CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA HOSPITALIZACIÓN Y AUTORIZACION DE
PROCEDIMIENTOS MEDICOS-QUIRURGICOS POR REPRESENTACION.
Yo, ________________________________________________________, mayor de edad, de nacionalidad
______________________con Identidad No. ______________________________________________, con
domicilio en ______________________________________ habiendo solicitado por mi voluntad los
servicios hospitalarios del Hospital del Valle y encontrándome en el pleno uso de mis facultades mentales y
con plena capacidad legal de autorización, por medio del presente documento DOY mi
CONSENTIMIENTO INFORMADO para hospitalización y realización de procedimientos médicos y/o
quirúrgicos
que
sean
necesarios
al
(la)
paciente
___________________________________________________ , de quien soy su represéntate en este
momento pues soy su _________________________________bajo las siguientes especificaciones:
1.- INFORMACION MEDICA: RECONOZCO que he sido debidamente informado (a) en lenguaje
comprensible del estado de salud del (a) paciente, habiéndosele diagnosticado ________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
dolencia por la cual según me informa el médico tratante se requiere de hospitalización y de procedimientos
médicos y/o quirúrgicos, los cuales yo he escogido dentro de un grupo de alternativas terapéuticas que he
discutido con el médico tratante y AUTORIZO estos en particular, comprendiendo los riesgos y beneficios
que estos procedimientos conllevan. Tales procedimientos a realizarse son: __________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2.- RIESGOS Y COMPLCIACIONES: ACEPTO que la medicina no es una ciencia exacta y que he sido
debidamente informado (a) de los riesgos y complicaciones específicos que pueden surgir a raíz de estos
procedimientos mencionados, estos riesgos y/o complicaciones son:
a) Médicas: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
b) Quirúrgicas: _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
c) Anestésicas: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
d) Neurológicas: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
e) otras: ____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
e inclusive la muerte, por lo que COMPRENDO y soy consciente que no existen garantías absolutas de los
resultados, pero que estos procedimientos están plenamente justificados para la recuperación de la salud del
paciente que en este acto represento, ya que la necesidad de realizarlos supera los riesgos de complicaciones.
3.- CAMBIOS DE PLAN TERAPEUTICO Y GASTOS SECUNDARIOS: RECONOZCO que estos
riesgos y complicaciones que puedan surgir durante el diagnóstico y tratamiento son inherentes a la
enfermedad misma o a los procedimientos médicos o quirúrgicos que se realicen y soy consciente que el
tratamiento de estas complicaciones requieren gastos adicionales, por lo que DOY AQUÍ MI EXPRESA
AUTORIZACION para que realicen cualquier otro procedimiento adicional que requieran estas
complicaciones derivadas o cambios de plan terapéuticos según el estado de necesidad y así mismo
ACEPTO pagar los gastos derivados de tratar estas complicaciones o cambios terapéuticos emergentes.
4.- CUSTODIA DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS: CONSIENTO que se realicen todas las pruebas
clínicas, de laboratorio, patológicas, de imágenes e inclusive fotográfícas que sean necesarias para la
recuperación de la salud de mi representado y ACEPTO que la institución Hospital del Valle custodie dichas
pruebas así como el historial clínico.
5.- OBLIGACIONES DEL PACIENTE: ME COMPROMETO a seguir fielmente todas las indicaciones
que el (a) médico ha dado para la recuperación de la salud, en los horarios y dosis de medicamentos que se
han prescrito, así como los cuidados post operatorios tales como curaciones, retiro de puntos de sutura,
cuidados de vías de drenaje, vendajes y las restricciones dietéticas o de hábitos que se indiquen durante la
hospitalización y posterior al alta. Asimismo DOY FE de no haber omitido o alterado datos médicos al
exponer el historial clínico especialmente con los referidos a reacciones adversas o estados de alergias y
RATIFICO que son ciertos los datos clínicos que ya he expresado al momento de dar el historial médico,
por lo que ASUMO las responsabilidades y consecuencias en caso de no cumplimiento de las indicaciones
médicas y en caso de haber mentido en la información que di previamente.
6.- SUSPENSION DEL TRATAMIENTO Y RENUNCIA A LA RELACION MEDICO PACIENTE:
ACEPTO que el médico tratante pueda posponer o suspender cualquier procedimiento clínico o quirúrgico
según su buen criterio médico y de acuerdo a las circunstancias no previstas, así mismo RECONOZCO el
derecho que tiene el médico y el Hospital del Valle de renunciar a la relación médico - paciente sin
responsabilidad para ellos en caso que yo contravenga o desobedezca las disposiciones médicas que he
suscrito en el presente documento.
7.- DERECHOS COMO PACIENTE: DECLARO que he sido informado (a) sobre todos los derechos a
favor del paciente antes, durante y después de los actos médicos, como ser el derecho de información
absoluta sobre la condición clínica y opciones terapéuticas, derecho a la renuncia de la relación Médico Paciente en cualquier momento siempre que no se ponga en peligro la vida, derecho a una segunda opinión o
a una junta médica en cualquier momento que bajo mi criterio se solicite, derecho a revocar este
consentimiento hasta antes del momento que se realicen los procedimientos médicos, también el derecho a
que no se revele ninguna información médica brindadas en el historial médico a otras personas si no lo
autorizo expresamente, así mismo DECLARO que he sido informado (a) de los demás derechos establecidos
en la normas del Colegio Médico, Leyes Nacionales y Normas Internacionales.
8.- CONVENIO ARBITRAL: DECLARO que como parte de los procedimientos del hospital en caso de
cualquier desavenencia entre mi persona y los médicos o la institución, ya sea en el diagnóstico, tratamiento
u otro procedimiento médico, así como del orden administrativo o de otra índole y que tenga implicaciones
legales, ACEPTO que previa a cualquier acción legal que pueda yo tomar, realizaré ineludiblemente
procedimientos de conciliación y arbitraje con el (a) medico tratante o la institución de acuerdo a las normas
que establece la ley vigente al respecto. De igual forma ACEPTO que el presente consentimiento informado
no representa un contrato de adhesión ni imposición de condiciones de servicios profesionales del Hospital
del Valle, pues me han brindado la posibilidad de discutir y de decidir alternativas terapéuticas que yo he
analizado junto con el médico tratante considerando la condición particular de enfermedad así como otros
factores tanto económicos como personales.
Todo esto se me ha explicado en lenguaje comprensible y sin ninguna coacción y ACEPTO lo expresado en
este Consentimiento Informado, pues considero que establece las opciones para la recuperación del estado de
salud de mi representado(a) y que los médicos pondrán todos sus conocimientos, esfuerzos y dedicación en
la realización de dichos procedimientos. También AFIRMO que se me han aclarado todas las dudas al
respecto y estoy completamente satisfecho (a) de la información proporcionada así como de la relación
costo - beneficio y por lo tanto el estado de necesidad de estos procedimientos, por lo que AUTORIZO al
Dr. __________________________________________________________, así como al equipo de
profesionales del Hospital del Valle para que realicen las intervenciones diagnósticas y/o terapéuticas ya
referidas. OTORGO el presente Consentimiento Informado a los _______del mes de _________ del dos mil
____________siendo las________horas del día.
____________________________________.
REPRESENTANTE LEGAL
Id. No.
________________________________________.
TESTIGO.
Id. No.
____________________________________.
MEDICO TRATANTE.
C.M.H.
_______________________________________.
TESTIGO.
Id. No.