Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. REVI SI ÓN Hemorragia digestiva por úlcera péptica. ¿Se puede estimar con fiabilidad suficiente su pronóstico y evitar el ingreso de algunos pacientes? Javier P. Gisbert y José María Pajares Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid. La hemorragia digestiva alta (HDA) constituye un motivo frecuente de ingreso hospitalario, siendo la causa de entre 50 y 150 ingresos por cada 100.000 habitantes1-4, y se asocia con una elevada morbilidad y mortalidad5. La úlcera péptica representa la causa más frecuente de HDA, al ser responsable de aproximadamente la mitad de los casos3,5. Se ha estimado que cerca del 2 al 3% de los pacientes ulcerosos que no reciben tratamiento de mantenimiento con antisecretores sufrirán un episodio de hemorragia cada año de seguimiento, con un riesgo acumulado de hemorragia tras 5 años del 10 al 14%, y tras 10 años de casi el 25%6,7. La mortalidad debida a la HDA oscila entre el 5 y el 10%, y se debe fundamentalmente a la coexistencia de otras enfermedades5,8,-11. No obstante, en la mayoría de los casos la evolución de la HDA es favorable y el episodio hemorrágico cede espontáneamente, precisando únicamente observación y tratamiento médico8,12. El ser humano en general –y el médico en particular– tiende a adoptar una actitud rutinaria y automatizada en el proceso de la toma de decisiones ante un determinado problema. Así, ante una HDA la actitud de la mayoría de los profesionales consiste en ingresar al paciente, independientemente de la causa y de la gravedad de la hemorragia. Esta decisión, por generalizada, simplifica la actitud en la práctica clínica, pero a costa de prolongar considerablemente el ingreso hospitalario y, por tanto, encarecer de forma innecesaria la atención de este tipo de pacientes. La presión por reducir el gasto sanitario, factor de relevancia cada vez mayor en la toma de decisiones médicas, hace que, especialmente en esta época de auditorías y revisiones del gasto público, resulte lógico plantearse si existe alguna posibilidad de reducir el número y la duración de los ingresos hospitalarios sin perjudicar, por supuesto, la atención del paciente con HDA13. Factores pronósticos en la hemorragia digestiva El riesgo de rehemorragia o mortalidad de la HDA por úlcera péptica no es el mismo en todos los casos, sino que depende de una serie de variables que, en ciertas ocasiones, podrían permitirnos estimar la evolución de un determinado Palabras clave: Hemorragia digestiva. Úlcera duodenal. Úlcera gástrica. Úlcera péptica. Recidiva. Rehemorragia. Cirugía. Mortalidad. Ingreso. Key words: Gastrointestinal bleeding. Gastrointestinal haemorrhage. Duodenal ulcer. Gastric ulcer. Peptic ulcer. Rebleeding. Surgery. Mortality. Hospitalization. Correspondencia: Dr. J.P. Gisbert. Playa de Mojácar, 29. Urbanización Bonanza. 28669 Boadilla del Monte. Madrid. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 1-3-2001; aceptado para su publicación el 21-4-2001 Med Clin (Barc) 2001; 117: 227-232 paciente en particular. De este modo, diversos estudios, resumidos en la tabla 1, han valorado, tanto retrospectiva como prospectivamente, la influencia de diversas variables clínicas, analíticas y endoscópicas sobre el riesgo de recidiva o mortalidad1,11,14,30. Con respecto a las variables clínicas, no es de extrañar que el factor pronóstico más importante sea la magnitud de la HDA antes de la evaluación inicial12. Por tanto, serán variables relevantes aquellas que, directa o indirectamente, traduzcan una hemorragia importante. Entre las primeras se encontrarían la hematemesis de sangre roja o la rectorragia/hematoquecia; mientras que entre las segundas destacan la presencia de fallo cardíaco, confusión, deshidratación, hipotensión o shock hipovolémico12 (tabla 1). Por otra parte, los factores del «huésped» desempeñan también un papel crucial; así, la edad avanzada y la presencia de comorbilidad son variables igualmente predictoras de mala evolución12 (tabla 1). No obstante, aunque el efecto pernicioso de todas estas variables parece evidente, es preciso señalar que no todos los estudios coinciden en ello. Así, algunos autores han demostrado, empleando modelos estadísticos multivariables, que la edad avanzada no se asocia per se con una mayor mortalidad9,29,31. De igual modo, las enfermedades asociadas –esto es, la comorbilidad– no han sido variables de riesgo en algunos estudios29,31. En este sentido, algunos autores han descrito una mayor duración del ingreso hospitalario en el subgrupo de mayor edad con enfermedades crónicas asociadas, lo que puede deberse a una descompensación de la enfermedad como consecuencia del episodio hemorrágico, o también a la actitud especialmente «prudente» del médico responsable del alta hospitalaria ante este tipo de enfermos29. Dentro de los diversos parámetros analíticos, no es de extrañar que una hemoglobina o un hematócrito bajos al ingreso se hayan descrito como factores predictivos negativos (tabla 1)15,17,23. Se ha observado también que una evolución de los títulos de creatinina constituye un marcador de mal pronóstico9. Por último, las variables endoscópicas son especialmente importantes. Aunque se ha indicado que las variables clínicas y analíticas podrían predecir con bastante fiabilidad la evolución de los enfermos con HDA e identificar aquellos con bajo riesgo de rehemorragia30, la información que nos proporciona la gastroscopia se considera actualmente imprescindible para poder tomar la decisión de dar de alta tempranamente al paciente. De hecho, como puede observarse en la tabla 1, casi todos los estudios más recientes incluyen los estigmas endoscópicos de hemorragia como factores predictivos de recidiva hemorrágica. Las lesiones endoscópicas ulcerosas se han clasificado, en función de los estigmas hemorrágicos que presenten, del siguiente modo32: las lesiones grado I de Forrest indican hemorragia activa; éstas se subdividen a su vez en la (hemorragia arterial, «a chorro») y Ib (hemorragia difusa, «en 227 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. MEDICINA CLÍNICA. VOL. 117. NÚM. 6. 2001 sábana»). El grado II de esta clasificación se aplica a las úlceras con estigmas de hemorragia reciente: IIa o vaso visible no hemorrágico (sobrelevación roja o blanquecina que protruye el cráter ulceroso y es resistente al lavado); IIb o coágulo adherido («protruyente»), y IIc o fondo ulceroso pigmentado («mancha pigmentada plana» o coágulo «embebido»). Por último, las lesiones sin estigmas de hemorragia reciente (con «base limpia») se clasifican como grado III. Esta clasificación es importante en cuanto que permite estimar con relativa seguridad el riesgo de recidiva hemorrágica. Así, es evidente que los pacientes con hemorragia activa (Forrest I) durante la gastroscopia tienen una probabilidad de persistir con hemorragia activa tras ella muy elevada, estimada en casi el 87% por algunos autores33. Por su parte, los pacientes con lesiones clasificadas como Forrest IIa (vaso visible), a pesar de no asociarse con hemorragia activa, presentan también un elevado riesgo de recidiva hemorrágica, que se encuentra cercano al 50% en la mayoría de los estudios32,34-36. Este dato concuerda con la observación de que un vaso visible tarda más de 4 días en desaparecer endoscópicamente, un tiempo significativamente mayor que el requerido por otras lesiones con estigmas de hemorragia7. El pronóstico en los pacientes con lesiones tipo Forrest IIb oscila considerablemente según los estudios, pero el porcentaje de recidiva hemorrágica se encuentra con frecuencia por encima del 10%23, hecho que indica que estos pacientes deben ser ingresados inicialmente. La decisión no está tan clara en el caso de las lesiones Forrest IIc (mancha pigmentada plana), pues algunos autores han constatado que el riesgo de rehemorragia para estas lesiones es mínimo o nulo37, si bien es cierto que otros investigadores23 han descrito un peor pronóstico al calcular un riesgo de recidiva hemorrágica cercano al 10%, dato este último que aconseja ser prudente ante este tipo de lesiones. Finalmente, la probabilidad de rehemorragia de las lesiones Forrest III es mínima, menor del 5% en casi todos los estudios, e incluso del 0% en muchos de ellos12,23,36,38,39, aunque algún autor ha descrito tasas algo mayores22. Estos datos indican que los pacientes con HDA y una úlcera con base «limpia» en la endoscopia presentan un riesgo de complicaciones muy reducido, lo que justifica plenamente su alta hospitalaria inmediata. TABLA 1 Factores pronósticos de recidiva hemorrágica o de mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva alta Autor Diseño del estudio Variables clínicas Bordley et al14 Retrospectivo De Dombal et al15 Retrospectivo Harland y Neilson16 Retrospectivo Saeed et al 11 Retrospectivo Corley et al17 Retrospectivo Bornman et al18 Bordley et al14 Prospectivo Prospectivo Pimpl et al19 Prospectivo Provenzale et al20 Prospectivo Branicki et al21,22 Prospectivo Laine et al23 Prospectivo Edad Inestabilidad hemodinámica Comorbilidad Aspirado gástrico hemático Edad Confusión Deshidratación Inestabilidad hemodinámica Hematemesis de sangre roja Heces melénicas Edad Comorbilidad Hematemesis de sangre roja Inestabilidad hemodinámica Aspirado gástrico hemático Inestabilidad hemodinámica Edad Inestabilidad hemodinámica Comorbilidad Aspirado gástrico hemático Edad Actividad/intensidad de la hemorragia Comorbilidad Inestabilidad hemodinámica Hematoquecia/ausencia de melena Duración corta de la hemorragia Comorbilidad (hepática o renal) Edad Inestabilidad hemodinámica Comorbilidad Garrigues et al Prospectivo 11 Saeed et al Prospectivo Saeed et al 24 Prospectivo 30 Zimmerman et al9 Prospectivo Rockal et al25,26 Prospectivo Hay et al27,28 Prospectivo Vidal et al29 Prospectivo 228 Predicción del médico basada en variables clínicas Edad Comorbilidad Edad Comorbilidad Edad Inestabilidad hemodinámica Hemorragia persistente/recurrente Aspirado gástrico hemático Edad Inestabilidad hemodinámica Comorbilidad Causa de la hemorragia Rehemorragia Inestabilidad hemodinámica Tiempo desde la hemorragia Comorbilidad Inestabilidad hemodinámica Variables analíticas Variables endoscópicas Alteración del tiempo de protrombina Hemoglobina (< 100 g/l) Hemoglobina (< 120 g/l) Hematócrito (< 0,30 l/l) Alteración del tiempo de protrombina Estigmas de hemorragia Localización de la úlcera (posterior) Estigmas de hemorragia Descenso del hematócrito > 5% Estigmas de hemorragia Tamaño de la úlcera (> 1 cm) Estigmas de hemorragia Estigmas de hemorragia Estigmas de hemorragia Localización de la lesión Estigmas de hemorragia Creatinina (> 50 µmol/l) Estigmas de hemorragia Estigmas de hemorragia Estigmas de hemorragia Tamaño de la úlcera (> 2 cm) Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. J.P. GISPERT Y J.M. PAJARES.– HEMORRAGIA DIGESTIVA POR ÚLCERA PÉPTICA. ¿SE PUEDE ESTIMAR CON FIABILIDAD SUFICIENTE SU PRONÓSTICO Y EVITAR EL INGRESO DE ALGUNOS PACIENTES? Además de los estigmas hemorrágicos, el tamaño de la lesión ulcerosa se ha propuesto como un factor predictivo de recidiva de la HDA, y el punto de corte se ha situado generalmente en 2 cm22,29,30. Aunque no existe acuerdo, se ha apuntado que la localización del nicho ulceroso podría influir también en el pronóstico, siendo éste peor cuando la úlcera péptica se encuentre en la región proximal de la curvatura menor del estómago o en la cara posteroinferior del bulbo duodenal, en ambos casos debido a la proximidad de vasos sanguíneos de grueso calibre12. Una determinación más precisa del riesgo de cada paciente en concreto puede ser útil para la selección de aquellos que precisen ingreso en una unidad de cuidados intensivos o, en el extremo contrario, puedan ser dados de alta de forma temprana o incluso de inmediato. Evidentemente, existirá acuerdo unánime en considerar a un paciente anciano, con múltiples enfermedades asociadas, inestabilidad hemodinámica y hemorragia activa durante la endoscopia, como un enfermo de alto riesgo que no sólo requerirá ingreso, sino además un estrecho seguimiento y una valoración quirúrgica temprana. En el extremo opuesto se encontraría el paciente joven sin comorbilidad asociada, estable hemodinámicamente y con una lesión ulcerosa Forrest III, situación que tampoco dejará lugar a dudas sobre el buen pronóstico del paciente y la conveniencia de darle de alta inmediatamente. La disyuntiva se plantea habitualmente en aquellos casos intermedios, en los que se combinan algunos de los factores predictivos de mal pronóstico mencionados, y en los que nos preguntamos cuál es el «peso» o contribución de cada uno de éstos al riesgo final del paciente. Para dar respuesta a este interrogante se han construido diversos modelos numéricos que intentan clasificar a los pacientes según su riesgo global10,11,19,20,24-26,29,40-42. No obstante, la complejidad de los sistemas de puntuación propuestos limita considerablemente su aplicabilidad a la práctica clínica. Limitaciones de los estudios pronósticos Debemos tener presente que los estudios pronósticos tienen numerosas limitaciones. En primer lugar, como puede observarse en la tabla 1, algunos de los protocolos que evalúan los factores predictivos de recidiva hemorrágica o mortalidad tienen un diseño retrospectivo, con el consiguiente riesgo de sesgos que ello comporta. Por otra parte, muchos de estos estudios son anteriores a la época en la que comenzaron a emplearse de forma sistemática las técnicas de hemostasis endoscópica, por lo que sus resultados pueden no ser reproducibles en el momento actual, cuando en la mayoría de los hospitales se utilizan dichas técnicas de modo habitual. Además, el riesgo de recidiva hemorrágica y de mortalidad depende de diversas variables, algunas de las cuales pueden estar relacionadas entre sí. Así, ciertos factores podrían no ser verdaderamente de riesgo, sino representar meros marcadores de otras variables que sí lo son en realidad. Por otro lado, algunos factores pueden potenciarse entre sí, induciendo un efecto sinérgico y no meramente aditivo. En este sentido, Bornman et al18 evaluaron prospectivamente la incidencia de recidiva hemorrágica en un grupo de pacientes con HDA y encontraron que la asociación de shock hipovolémico con una serie de hallazgos endoscópicos (como coágulo o vaso visible) era un predictor más exacto de complicaciones que cualquiera de estas dos variables por separado. Estos datos recalcan la necesidad de emplear modelos multivariables cuando se estudian las diversas variables que pueden influir en la evolución de la HDA, y aconsejan interpretar con cautela los resultados provenientes de estudios univariables. Otro aspecto que debe tomarse en consideración es que en ocasiones se han incluido en el mismo estudio pacientes con HDA extrahospitalaria y otros en los que el episodio hemorrágico ha ocurrido durante un ingreso motivado por otra causa. Esto no parece apropiado, pues ambos tipos de HDA, intra y extrahospitalaria, se asocian con una muy diferente evolución clínica8,43. Por otro lado, los criterios de inclusión y las causas de HDA varían considerablemente entre los estudios. De este modo, unos protocolos incluyen tan sólo a pacientes con HDA debida a úlcera péptica, otros permiten la inclusión de cualquier causa de HDA no varicosa y unos terceros evalúan las hemorragias de cualquier origen. Las diferencias evolutivas y pronósticas entre los diversos tipos de HDA son evidentes y no permiten generalizar los resultados. Por último, es preciso señalar que los factores y los modelos predictivos elaborados por los diferentes estudios no son capaces de predecir la totalidad de las recidivas hemorrágicas, ya que un porcentaje relevante de éstas (entre el 1 y el 5%) ocurre en ausencia de signos clínicos o endoscópicos premonitorios5,26,28,30. Alta temprana o inmediata en pacientes de bajo riesgo Diversos estudios han evaluado la posibilidad de dar de alta tempranamente, incluso de inmediato, a los pacientes con HDA clasificados como de bajo riesgo; a continuación se resumen sus resultados más relevantes. Hay et al28 validaron prospectivamente la seguridad, aceptabilidad e impacto de una guía de práctica clínica encaminada a definir la duración apropiada del ingreso hospitalario en pacientes con HDA. Para ello se empleó un modelo (validado previamente en otro estudio) que incluía cuatro variables: factores hemodinámicos, tiempo transcurrido desde la HDA, comorbilidad y hallazgos de la gastroscopia. El diseño del estudio, en el que se alternaba mensualmente la aplicación de una serie de medidas encaminadas a favorecer la utilización de la guía de práctica clínica (alta hospitalaria inmediata) con la ausencia de recomendaciones, permite comparar y evaluar con más fiabilidad la aplicabilidad en la práctica clínica de esta estrategia. Los autores concluyen que la implementación de su guía práctica en pacientes seleccionados de bajo riesgo reduce de forma considerable (una media de 1,7 días) la estancia hospitalaria sin empeorar el pronóstico. Longstreth y Feitelberg44 analizaron retrospectivamente, en primer lugar, la experiencia acumulada durante más de 4 años con pacientes con HDA de causa no varicosa tratados de manera ambulatoria. A partir de los datos obtenidos en este primer estudio, los autores desarrollaron una guía de práctica clínica y la aplicaron prospectivamente durante 6 meses. En dicha guía se combinaron criterios clínicos, analíticos y endoscópicos (las lesiones clasificadas como Forrest I, IIa o IIb eran criterio obligado de ingreso). En la serie retrospectiva no se observó complicación alguna, mientras que durante el estudio prospectivo un paciente (esto es, únicamente el 3%) requirió ingreso por rehemorragia. Por otra parte, la mortalidad de los pacientes que no fueron ingresados fue nula en ambos protocolos. Los alentadores resultados mencionados quedaron confirmados en un nuevo estudio prospectivo en el que se incluyó a un mayor número de pacientes45. Lai et al37 llevaron a cabo inicialmente un estudio retrospectivo en un grupo de pacientes menores de 60 años, hemodinámicamente estables y con lesiones endoscópicas clasificadas como Forrest IIc o III. La estancia hospitalaria fue de 1,4 días, y no se observaron episodios de rehemorragia ni descensos significativos de las cifras de hemoglobina du- 229 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. MEDICINA CLÍNICA. VOL. 117. NÚM. 6. 2001 rante las dos semanas siguientes al alta. Con posterioridad los autores efectuaron un estudio prospectivo en pacientes menores de 60 años con úlcera duodenal, estables hemodinámicamente, sin enfermedades asociadas y sin estigmas de hemorragia en la endoscopia (Forrest III). Este grupo de pacientes fue dado de alta el mismo día en que se efectuó la endoscopia, sin que se identificara recidiva hemorrágica alguna en la semana siguiente al alta. Cabrol et al46, en un interesante estudio prospectivo realizado en España, evaluaron a un grupo de enfermos con HDA que cumplían los siguientes criterios: ausencia de shock hipovolémico, de enfermedades concomitantes graves, de hemorragia activa o vaso visible durante la endoscopia y apoyo sociofamiliar adecuado. Dichos pacientes fueron aleatorizados –hecho destacable– para recibir tratamiento hospitalario frente a ambulatorio, y tan sólo se constató recidiva hemorrágica en un paciente hospitalizado, mientras que no se comprobaron fallecimientos en ninguno de los dos grupos. En este estudio, la estancia media del grupo hospitalizado fue de 6,4 días, lo que recalca la importancia de la estrategia del alta temprana para disminuir la ocupación de camas hospitalarias. Benages et al47, también en España, han aplicado una política de control ambulatorio de la HDA no asociada a hipertensión portal. Consideraron criterios de ingreso la presencia de, al menos, uno de los siguientes datos: deterioro hemodinámico grave, signos endoscópicos de mal pronóstico (hemorragia activa, vaso visible, coágulo adherido) e imposibilidad de valoración endoscópica. Sólo uno de los pacientes controlados ambulatoriamente, menos del 1%, presentó una recidiva hemorrágica y falleció, aunque la causa de la hemorragia no fue precisamente una úlcera péptica. Otro grupo español, formado por Moreno et al31, examinó prospectivamente el efecto de un programa de alta precoz temprana, definido como una estancia hospitalaria menor o igual a 3 días, a lo largo de dos años en los pacientes con HDA y bajo riesgo de recidiva hemorrágica (basado tanto en criterios clínicos como endoscópicos). Durante el primer año (período control) del estudio, los pacientes fueron tratados siguiendo los criterios estándar de diversos equipos médicos, mientras que durante el segundo (período de estudio), el tratamiento de los pacientes con HDA corrió a cargo de un solo equipo de profesionales que aplicaba el mencionado protocolo de alta temprana. Durante el período control sólo el 11% de los enfermos fueron dados de alta tempranamente, mientras que en el período de estudio este porcentaje ascendió hasta el 74%. De este modo, la duración del ingreso hospitalario pudo reducirse a la mitad, de 6 a 3 días. Por último, y más importante aún, no se demostraron diferencias significativas en las tasas de rehemorragia, cirugía ni mortalidad al comparar ambos períodos. Finalmente, en un reciente e interesante estudio realizado por Vidal et al29 en España se incluyeron de forma prospectiva 317 pacientes con HDA por úlcera péptica y se llevó a cabo un seguimiento durante los 30 días posteriores al alta hospitalaria. Inicialmente se evaluaron mediante análisis univariable los diversos factores que podían influir en el riesgo de recidiva hemorrágica, para posteriormente confirmar que las siguientes variables estaban implicadas en el modelo multivariable: clínica de bajo gasto, restos hemáticos en la endoscopia y tamaño y tipo de fondo de la lesión ulcerosa. En resumen, los autores concluyen que los pacientes con una úlcera péptica con fondo fibrinoso, de tamaño inferior a 2 cm, sin restos hemáticos en el trayecto explorado y hemodinámicamente estables tienen una baja probabilidad de recidiva hemorrágica y pueden ser dados de alta directamente desde el servicio de urgencias. 230 Los estudios mencionados apoyan la estrategia de dar de alta tempranamente, incluso inmediatamente, a los pacientes con HDA clasificados como de bajo riesgo. Cabría preguntarse a continuación qué porcentaje de pacientes cumplen estos criterios y son susceptibles de recibir tratamiento ambulatorio. La proporción oscila considerablemente de unos estudios a otros, entre el 8 y más del 50%, pero en la mayoría de los casos se encuentra en torno al 25%14,25-27,44,46,47. En resumen, de entre los pacientes con HDA, los clasificados como de bajo riesgo y potenciales candidatos de ser dados de alta temprana o inmediatamente representan aproximadamente una cuarta parte de los casos, lo que recalca la relevancia clínica de este aspecto. Indudablemente, los aspectos relacionados con la seguridad de los pacientes son los más importantes. Los estudios revisados describen un riesgo de recidiva hemorrágica en los pacientes que son clasificados como de bajo riesgo (y pueden, por tanto, darse de alta tempranamente) que en varias ocasiones se sitúa en el 0%14,44,46. Otros autores objetivan algún caso de rehemorragia, pero con una frecuencia igual o menor del 1%27,28,45. Por último, aunque excepcionalmente, algunos autores han constatado cifras algo mayores, entre el 3 y el 4%14,26,44. Con respecto a la mortalidad, casi todos los estudios han confirmado que es nula en los pacientes clasificados como de bajo riesgo14,27,28,44,46, y sólo excepcionalmente se han descrito cifras del 0,1%26, el 1%45 o el 1,4%28. Un aspecto interesante, estrechamente relacionado con la decisión de ingresar o dar de alta inmediatamente al paciente, es la posibilidad de que la alimentación (oral) temprana pudiera favorecer la aparición de recidiva hemorrágica. Para comprobar o descartar esta posibilidad Laine et al23 realizaron un estudio prospectivo en pacientes con HDA (debida fundamentalmente a úlcera péptica) y con lesiones endoscópicas clasificadas como Forrest IIb, IIc y III. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir una dieta oral normal inmediatamente después del diagnóstico o a permanecer a dieta absoluta durante 36 h. La tasa de recidiva hemorrágica fue similar en ambos grupos (del 4 y el 5%, respectivamente, en los pacientes con ingestión oral y dieta absoluta). De estos datos se deduce que la alimentación oral no influye en la evolución de los pacientes con HDA y bajo riesgo de recidiva hemorrágica, lo que representa un nuevo argumento para su tratamiento ambulatorio. Un elemento importante que debe tenerse en cuenta siempre que se plantee la posibilidad de dar de alta tempranamente al paciente es la distancia entre el centro hospitalario y el domicilio del enfermo29. En ese sentido, algunos autores han propuesto que 30 min es el tiempo máximo aceptable que debe emplearse en cubrir esta distancia. Por último, el apoyo familiar domiciliario es otro factor que también debe tomarse en consideración, especialmente en las personas de edad más avanzada45. Se ha planteado si es posible dar un paso más y permitir el alta a los pacientes con HDA por úlcera péptica en quienes en la gastroscopia se visualiza un vaso visible y se realiza terapéutica endoscópica48. Diversos estudios han demostrado que los métodos endoscópicos obtienen la hemostasia permanente en un elevado porcentaje de los casos, que oscila entre el 75 y el 100%. Así, un metaanálisis que incluye 25 estudios clínicos aleatorizados que comparan hemostasia endoscópica con tratamiento estándar en pacientes con HDA por úlcera péptica demuestra que dicha alternativa terapéutica es claramente efectiva (en cuanto a reducción de recidiva hemorrágica, necesidad de cirugía y mortalidad) en los casos de hemorragia activa o vaso visible, aunque este Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. J.P. GISPERT Y J.M. PAJARES.– HEMORRAGIA DIGESTIVA POR ÚLCERA PÉPTICA. ¿SE PUEDE ESTIMAR CON FIABILIDAD SUFICIENTE SU PRONÓSTICO Y EVITAR EL INGRESO DE ALGUNOS PACIENTES? beneficio no es tan evidente cuando la úlcera péptica presenta tan sólo signos de hemorragia reciente49. En un metaanálisis posterior, que incluye 30 estudios aleatorizados en los que se practica endoscopia terapéutica, se demuestra que ésta reduce la tasa de recidiva hemorrágica, cirugía y mortalidad en los pacientes con hemorragia activa o con vaso visible (pero no en aquellos con lesiones endoscópicas menos graves)50. En relación con la eficacia de la terapéutica hemostásica, un estudio ha demostrado que las lesiones –los estigmas de hemorragia– no son predictoras de rehemorragia una vez que se ha efectuado hemostasia endoscópica, situación en la que los factores clínicos (en especial la presencia de enfermedades asociadas) pasan a ser los determinantes pronósticos fundamentales11. Evidentemente no se dispone de experiencia suficiente para recomendar el alta inmediata tras aplicar hemostasia endoscópica en los pacientes con un vaso visible. Una alternativa más conservadora consistiría en ingresar a estos enfermos para permitir el alta hospitalaria aproximadamente 48 h después del tratamiento endoscópico. Esta postura sería respaldada por la demostración de que, en los pacientes con HDA por úlcera péptica con vaso visible, el riesgo de recidiva hemorrágica es prácticamente nulo a partir del tercer o cuarto días tras la aplicación de hemostasia endoscópica48,51,52. Teóricamente, el último peldaño en esta escalada de opciones de tratamiento ambulatorio consistiría en no ingresar siquiera a los pacientes con HDA y hemorragia activa durante la gastroscopia una vez se ha controlado endoscópicamente. Janetschek et al51 aplicaron tratamiento hemostásico (combinación de diferentes técnicas) por vía endoscópica a 12 pacientes jóvenes sin factores de riesgo que habían presentado una HDA por úlcera duodenal clasificada como Forrest Ia o Ib. Los pacientes fueron dados de alta inmediatamente y seguidos de forma ambulatoria sin que se observara recidiva hemorrágica en ninguno de los casos. A pesar de estos esperanzadores resultados, no debemos olvidar que, aunque la mayoría de los estudios que emplean métodos endoscópicos obtienen la hemostasia permanente en un elevado porcentaje de los casos, queda aún aproximadamente entre un 10 y un 20% de pacientes en los que la hemorragia recidiva o no puede ser controlada con estas técnicas49,50. Beneficios del alta temprana en la hemorragia digestiva Para finalizar, pasemos a revisar cuáles son las ventajas a las que se asocia una política de alta temprana. En primer lugar, es evidente que el tratamiento ambulatorio reduce sobremanera el coste sanitario. Estudios previos han demostrado que la mayoría (casi el 90%) de los costes directos asociados al tratamiento de la HDA están determinados por la ocupación de las camas hospitalarias (63%), por el consumo de hemoconcentrados en el banco de sangre (14%), por los gastos habituales de laboratorio (7%) y por la práctica de la gastroscopia (2%)53. El alta temprana se asocia con beneficios económicos derivados no sólo de la reducción de los costes directos (hospitalarios) sino también del ahorro secundario a la incorporación temprana del paciente a su trabajo y a la consiguiente reducción en los días de baja laboral37,44. Desde otra perspectiva, una hospitalización prolongada implica un mayor riesgo de sufrir complicaciones. Así, se ha calculado que el riesgo de sufrir procesos iatrogénicos importantes oscila entre el 3 y el 9% y se incrementa con la duración de la estancia hospitalaria54,55. Por tanto, la finalidad de la estrategia basada en el tratamiento ambulatorio no es reducir a cero el riesgo de complicaciones de los pacientes, sino que éste sea menor que el que comporta la política de ingresos sistemáticos (complicaciones iatrogénicas potencialmente gra- ves). Una ventaja añadida de la disminución del número de ingresos es una mayor disponibilidad de camas. En la actualidad existe una sobrecarga asistencial en la mayoría de los hospitales, por lo que la «liberación» de camas beneficiará a otros pacientes con enfermedades que verdaderamente requieran ingreso. Por último, desde el punto de vista del propio paciente, el alta temprana se asocia con indudables beneficios. Así, como han apuntado algunos autores29, poder realizar la convalecencia en el propio domicilio aumenta la calidad de vida del paciente durante el proceso, debido a la estancia con su familia, la posibilidad de una dieta personalizada, una higiene personal más fácil, etcétera. Conclusiones Se puede señalar que la HDA constituye un motivo frecuente de ingreso hospitalario y que la úlcera péptica representa su causa más frecuente. En la mayoría de los casos la evolución de la HDA es favorable y el episodio hemorrágico cede espontáneamente, pero el riesgo de rehemorragia o mortalidad no es generalizable, sino que depende de una serie de variables que estiman con mayor o menor precisión la evolución de un paciente en particular. De entre los factores pronósticos clínicos destacan la magnitud de la HDA, la edad avanzada y la comorbilidad. Por otra parte, la información que nos proporciona la gastroscopia se considera actualmente imprescindible para estimar con más precisión el riesgo de hemorragia. Se han construido diversos modelos numéricos que combinan tanto variables clínicas como endoscópicas en un intento de clasificar a los pacientes según su riesgo global, aunque la complejidad de los sistemas de puntuación propuestos limitan sobremanera su aplicabilidad. Un número considerable de pacientes con HDA por úlcera péptica –aproximadamente un 25%– son clasificados como de bajo riesgo, por lo que no requieren ingreso y son tributarios de tratamiento ambulatorio. El prototipo de paciente sería un enfermo no anciano, sin comorbilidad asociada, hemodinámicamente estable y con una lesión ulcerosa sin estigmas de hemorragia reciente en la gastroscopia (el pronóstico de las lesiones Forrest IIc suscita mayor debate). El riesgo tanto de recidiva hemorrágica como de mortalidad en este subgrupo de pacientes es menor del 1% en la mayoría de los estudios, y del 0% en muchos de ellos. Se ha demostrado que la alimentación oral temprana no influye en la evolución de los pacientes con HDA y bajo riesgo de recidiva hemorrágica, lo que representa un nuevo argumento para su tratamiento ambulatorio. Algunos autores han propuesto, incluso, la conveniencia de dar de alta a los pacientes con HDA por úlcera péptica en los que durante la gastroscopia se visualiza un vaso visible o una hemorragia activa una vez que ésta se ha controlado con tratamiento endoscópico. No obstante, el hecho de que un porcentaje no despreciable de estos episodios hemorrágicos de alto riesgo recidiven tras la aplicación de hemostasia endoscópica aconseja prudencia, y no permite recomendar, por el momento, el alta inmediata en esta situación. Por último, la aplicación de una política de alta temprana en los pacientes con HDA de bajo riesgo se asocia con una serie de ventajas, entre las que destacan una reducción del coste sanitario y de los días de baja laboral, un menor riesgo de sufrir complicaciones hospitalarias, una mayor disponibilidad de camas y una mejor calidad de vida del paciente durante el proceso. Como conclusión, y respondiendo a la pregunta que da título a la presente revisión, podríamos afirmar que en un subgrupo de pacientes con HDA por úlcera péptica de bajo riesgo sí puede estimarse con suficiente fiabilidad su pronóstico y evitarse el ingreso hospitalario. 231 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. MEDICINA CLÍNICA. VOL. 117. NÚM. 6. 2001 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Gilbert DA. Epidemiology of upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc 1990; 36: S8-S13. 2. 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