La vitamina E y el donepezilo para el tratamiento del deterioro

Petersen R. C., Thomas R. G., Grundman M., Bennett D., Doody R., Ferris S.,
Galasko D., Jin S., Kaye J., Levey A., Pfeiffer E., Sano M., van Dyck C. H., Thal L.
J., the Alzheimer's Disease Cooperative Study Group. La vitamina E y el
donepezilo para el tratamiento del deterioro cognoscitivo ligero.
Vitamin E and Donepezilo for the Treatment of Mild Cognitive Impairment. New
Engl J Med. Apr 13, 2005. Disponible en:
http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMoa050151v1.pdf?hits=20&where=fulltext&andore
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Traducción: Edgardo Fundora Lima
Reseña: Manuel Cué Brugueras
Antecedentes
El deterioro cognoscitivo ligero (DCL) constituye un estado de transición entre los
cambios cognoscitivos del envejecimiento normal y una enfermedad de Alzheimer
(EA) muy temprana.
Una investigación anterior demostró que la frecuencia de progresión hacia una EA
clínicamente diagnosticable es de 10-15% por año entre las personas que reúnen
los requisitos para la forma amnésica del DCL en contraste con una frecuencia del
1-2% por año entre los ancianos normales. Aproximadamente el 80% de aquellos
que reúnen los requisitos para el DCL amnésico, al cabo de 6 años presentarán
EA y la presencia de uno a más alelos е4-apolipoproteína (APOE) se asocia con
una frecuencia más rápida de progresión. Por lo tanto, es probable que prevenir la
progresión de un DCL hacia una EA, proporcione un beneficio considerable. El
daño oxidativo acompaña a la EA y los inhibidores de la colinesterasa son
recomendables en el caso de una EA de ligera a moderada. El Estudio Conjunto
de la Enfermedad de Alzheimer (ADCS) demostró que el tratamiento con vitamina
E antioxidante pudiera demorar el tiempo en aspectos importantes para pacientes
con una EA moderadamente severa.
Este estudio fue creado para determinar si el tratamiento con vitamina E o
donepezilo, el inhibidor de colinesterasa más empleado, disponible al momento de
la realización del estudio, podían retardar el diagnóstico clínico de una EA en
sujetos con la forma amnésica de DCL.
Métodos
Mediante un estudio a doble ciegas, se evaluaron a los sujetos con el subtipo
amnésico de deterioro cognoscitivo. Se determinó que estos sujetos debían
recibir 2000 UI de vitamina E y 10 mg de donepezilo todos los días o un placebo,
durante 3 años. La consecuencia principal fue una EA clínicamente posible o
probable, las consecuencias secundarios fueron la cognición y la función.
En este estudio aleatorio controlado a doble ciegas, efectuado en múltiples centros
entre marzo 1999 y enero 2004, se decidió que los sujetos con DCL amnésico
recibieran 2000 UI de vitamina E, donepezilo-placebo y una multivitamina
diariamente, 10 mg de donepezilo, vitamina E-placebo y multivitamina diaria o
vitamina E-placebo, donepezilo-placebo y una multivitamina diaria. La
multivitamina contenía 15 UI de vitamina E.
Se registraron un total de 769 sujetos procedentes de 69 sitios-ADCS en los
Estados Unidos y Canadá. Se obtuvo un consentimiento informado de todos los
participantes y promotores del estudio, que tenían conocimiento de las actividades
funcionales de los participantes.
El estudio fue diseñado por el comité de protocolo para el DCL de ADCS y fue
puesto en práctica y analizado por los investigadores de ADCS. El 50% de los
fondos fue proporcionado por el Instituto Nacional para el Envejecimiento y el otro
50% provino de Pfizer y Eisai. Estas Instituciones sirvieron como capacidad
asesora para el estudio, pero las decisiones finales concernientes a todas las
fases del estudio fueron tomadas por los investigadores de ADCS . El estudio fue
conducido de acuerdo con las Regulaciones Federales título 21 parte 50
(Protección de los Seres Humanos) y título 21 parte 56 (Métodos Institucionales).
Resultados
Del total de 769 sujetos, se desarrolló una posible o probable EA en 212. La
frecuencia general de progresión desde el deterioro cognoscitivo ligero hasta la EA
fue del 16% por año. En comparación con el grupo placebo, no hubo diferencias
significativas en la probabilidad de progresión de la EA en el grupo que recibió
vitamina E durante los 3 años de tratamiento.
Los análisis especificados previamente para los efectos del tratamiento se hicieron
en intervalos de 6 meses, y demostraron que, en comparación con el grupo
placebo, el grupo que recibió donepezilo, presentaba una probabilidad reducida de
progresión hacia la EA durante los primeros 12 meses del estudio. Entre los
portadores de uno o más alelos e4-apoliproteína E, el beneficio del donepezilo fue
obvio durante los 3 años de seguimiento.
No hubo diferencias significativas en la frecuencia de progresión hacia la EA entre
el grupo-vitamina E y el grupo-placebo, ya sea entre todos los pacientes o entre
los portadores del alelo е4-apolipoproteina E.
Discusión
Durante los 3 años que duró el estudio, no hubo diferencias significativas en la
probabilidad de progresión hacia una EA entre el grupo con donepezilo o con
vitamina E y el grupo-placebo. Sin embargo, como el efecto de los tratamientos
varió durante los 3 años que duró el ensayo y no se cumplieron las suposiciones
para el modelo de análisis-primario, se hicieron un grupo de comparaciones preespecificadas en cada una de las evaluaciones de 6 meses. Estos análisis
demostraron que la vitamina E no tuvo un efecto significativo durante el ensayo en
lo referente al desarrollo de una EA en cualquier momento. Sin embargo, el
análisis en el caso del donepezilo demostró una reducida probabilidad de
progresión hacia una EA en el grupo-donepezilo en comparación con el grupoplacebo durante los primeros 12 meses del ensayo. Estos resultados indican que
el tratamiento con donepezilo pudiera retardar la progresión clínica hacia una EA,
pero no se aclara el mecanismo subyacente.
La función cognoscitiva general de los sujetos con DCL en el grupo-donepezilo, no
disminuyó en la mayoría de las medidas durante los primeros 6-18 meses del
estudio y posteriormente, disminuyó en casi la misma frecuencia que en el grupoplacebo. Como resultado, la dimensión del efecto del tratamiento con donepeziloplacebo sobre la puntuación Mini-Mental State Examination (MMSE), fue de casi
0.5 puntos durante los 36 meses que duró el ensayo. Este retardo en la
declinación cognoscitiva probablemente contribuyó al índice más lento de
progresión hacia una EA en el grupo-donepezilo. La observada reducción relativa
de un 58% en el riesgo de progresión hacia una EA en un año y del 36% en 2
años en todo el grupo, es probable que sea clínicamente significativa. Aunque los
hallazgos no proporcionan el respaldo a una clara recomendación para el uso del
donepezilo en personas con DCL.
La terapia con vitamina E demostró cierto efecto pero este no fue suficiente.
Conclusiones
La Vitamina E carece de efecto en los pacientes con DCL.
Aunque después de 3 años, la frecuencia de progresión hacia una EA no fue
menor entre los pacientes tratados con donepezilo que entre los que recibieron
placebo, la terapia con donepezilo se asoció con una frecuencia menor de
progresión hacia una EA durante los primeros 12 meses de tratamiento.