RESOLUCIÓN EXENTA IF/N° Santiago, VISTO: Lo dispuesto en los artículos 110, 113 y demás pertinentes del DFL N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud; la Resolución N° 520, de 1996, de la Contraloría General de la República; y la Resolución SS N° 65 de 9 de junio de 2006 de la Superintendencia de Salud; y CONSIDERANDO: 1.- Que, mediante Oficio IF/Nº 1295 de fecha 22 de febrero de 2008, esta Intendencia resolvió el reclamo presentado por el Sr. C.C.H. en contra de la Isapre Consalud S.A., con motivo de su negativa a otorgar cobertura a la cirugía que desea realizarse su cónyuge, la Sra. B.G.G., para el tratamiento del diagnóstico de Abdomen en Delantal y Ptosis Mamaria que le afecta, concluyéndose que atendido el carácter estético de la cirugía reclamada, esa Institución de Salud se encontraba facultada para negar cobertura a la misma, en virtud de lo dispuesto en el 1° numeral del inciso 2° del artículo 190 del DFL N°1, de 2005, del Ministerio de Salud. 2.- Que, contra lo resuelto precedentemente, el Sr. C.C.H presentó un recurso de reposición solicitando que esta Intendencia revise nuevamente los antecedentes de su reclamo, controvirtiendo a su vez distintos puntos del acto administrativo en cuestión. En primer término, plantea su inquietud respecto a la trascendencia que tendría para la resolución de su reclamo practicar el scanner abdominal sugerido por el Dr. Gustavo Alfaro a raíz del descubrimiento de un anillo herniario en la paciente. Asimismo, alega la contradicción que a su entender existiría entre lo señalado por el citado facultativo en el informe de peritaje de fecha 6 de febrero de 2008 y lo formulado por el mismo en el informe entregado a la paciente en la Clínica Tabancura el día de la realización del peritaje, en lo relativo a las complicaciones dermatológicas asociadas a las patologías que le afectan. Finalmente, señala que atendido que en este proceso administrativo no se habrían considerado los antecedentes psicológicos de la paciente, resultaría conveniente su evaluación por parte de un profesional de dicha área de la salud. 3.- Que, puesto el referido recurso en conocimiento de la isapre Consalud S.A., ésta solicitó su rechazo, confirmando las concluisiones expuestas por esta Intendencia en el Oficio impugnado. 4.- Que, efectuada una nueva revisión del presente caso, y teniendo en consideración las alegaciones de las partes, esta Intendencia concluye que debe desestimarse el recurso de reposición deducido por el reclamante, toda vez que no aportó nuevos antecedentes que permitan modificar lo resuelto en esa oportunidad 5.- Que, de acuerdo a la normativa vigente, las prestaciones de salud deben ser bonificadas por la isapre en conformidad a los parámetros establecidos en el plan de salud, salvo que las partes hayan convenido la exclusión de cobertura en ciertas y determinadas situaciones, cuya casuística se encuentra prevista taxativamente en el inciso 2° del artículo 190 del DFL N°1, de 2005, del Ministerio de Salud. En este sentido, cabe destacar que, de acuerdo a su naturaleza jurídica, las causales de exclusión de cobertura contempladas en el citado artículo 190, son de carácter excepcional y su aplicación debe reservarse estrictamente a aquellas situaciones suficientemente fundadas, como ocurre en el caso de la especie. 6.- Que, en este orden, las únicas causales para pactar exclusión de cobertura en un contrato de salud previsional, son las establecidas en el inciso 2° del artículo 190 antes citado, que en su 1° numeral, contempla como tales a las prestaciones de “cirugía plástica con fines de embellecimiento u otras prestaciones con el mismo fin” precisando, para los efectos del mismo numeral, que “no se considerará que tienen fines de embellecimiento la cirugía plástica destinada a corregir malformaciones o deformaciones sufridas por la criatura durante el embarazo o el nacimiento, ni la destinada a reparar deformaciones sufridas en un accidente, ni la que tenga una finalidad estrictamente curativa o reparadora”. 7.- Que, en este sentido, las prestaciones de cirugía plástica tienen cobertura dentro del régimen de salud del DFL N°1, de 2005, del Ministerio de Salud, a menos que, como ocurre en la especie, la finalidad de estas prestaciones sea de embellecimiento, es decir, que pretendan la obtención de un efecto estético o cosmético, destinado al mejoramiento de la forma y aspectos externos del cuerpo para acercarse a la belleza y la perfección. Por el contrario, las prestaciones de cirugía plástica correctivas, reparadoras o reconstructivas, y a cuyo financiamiento debe concurrir la isapre, tienen por objeto restablecer formas anatómicas, corregir anormalidades estructurales, malformaciones o deformidades congénitas o adquiridas, de cierta magnitud y, eventualmente, al mismo tiempo, recuperar funciones perdidas o deterioradas. 8.- Que, de acuerdo a expuesto y tal como se señalara en el acto administrativo impugnado, de los antecedentes tenidos a la vista por esta Intendencia durante la secuela del procedimiento administrativo, pudo constatarse que las anomalías que afectan a la cónyuge del reclamante, si bien pueden afectarle psicológicamente, no alcanzan la magnitud ni la gravedad que justifiquen atribuir a la cirugía requerida el carácter de curativa o reparadora en los términos descritos en el considerando precedente. En la especie y contrariamente a lo alegado por el reclamante, quedó del todo demostrado que la paciente no presenta un grado de deformidad anatómica abdominal y mamaria que le cause mayores consecuencias patológicas, más aún, si se considera que los defectos que desea corregir son los propios de la mayoría de los embarazos y lactancias. 9.- Que, en relación a la trascendencia de los antecedentes psicológicos de la paciente para la resolución de la cuestión controvertida y cuya omisión hace presente el reclamante en esta instancia, corresponde indicar que si bien éstos fueron tenidos a la vista al tiempo de resolver, no resultan determinantes para calificar el carácter, naturaleza o finalidad, de ésta ni de ninguna cirugía, por lo que la solicitud de peritaje psicológico formulada por el Sr. Contreras no resulta pertinente. 10.- Que, en cuanto a la contradicción que según el reclamante existiría entre lo señalado en el informe pericial emitido por el Dr. Gustavo Alfaro con fecha 6 de febrero y el certificado que el mismo facultativo extendiera y entregara a la paciente el día de la pericia, y que se acompañó en esta instancia, esta Intendencia estima que dicha contradicción no existe. En efecto, a diferencia de lo afirmado por el reclamante, ni el primer ni el segundo informe hacen referencia a la existencia de complicaciones dermatológicas asociadas a la deformidad abdominal que afecta a la paciente. La expresión aludida y que se consignó en el punto 4. del Oficio impugnado, corresponde a la conclusión que esta Intendencia obtuvo del análisis técnico del primer informe, en tanto que, el segundo, se limita a constatar la existencia de “molestias por el roce y transpiración”, sin poder atribuir a aquéllo una significación distinta. 11.- Que, por ultimo, el scanner abdominal sugerido por el Dr. Alfaro en su informe pericial, no resulta determinante para la resolución del reclamo. Además, la reparación de una hernia se hace, normalmente, a través de un procedimiento distinto al indicado a la beneficiaria. 12.- Que, en consecuencia, esta Intendencia no puede sino reiterar lo resuelto en su oportunidad, en orden a señalar que al no haberse acreditado el carácter terapéutico de la cirugía requerida para la cónyuge del reclamante a fin de de solucionar el diagnóstico de Abdomen en Delantal y Ptosis Mamaria que le afecta, la Isapre Consalud S.A. no se encuentra obligada a otorgar cobertura de acuerdo a su plan complementario de salud, por estar legal y contractualmente excluida de cobertura. 13.- Que, en mérito de lo expuesto precedentemente y en uso de las facultades que detenta este Intendente, RESUELVO: Rechazar el recurso de reposición interpuesto por el Sr. C.C.H, en contra del Oficio IF/N° 1295 de fecha 22 de febrero de 2008, de esta Intendencia. ANÓTESE, COMUNÍQUESE, NOTIFÍQUESE Y ARCHÍVESE RAUL FERRADA CARRASCO Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud. MCM/KCV Distribución - Isapre Consalud S.A. - Subdepartamento de Reclamo Administrativo - Oficina de Partes 25477-2007.