CAPíTuLO V – LA éTICA y LA INVESTIGACIóN MéDICA

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Capítulo V –
La ética y la investigación médica
La enfermedad del sueño vuelve a manifestarse
© Robert Patric/CORBIS SYGMA
Objetivos
Después de leer este capítulo usted debe ser capaz de:
· Identificar los principios esenciales de la ética de investigación.
· Saber cómo lograr un equilibrio entre la investigación y la
atención clínica.
· Cumplir con los requisitos de los comités de revisión ética.
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Médica – La ética
y la investigación
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Médica
– Características
principales
de la ética médica
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Caso práctico 4
La Dra. R, médico generalista en un pequeño
pueblo rural, ha sido contactada por una
organización de investigación por contrato (OIC)
para participar en un ensayo clínico de un nuevo
antiinflamatorio no esteroideo (AINE) para la
osteoartritis. Le ofrecen una cantidad de dinero
por cada paciente que inscriba en el ensayo. El
representante de la organización le asegura que
el ensayo cuenta con todas las autorizaciones
necesarias, incluida la del comité de revisión ética.
La Dra. R. nunca ha participado en un ensayo
antes y está contenta de tener esta oportunidad,
en especial con dinero extra, por lo que acepta
sin averiguar más sobre los aspectos científicos y
éticos del ensayo.
Importancia de la investigación médica
La medicina no es una ciencia exacta como las matemáticas o
la física. Existen muchos principios generales que son válidos la
mayoría de las veces, pero cada paciente es diferente y lo que es
un tratamiento eficaz para 90% de la
población puede que no funcione con
“… la medicina es
el 10% restante. Por esto, la medicina
intrínsecamente
es intrínsecamente experimental.
experimental.”
Incluso los tratamientos más
ampliamente aceptados necesitan
ser controlados y evaluados para
determinar si son eficaces para pacientes específicos y para
los pacientes en general. Esta es una de las funciones de la
investigación médica.
Otra función tal vez más conocida es la creación de nuevos
tratamientos, en especial medicamentos, aparatos médicos y
técnicas quirúrgicas. Se han realizado muchos avances en esta
área durante los últimos 50 años y en la actualidad se hace mucha
más investigación que nunca antes. No obstante, todavía quedan
muchas preguntas sin respuestas sobre el funcionamiento del
cuerpo humano, las causas de las enfermedades (tanto conocidas
como nuevas) y la mejor manera de evitarlas o sanarlas. La
investigación médica es el único medio de dar respuesta a estas
interrogantes.
Además de tratar de entender mejor la fisiología humana, la
investigación médica explora una gran variedad de otros factores
de la salud humana, incluidos lo patrones de las enfermedades
(epidemiología), la organización, el financiamiento y la prestación
de atención médica (investigación de sistemas de salud), los
aspectos sociales y culturales de la salud (sociología y antropología
médicas), la legislación (medicina legal) y la ética (ética médica).
La importancia de estos tipos de investigación es cada vez más
reconocida por los organismos encargados del financiamiento,
muchos tienen programas específicos de investigación médica no
fisiológica.
Investigación en la práctica médica
Todos los médicos utilizan los resultados de la investigación médica
en sus prácticas clínicas. Para mantener su competencia, el
médico debe mantenerse actualizado
con la investigación actual en su
“Incluso si no
especialidad por medio de programas realiza investigación,
de educación médica continua o
el médico debe
saber interpretar
desarrollo profesional continuo,
los resultados de
revistas médicas y contactos con
la investigación y
colegas bien informados. Incluso si
aplicarlos a sus
no realiza investigación, el médico
pacientes.”
debe saber interpretar los resultados
de la investigación y aplicarlos a sus
pacientes. Por esto, es esencial un
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conocimiento básico de los métodos de investigación para lograr
una práctica médica competente. La mejor manera de obtener
estos conocimientos es a través de la participación en proyectos
de investigación, ya sea como estudiante de medicina o después
de la graduación.
El método más común de investigación para el médico en ejercicio
es el ensayo clínico. Antes de que las autoridades reguladoras
mandatadas por el Gobierno puedan aprobar un nuevo medicamento,
se le debe someter a extensas pruebas de seguridad y eficacia. El
procedimiento comienza con los estudios en laboratorio y sigue con
las pruebas en animales. Si esto demuestra potencialidades, las
cuatro etapas o fases de la investigación clínica son las siguientes:
• Primera etapa: por lo general la investigación se realiza con
un pequeño grupo de voluntarios en buena salud que con
frecuencia son remunerados por su participación. El objetivo
es conocer la dosis necesaria del medicamento para producir
una respuesta en el cuerpo humano, cómo el cuerpo procesa el
medicamento y si produce efectos tóxicos o peligrosos.
• Segunda etapa: la investigación se realiza en un grupo de
pacientes que tienen la enfermedad que deberá tratar el
medicamento. El objetivo es conocer si el medicamento produce
algún efecto beneficioso para la enfermedad y si tiene efectos
secundarios peligrosos.
• Tercera etapa: la investigación es el ensayo clínico, en el que el
medicamento se administra a una gran cantidad de pacientes y
se compara a otro medicamento, si existe otro para la condición
en cuestión o a un placebo. Cuando es posible, estos ensayos
son a “doble ciego”, es decir, ni la persona que participa en la
investigación ni el médico saben quién recibe el medicamento o
el placebo.
• Cuarta etapa: la investigación se realiza después que el
medicamento ha obtenido la licencia y se ha comercializado.
En los primeros años, el nuevo medicamento es controlado
para ver los efectos secundarios que no se detectaron en las
etapas anteriores. Además, la compañía farmacéutica, por lo
general, está interesada en saber cómo el medicamento ha sido
recibido por los médicos que lo prescriben y los pacientes que
lo utilizan.
El rápido aumento de los ensayos en curso durante los últimos
años ha requerido encontrar y recrutar a grupos de pacientes cada
vez más grandes a fin de cumplir con los requisitos estadísticos
de los ensayos. Los encargados de los ensayos, ya sean médicos
independientes o compañías farmacéuticas, cuentan con la ayuda
de otros médicos, a menudo en otros países, para conseguir
pacientes dispuestos a participar en la investigación.
Aunque esta participación en investigación es una experiencia
valiosa para el médico, existen problemas potenciales que deben
ser reconocidos y evitados. Primero, la función del médico en la
relación médico-paciente es distinta de la función del investigador en
la relación investigador-participante
en la investigación, incluso si el
“… la función del
médico en la relación médico y el investigador son la
médico-paciente es
misma persona. La responsabilidad
distinta de la función
principal del médico es la salud y el
del investigador en la
bienestar del paciente, mientras que
relación investigadorla del investigador es la generación
participante en la
de conocimientos, los que pueden
investigación …”
contribuir o no a la salud y bienestar
del participante en la investigación.
Por esta razón, existe un potencial de conflicto entre las dos
funciones. Cuando sucede esto, la función del médico debe tener
prioridad sobre la del investigador. Más adelante quedará en
evidencia lo que signifca esto.
Otro problema potencial al combinar estas dos funciones es el
conflicto de intereses. La investigación médica es una empresa
bien financiada y a veces a los médicos se les ofrecen retribuciones
importantes por su participación. Estas pueden incluir pagos en
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dinero efectivo por conseguir participantes para la investigación,
equipos como computadores para transmitir los datos de la
investigación, invitaciones a conferencias para exponer los
resultados de la investigación y ser coautores de las publicaciones
de los resultados. El interés del médico por obtener estos beneficios
a veces puede entrar en conflicto con el deber de proporcionar al
paciente el mejor tratamiento disponible. También puede haber un
conflicto con el derecho del paciente de recibir toda la información
necesaria para tomar una decisión totalmente informada sobre
participar o no en una investigación.
Estos problemas potenciales pueden ser solucionados. Los valores
éticos del médico – compasión, competencia y autonomía – se
aplican también al investigador médico, de modo que no existe
un conflicto intrínseco entre las dos funciones. En la medida en
que el médico entienda y siga las reglas básicas de la ética de
investigación, no debería tener ninguna dificultad en participar en
investigación como componente integral de su práctica clínica.
Requisitos éticos
Los principios básicos de la ética de investigación están bien
establecidos, aunque no siempre fue así. Muchos investigadores
médicos notables de los siglos XIX y XX realizaron experimentos en
pacientes sin sus consentimientos y con muy poca preocupación por
su bienestar. Aunque existían algunas declaraciones sobre ética de
investigación de comienzos del siglo XX, no evitaron que médicos
en la Alemania nazi y en otros lados realizaran investigación
en personas que violaban sin duda los derechos humanos
fundamentales. Después de la Segunda Guerra Mundial, algunos
de estos médicos fueron juzgados y condenados por un tribunal
especial en Nuremberg, Alemania. La base del juicio se conoce
como el Código de Nuremberg, el que ha servido como documento
fundamental de la ética de investigación moderna. Ente los diez
principios de este Código está el requisito del consentimiento
voluntario si un paciente desea tomar parte en una investigación.
La Asociación Médica Mundial fue creada en 1947, el mismo
año en que se estableció el Código de Nuremberg. Conscientes
de las violaciones de la ética médica antes y durante la Segunda
Guerra Mundial, los fundadores de la AMM tomaron de inmediato
medidas para asegurar que los médicos conocieran al menos sus
obligaciones médicas. En 1954, después de varios años de estudio,
la AMM adoptó un conjunto de Principios para los que realizan
investigación y experimentación. Este documento fue revisado
durante diez años y finalmente fue adoptado como la Declaración
de Helsinki (DdH) en 1964. Fue revisada en 1975, 1983, 1989,
1996, 2000 y 2008. La DdH es un breve resumen de la ética de
investigación. Se han publicado otros documentos más detallados
en los últimos años sobre la ética de investigación en general (por
ejemplo, las Pautas Eticas Internacionales para la Investigación
Biomédica en Seres Humanos 1993, revisadas en 2002 del
Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas
[CIOMS]) y sobre temas particulares en la ética de investigación
(por ejemplo, The Ethics of Research Related to Healthcare
in Developing Countries, 2002 del Consejo Nuffield de Bioética
[Reino Unido] ).
A pesar del alcance, el volumen y los autores diferentes de estos
documentos, concuerdan en gran medida sobre los principios
básicos de la ética de investigación. Estos principios han sido
incorporados en las leyes o regulaciones de muchos países y
organizaciones internacionales, incluidas las encargadas de la
aprobación de medicamentos y aparatos médicos. A continuación
se presenta una breve descripción de los principios, tomados
principalmente de la Declaración de Helsinki:
Aprobación del comité de revisión ética
El párrafo 15 de la DdH estipula que toda propuesta de investigación
médica en seres humanos debe ser revisada y aprobada por un
comité de ética independiente antes de realizarla. Para obtener
la aprobación, los investigadores deben explicar el objetivo y la
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metodología del proyecto, demostrar
cómo se recrutarán los participantes,
cómo se obtendrá su consentimiento
y cómo se protegerá su privacidad,
especificar cómo se financiará
el proyecto y dar a conocer todo
conflicto de intereses potencial de
parte de los investigadores. El comité
de ética puede aprobar el proyecto tal
como fue presentado, exigir cambios
antes de implementarlo o rechazar su aprobación. Muchos comités
tienen además la función de controlar los proyectos en curso para
asegurarse de que los investigadores cumplan con las obligaciones
y puedan suspender un proyecto, si es necesario, por graves
incidentes adversos inesperados.
“… toda propuesta
de investigación
médica en seres
humanos debe ser
revisada y aprobada
por un comité de
ética independiente
antes de realizarla.”
La razón para pedir la aprobación de un proyecto por el comité
de ética es que ni los investigadores ni los participantes son lo
suficientemente objetivos y bien informados para determinar si un
proyecto es apropiado científica y éticamente. Los investigadores
tienen que demostrar a un comité de expertos imparciales que el
proyecto vale la pena, que son competentes para realizarlo y que
los participantes potenciales estarán protegidos contra daños en la
medida máxima de lo posible.
Un problema no resuelto sobre la revisión del comité de ética es
si un proyecto multifacético necesita la aprobación del comité
para cada faceta o si es suficiente la aprobación de un comité. Si
las facetas son realizadas en distintos países, por lo general son
necesarias la aprobación y revisión en cada país.
Mérito científico
El párrafo 11 de la DdH estipula que la investigación médica en seres
humanos debe estar justificada por bases científicas. Este requisito
pretende eliminar los proyectos que no tienen probabilidades de
tener buenos resultados, por ejemplo, porque son inadecuados
desde el punto de vista metodológico
o si incluso son exitosos, es
probable que tengan resultados
insignificantes. Si a los pacientes se
les pide participar en un proyecto de
investigación, incluso si el riesgo de
daño es mínimo, se deben esperar
resultados científicos importantes.
“… la investigación
médica en seres
humanos debe estar
justificada por bases
científicas.”
Para asegurar el mérito científico, el párrafo 12 establece que el
proyecto debe estar basado en un profundo conocimiento de
la bibliografía del tema y en experimentos de laboratorio y en
animales, cuando sea apropiado, que demuestren buenas razones
para esperar que la intervención propuesta será eficaz en los seres
humanos. Toda investigación en animales debe estar conforme con
las normas éticas que reduzcan al mínimo la cantidad de animales
utilizados y eviten el dolor innecesario. El párrafo 16 agrega otro
requisito: que la investigación médica en seres humanos debe
ser llevada a cabo sólo por personas científicamente calificadas.
El comité de revisión ética tiene que estar convencido de que se
cumplan estas condiciones antes de
aprobar el proyecto.
Valor social
“… el valor social
ha surgido como un
criterio importante
para decidir si un
proyecto debe ser
financiado.”
Uno de los requisitos más polémicos
de un proyecto de investigación
médica es que contribuya al
bienestar de la sociedad en general.
Se aceptaba ampliamente que los
avances en el conocimiento científico tenían un valor intrínseco
y no necesitaban otra justificación. Sin embargo, puesto que los
recursos disponibles para la investigación médica son cada vez más
inapropiados , el valor social ha surgido como un criterio importante
para decidir si un proyecto debe ser financiado.
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Los párrafos 17 y 21 de la DdH favorecen sin duda la consideración
del valor social en la evaluación de los proyectos de investigación.
La importancia del objetivo del proyecto, entiéndase como científica
y social, debe ser mayor que los riesgos y los costos para los
participantes en la investigación. Además, las poblaciones en las
que se realiza la investigación deben beneficiarse de sus resultados.
Esto es muy importante en los países donde existe un potencial
de trato injusto de los participantes que soportan los riesgos y las
incomodidades de la investigación, mientras los medicamentos que
se fabrican como resultado de la investigación sólo benefician a los
pacientes de otros lugares.
El valor social de un proyecto de investigación es más difícil de
determinar que su mérito científico, pero no es una buena razón
para ignorarlo. Los investigadores y los comités de revisión ética
deben asegurarse que los pacientes no sean sometidos a exámenes
que es probable que no tengan ningún propósito social útil. Hacer
lo contrario sería un desperdicio de valiosos recursos de salud y
afectaría la reputación de la investigación médica como factor
principal que contribuye a la salud y bienestar del ser humano.
Riesgos y beneficios
Una vez que se han establecido
el mérito científico y el valor social
del proyecto, el investigador tiene
que demostrar que los riesgos
para los participantes en la
investigación no son irrazonables
o desproporcionados con respecto
a los beneficios esperados, que tal
vez ni siquiera los aprovechen los
participantes. El riesgo es el potencial
de un resultado adverso (daño) que tiene dos elementos: 1) la
probabilidad de producir un daño (de muy poco probable a muy
probable) y 2) la gravedad del daño (de insignificante a discapacidad
“Si se desconoce
totalmente el riesgo,
el investigador no
debe seguir adelante
con el proyecto
hasta que disponga
de información
confiable…”
grave permanente o muerte). Un riesgo muy poco probable de
daño insignificante no sería problemático para un buen proyecto
de investigación. Al otro extremo, un riesgo probable de daño grave
sería inaceptable, al menos que el proyecto proporcione la única
esperanza de tratamiento para los participantes con enfermedades
terminales. Entre estos dos extremos, el párrafo 20 de la DdH
estipula que los investigadores deben evaluar adecuadamente los
riesgos y estar seguros que pueden manejarlos. Si se desconoce
totalmente el riesgo, el investigador no debe seguir adelante con el
proyecto hasta que disponga de información confiable, por ejemplo,
de estudios de laboratorio o de experimentos en animales.
Consentimiento informado
“El consentimiento
El primer principio del Código de
voluntario del
Nuremberg estipula lo siguiente:
ser humano es
“El consentimiento voluntario del
absolutamente
esencial”
ser humano es absolutamente
esencial”. El párrafo explicativo que
se adjunta a este principio establece
que el participante en la investigación “deberá tener información
y conocimiento suficientes de los elementos del correspondiente
experimento, de modo que pueda entender lo que decide.”
La DdH entrega más detalles sobre el consentimiento informado. El
párrafo 24 especifica lo que el participante en la investigación tiene
que saber para tomar una decisión informada sobre su participación.
El párrafo 26 advierte sobre presionar a las personas para que
tomen parte en la investigación, ya que en dichas circunstancias
el consentimiento puede no ser totalmente voluntario. Los párrafos
27 y 29 tratan sobre los participantes en la investigación que no
pueden dar su consentimiento (menores de edad, enfermos
mentales graves, pacientes inconscientes). Ellos pueden tomar
parte en la investigación, pero sólo bajo estrictas condiciones.
La DdH, al igual que otros documentos sobre la ética de
investigación, recomienda que el consentimiento informado
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puede demostrarse si el participante en la investigación firma un
“formulario de consentimiento” (párrafo 24). Muchos comités de
revisión ética piden al investigador que les proporcione el formulario
de consentimiento que utilizará para su proyecto. En algunos
países, estos formularios son tan largos y detallados que ya no
sirven para el objetivo de informar al participante en la investigación
sobre el proyecto. En todo caso, el procedimiento de obtener el
consentimiento informado no comienza y termina con la firma del
formulario, sino que debe incluir una cuidadosa explicación oral del
proyecto y todo lo que significará para el participante. Además, se
debe informar a los participantes que están en libertad de retirar su
consentimiento para participar en todo momento, incluso después
que el proyecto haya comenzado, sin ninguna represalia de parte
de los investigadores o de otros médicos y sin comprometer su
atención médica.
Confidencialidad
“... los participantes
Como los pacientes en atención
en la investigación
clínica, los participantes en la
tienen derecho
a la privacidad
investigación tienen derecho a
con
respecto a su
la privacidad con respecto a su
información personal
información personal de salud. Sin
de salud.”
embargo, a diferencia de la atención
clínica, en la investigación es
necesario revelar la información personal de salud a otros, incluida
la comunidad científica en general y a veces a la opinión pública. A
fin de proteger la privacidad, los investigadores deben asegurarse
de obtener el consentimiento informado de los participantes en la
investigación para utilizar su información personal de salud para
investigar, para esto es necesario comunicar con anticipación a los
participantes los usos que se le dará a su información. Como regla
general, la información debe hacerse anónima y debe almacenarse
y transmitirse en forma segura. La Declaración de la AMM sobre
las Consideraciones Eticas de las Bases de Datos de Salud
proporciona más información sobre el tema.
Conflictos de funciones
Se mencionó anteriormente en este capítulo que la función del
médico en la relación médico-paciente es diferente de la función
del investigador en la relación investigador-participante en la
investigación, incluso si el médico y el investigador son la misma
persona. El párrafo 31 de la DdH especifica que en estos casos
la función del médico debe prevalecer. Esto significa, entre otras
cosas, que el médico debe estar preparado para recomendar que el
paciente no tome parte en un proyecto de investigación si está bien
con el tratamiento actual y si el proyecto considera que los pacientes
sean seleccionados al azar para diferentes tratamientos o placebo.
Sólo si el médico, con una sólida base científica, no sabe realmente
si el tratamiento actual del paciente es tan adecuado como el nuevo
tratamiento propuesto, o incluso un placebo, entonces debe pedir al
paciente que participe en el proyecto de investigación.
Informe veraz de los resultados
No debiera ser necesario pedir que los resultados de la investigación
sean informados de manera exacta, pero lamentablemente ha
habido muchos casos de prácticas fraudulentas en la publicación
de los resultados de la investigación. Los problemas incluyen el
plagio, invención de información, publicación duplicada y autoría
“regalada”. Estas prácticas pueden
beneficiar al investigador, al menos
hasta que sea descubierto, pero “… ha habido muchos
pueden causar mucho daño a los
casos de prácticas
fraudulentas en la
pacientes, a los que se les puede
publicación
de los
administrar tratamientos incorrectos
resultados
de la
basados en informes incorrectos
investigación.”
o falsos y a otros investigadores
que pueden perder mucho tiempo
y recursos tratanto de hacer un
seguimiento de los estudios.
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Denuncia
A fin de evitar la investigación antiética o revelarla después del
hecho, toda persona que tenga conocimiento de dicha conducta
tiene la obligación de entregar esta información a las autoridades
correspondientes. Lamentablemente, esta denuncia no siempre
es apreciada o incluso llevada a cabo y a veces los denunciantes
son castigados o aislados por tratar de avisar esta mala conducta.
Esta tendencia parece que está cambiando, ya que los científicos
médicos y los fiscalizadores de gobierno estiman necesario
detectar y castigar la investigación antiética y comienzan a apreciar
la función de los denunciantes para lograr este objetivo.
Los miembros más jóvenes de un equipo de investigación, como
los estudiantes de medicina, pueden constatar que es muy difícil
reaccionar ante sospechas de una investigación antiética, ya que
pueden considerarse que no están calificados para juzgar las
acciones de los investigadores más antiguos y es probable que
sean castigados si expresan su opinión. Sin embargo, por lo menos
deben negarse a participar en prácticas que consideren antiéticas,
por ejemplo, mentir a los participantes en la investigación o
inventar información. Si observan que otros se involucran en estas
prácticas, deben tomar cualquier medida posible para informar a
las autoridades correspondientes, ya sea de manera directa o en
forma anónima.
Problemas no resueltos
“... sólo 10%
No todos los aspectos de la ética
del financiamiento
de investigación tienen un acuerdo
de la investigación
general. Mientras la ciencia médica en el mundo se invierte
sigue progresando en áreas como en problemas de salud
la genética, las neurociencias y el que afectan a un 90%
de la población
trasplante de órganos y tejidos,
del planeta”
surgen
nuevas
interrogantes
sobre la aceptabilidad ética de las
técnicas, procedimientos y tratamientos
para los que no existen respuestas preparadas. Además, otros
problemas anteriores todavía causan polémica ética, por ejemplo,
en qué condiciones se debe incluir un placebo en un ensayo clínico
y qué atención médica continua se debe prestar a los participantes
en una investigación médica. A nivel mundial, la brecha 10/90 en la
investigación médica (sólo 10% del financiamiento de la investigación
en el mundo se invierte en problemas de salud que afectan a un
90% de la población del planeta) es sin dudas un problema ético no
resuelto. Cuando los investigadores abordan en realidad problemas
en las regiones del mundo con escasos recursos, con frecuencia
se ven enfrentados a problemas generados por conflictos entre su
perspectiva ética y la de las comunidades donde trabajan. Todos
estos problemas necesitan mucho más análisis y debate antes de
poder lograr un acuerdo general.
A pesar de todas estas dificultades potenciales, la investigación
médica es una actividad valiosa y gratificadora para los médicos
y los estudiantes de medicina, al igual que para los participantes
en la investigación. En realidad, los médicos y los estudiantes
de medicina debieran participar en la investigación para que así
puedan apreciar el otro lado de la relación investigador-participante
en una investigación.
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Análisis del caso práctico
La Dra. R. no debería haber aceptado tan
rápidamente. Primero ella debe averiguar más
sobre el proyecto y asegurarse de que reúne los
requisitos de una investigación ética. En particular,
debe pedir ver el protocolo que se presentó al
comité de revisión ética y todos los comentarios
o condiciones que el comité emitió sobre el
proyecto. Ella sólo debe participar en proyectos
relacionados con su ámbito de práctica y debe
estar conforme con el mérito científico y el valor
social del proyecto. Si estima que no es capaz
de evaluar el proyecto, ella debe pedir asesoría a
colegas en centros más grandes. Debe asegurarse
que actuará por el bienestar de sus pacientes y
que sólo incluirá a los que no verán afectados
con el cambio de su tratamiento actual por uno
experimental o por un placebo. La doctora debe
poder explicar las alternativas a sus pacientes, de
manera que ellos puedan dar su consentimiento
totalmente informados para su participación o su
exclusión. No debe acordar incluir una cantidad
fija de pacientes en la investigación, ya que esto
puede que la lleve a presionar a los pacientes para
que acepten, quizás contra sus mejores intereses.
Debe controlar cuidadosamente a los pacientes
que participan en el estudio por si hay incidentes
adversos inesperados y debe estar preparada a
tomar medidas rápidas de corrección. Por último,
ella debe comunicar a sus pacientes los resultados
de la investigación cuando éstos estén disponibles.