formulario persona natural

Acuerdo Ministerial No. 2016-002
FORMULARIO PARA PARTICIPAR EN LA CONVOCATORIA
PROCESO INICIADO POR UN PARTICULAR
SUBASTA/REMATE - PERSONA NATURAL
CONVOCATORIA Nro.
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ÁREA:
DEL ÁREA
NOMBRE DEL ÁREA:
FECHA:
Quito D.M.,
SUBASTA:
REMATE:
DATOS DEL SOLICITANTE
DATOS
GENERALES
DATOS DOMICILIO
1
APELLIDOS Y NOMBRES*:
2
NACIONALIDAD*:
3
CÉDULA DE IDENTIDAD/PASAPORTE*:
4
RUC/RISE*:
5
PROVINCIA*:
6
CANTÓN*:
7
PARROQUIA:
8
BARRIO:
9
CALLE PRINCIPAL*:
10 Nro.*:
11 CALLE SECUNDARIA*:
DATOS DE
CONTACTO
12 TELÉFONO CONVENCIONAL*:
13 TELÉFONO CELULAR*:
14 CORREO ELECTRÓNICO*:
DOCUMENTACIÓN ADJUNTA
DECLARACIÓN JURAMENTADA DONDE CONSTE QUE EL PETICIONARIO NO ESTÁ INCURSO EN LAS INHABILIDADES
15 ESTABLECIDAS EN LA LEY DE MINERÍA Y SU REGLAMENTO*:
16 DOCUMENTOS HABILITANTES DE SOLVENCIA ECONÓMICA (Art. 6 y 40 del Instructivo)*:
17 POSTURA ECONÓMICA, QUE DEBERÁ SER PRESENTADA EN SOBRE CERRADO*:
18 TÉRMINOS DE REFERENCIA TÉCNICOS ESTABLECIDOS EN LA CONVOCATORIA*:
19 COMPROBANTE DE PAGO POR CONCEPTO DE DERECHO DE TRAMITE*:
(*) CAMPOS OBLIGATORIOS
Señor/señora Subsecretario/a Nacional de Contratación Minera del Ministerio de Minería,
Yo _____________________________________________, con C.I. Nro.__________________________, a través de la presente solicito que en función de lo establecido en el
Art. 40 del Acuerdo Ministerial Nro. 2016-002, me tome en cuenta como participante en el proceso de ___________________________ sobre el área detallada en este
formulario.
subasta/remate
DECLARO QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS EN ESTE DOCUMENTO SON EXACTOS Y VERDADEROS, POR LO QUE ASUMO LA RESPONSABILIDAD LEGAL QUE DE ELLA SE
DERIVEN.
FIRMA DEL SOLICITANTE
PARA USO EXCLUSIVO DEL MINISTERIO DE MINERÍA
RECIBIDO POR*:
UNIDAD*:
FECHA*:
HORA*:
FIRMA*: