA
Su determinación no es diagnóstica de ninguna enfermedad
reumática, pero sirve para establecer asociaciones desde el
punto de vista genético como factor predisponente. Ejemplo:
HLA B27 con espondilitis anquilopoyética, presente en un 95%
de pacientes con esta enfermedad en comparación con un 5%
de la población general.
Anticuerpos específicos de miositis: anti-Jo 1,
anti-Mi 2, anti-SRP y anti-MAS
No suelen usarse en el diagnóstico inicial de miopatía inflamatoria, pero una vez establecido este diagnóstico, son útiles para
distinguir diversas formas de enfermedad.
– Antisintetasa (Jo 1): puede indicar enfermedad pulmonar
intersticial.
– Anti-Mi 2: asociado a dermatomiositis y es indicativo de
buen pronóstico.
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Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio en reumatología
A.I. Menéndez Fernández
– Anti-SRP: se asocia a enfermedad cardiaca y pobre respuesta al tratamiento.
– Anti-MAS: relacionado con rabdomiolisis alcohólica.
ASLO
Anticuerpo que se produce como respuesta a una infección por
estreptococco. En nuestro medio es prácticamente excepcional que aparezca una artritis postinfecciosa. El estudio de dicho anticuerpo ante un dolor articular no es de utilidad.
Crioglobulinas
Son de 3 tipos, actúan como complejos inmunes circulantes
que precipitan con el frío y producen vasculitis sistémica. Puede ser crioglobulinemia esencial o ligada a enfermedades como
el LES, PAN (panarteritis nudosa), síndrome de Sjögren, trastornos autoinmunitarios, infecciosos y linfoproliferativos.
Punción articular
Por artrocentresis se extrae una muestra de líquido sinovial, indicada para establecer el diagnóstico diferencial de artropatía
inflamatoria de la que no lo es (infecciosa, etc.) proporcionando información diagnóstica. Estudiamos el volumen, aspecto
macroscópico, citología, química, tinción de Gram y cultivo,
búsqueda de cristales. J
A tener en cuenta
• La interpretación analítica depende de una
información clínica adecuada.
• Un resultado positivo no siempre es indicativo de
enfermedad y un resultado negativo no la descarta.
• Tras una sospecha diagnóstica debemos comenzar
por un estudio general para posteriormente abordar
un estudio más específico.
Errores más habituales
• Solicitar un perfil reumático de forma prácticamente
rutinaria, sin una clara sospecha diagnóstica.
• Tener en cuenta una prueba de laboratorio positiva,
sin una adecuada información clínica.
• Descartar un diagnóstico ante un resultado negativo.
Bibliografía recomendada
Bevra Hannahs H. Lupus eritematoso generalizado. En: Kasper DL,
Braunwald E, FauciAS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editores.
Harrison. Principios de Medicina Interna. 16.ª ed. México: McGrawHill; 2006. p. 2158-66.
Colglazier CL, Sutej G. Laboratory testing in the rheumatic diseases:
a practical review. South Med J. 2005;98:185-91.
Paola Toche P. Laboratorio Inmunológico en Reumatología. Reumatología 2001;17:16-22.
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