Diseno de un indice predictivo clinico de morbimortalidad para la hemorragia digestiva alta

Trabajo publicado en www.ilustrados.com
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Hospital Docente Clínico Quirúrgico “10 de Octubre”.
Facultad de Ciencias Médicas “10 de Octubre”.
DISEÑO DE UN ÍNDICE PREDICTIVO CLÍNICO
DE MORBIMORTALIDAD PARA LA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Autores:
*Dr. Jaime Rocney Lobaina Rodríguez. Calle Calixto García # 434, entre Yumurí y
Guasimal, Párraga, Arroyo Naranjo, Ciudad de La Habana. Teléfono: 44-28-35.
Correo: [email protected]
*Dr. Rafael González Ponce de León. Arroyo # 63, entre Julio Sánchez y
Tamarindo, Arroyo Naranjo, Ciudad de La Habana. Correo: [email protected]
***Dr. Carlos Díaz Mayo. Cervantes # 118, apto 3, entre Goicuría y Destrampes,
Sevillano, 10 de Octubre. Ciudad de La Habana. Correo: [email protected]
****Dr. José Manuel Hernández Gutiérrez. Mangos # 61, apto 2, entre Delicias y
Marqués de la Torre, Lawton, 10 de Octubre. Ciudad de La Habana. Correo:
[email protected]
*Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Profesor Asistente.
**Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Profesor Asistente.
***Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Profesor Asistente.
****Especialista de Primer Grado en Cirugía General.
RESUMEN
Realizamos un estudio retrospectivo que analiza la casuística admitida en nuestro
centro desde enero de 1998 hasta enero del 2003. El mismo tuvo como objetivo
fundamental diseñar un índice predictivo de mortalidad a partir de un análisis de
significación estadística de un grupo de variables clínicas para mejorar los
indicadores de morbimortalidad. La muestra quedó constituida por 303 pacientes, 222
vivos (73,3%) y 81 fallecidos (26,7%). El análisis de la mortalidad mostró que las
variables de mayor significación son la forma inicial de presentación del
sangramiento, el estado hemodinámico y la edad del paciente. El índice pronóstico
quedó conformado por las siguientes variables: forma inicial de presentación, estado
hemodinámico, edad, recidiva del episodio sangrante, número de unidades
transfundidas y presencia de enfermedades asociadas. Recomendamos aplicar el
índice creado como una alternativa para predecir la mortalidad en nuestras salas de
emergencias ante un paciente con hemorragia digestiva alta.
DESCRIPTORES: Hemorragia digestiva alta, enfermedad ulcerosa péptica, gastritis
erosiva, gastritis de estrés.
INTRODUCION
La hemorragia digestiva alta (HDA) es una emergencia médica frecuente y una de las
principales
causas
de
ingreso
hospitalario
por
enfermedades
del
tracto
gastrointestinal, con una incidencia anual de 100 casos por 100.000 habitantes. A
pesar de las mejoras conseguidas en el tratamiento médico, el número de ingresos
por HDA se ha mantenido e incluso ha aumentado
(1).
La etiología de la HDA es diversa y la importancia de cada enfermedad depende de
factores epidemiológicos. Aparece tanto como complicación de una enfermedad
digestiva, como de una enfermedad sistémica y presenta una mortalidad aproximada
del 5 al 20 % (1).
En nuestro medio el problema ha sido una preocupante de la Sociedad Cubana de
Cirugía, exhortando a sus integrantes a realizar investigaciones en aras de mejorar
los elevados indicadores de morbimortalidad. A pesar del avance que supone el
desarrollo de la endoscopia terapéutica, la mortalidad asociada a la HDA se ha
mantenido estable en los últimos años, con unos valores que oscilan entre el 8 y el
14%. Esta mortalidad se concentra en pacientes con edad avanzada, enfermedades
graves asociadas y, sobre todo, en aquellos que presentan recidiva de la hemorragia
durante el mismo ingreso hospitalario
(2).
Estos factores han constituido la base para predecir el riesgo de recidiva y también
de mortalidad, sobre todo apoyados en los hallazgos endoscópicos que ocupan una
posición cimera en la confección de índices pronósticos
(2-8).
Nosotros decidimos
hallar solución a este problema utilizando variables clínicas. En nuestro hospital,
como en otros de la capital, dado la inestabilidad del servicio de endoscopia tanto de
urgencia como electiva debido a la carencia y rotura de los endoscopios nos han
obligado a establecer un seguimiento de los casos basado en parámetros clínicos.
OBJETIVOS
1. Analizar el grado de significación estadística entre un grupo de variables
clínicas con la mortalidad por HDA.
2. Agrupar las variables de mayor significación para confeccionar un índice
pronóstico de morbimortalidad con la intensión aplicarlo en futuras
investigaciones prospectivas a través de una escala de puntaje.
MATERIALES Y METODOS
Se realizó un retrospectivo con un corte longitudinal de 5 años (desde enero de 1998
a enero del 2003) en el Servicio de Cirugía del Hospital Docente Clínico Quirúrgico
10 de Octubre de Ciudad de la Habana. De los ingresados por HDA (340 pacientes)
se excluyeron aquellos pacientes vivos cuyas historias clínicas no reunían los
requisitos para la recolección de los datos (28 pacientes). También dentro del grupo
de los fallecidos se exceptuaron aquellos a los que no se les realizó necropsia (9
pacientes). Así la muestra definitiva quedó integrada por un total de 303 pacientes
(222 vivos y 81 fallecidos).
A partir de un modelo de recolección de datos se obtuvo el resultado del análisis de
un grupo de variables para determinar su grado de significación con relación a la
mortalidad con la ayuda del paquete estadístico SPSS (Statistical Pachage for Social
Sciences) versión 10.0 para Windows. Así se seleccionaron las de mayor
significación para conformar una escala predictiva de mortalidad basada en
parámetros clínicos. Las medidas de tendencia central (media y promedio) se
utilizaron para el análisis descriptivo. Las pruebas de intervalos de confianza
permitieron evaluar la influencia de un determinado factor sobre la mortalidad. Los
resultados de la investigación se plasmaron en forma de gráficos y tablas de
contingencia.
ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Las enfermedades con repercusión general que traían asociadas nuestros pacientes
al episodio actual de HDA las agrupamos en la Tabla 1 por orden de relevancia,
ocupando los primeros puestos las afecciones cardiovasculares. Estos hallazgos
concuerdan con la literatura internacional que señala la cardiopatía isquémica, la
insuficiencia cardiaca, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia
renal crónica, la cirrosis hepática, la diabetes mellitus, las alteraciones neurológicas,
las neoplasias y las coagulopatías
(14).
Esta variable será objeto de análisis ulterior
con relación a la mortalidad.
Tabla 1. Enfermedades asociadas en los pacientes con HDA.
Enfermedad Asociada
No
%
Enfermedad Asociada
No
%
HTA
92,00
30,4 IMA
18,00
5,9
Cardiopatía isquémica
46,00
15,2 Ulcera gástrica
18,00
5,9
Cirrosis hepática
43,00
14,2 Insuficiencia cardiaca
14,00
4,6
Diabetes mellitus
42,00
13,9 Asma bronquial
14,00
4,6
Ulcera duodenal
39,00
12,9 Alcoholismo crónico
7,00
2,3
SDA anterior
39,00
12,9 EPOC
7,00
2,3
Fuente: Datos tomados de HC del departamento de archivo del HDCQ “10 de Octubre”
Del total de paciente estudiados murieron n=81 (26,7%) en correspondencia con la
mayoría que sobrevivió n=222 (73,3%) como puede observarse en la Figura 1. Esta
cifra es muy superior a la de la literatura que plantea rangos de un mínimo de 5% y
un máximo de 20%
(2).
La causa de estos elevados índices de mortalidad pensamos
que obedece a factores fundamentalmente objetivos dependen esencialmente de la
carencia de recursos terapéuticos sobre todo endoscópicos. También influyen
factores subjetivos como la falsa fe que la hemorragia se detendrá espontáneamente
con el retardo consecuente en la toma de la decisión quirúrgica.
Figura 1 Mortalidad neta en los pacientes con HDA.
26.7%
Vivos
Fallecidos
73.3%
Fuente: Datos tomados de HC del departamento de archivo del HDCQ “10 de Octubre”
Las principales causas de muerte abaladas por la necropsia se resumen en la Tabla
2. Lidera el grupo las várices esofágicas, en segundo lugar las erosiones gástricas y
en tercero la úlcera péptica. Según las estadísticas internacionales el sangramiento
por úlcera péptica continúa siendo la complicación más frecuente (15- 20%), con una
mortalidad de 46%. La gastritis erosiva es un cuadro que va en aumento debido al
envejecimiento de la población y al empleo generalizado de antinflamatorios no
esteroideos que tienen una conocida capacidad gastrolesiva. Con respecto a las
várices esofágicas en nuestro medio hemos avanzado muy poco, enfrentándonos a
una dramática y difícil situación. La única alternativa terapéutica de urgencia frente a
esta entidad es la famosa sonda de Sengstaken-Blakemore cuya engorrosa
colocación y manejo produce frustrantes resultados y complicaciones
(9).
Tabla 2. Principales causas de muerte en los pacientes con HDA.
Causas de muerte
No
%
Várices esofágicas
31
38,3
Erosiones gástricas
24
29,6
Ulcera péptica
17
21
Neoplasias
5
6,2
Pancreatitis
2
2,5
Pólipos
1
1,2
Aneurisma
1
1,2
Total
81
100
Fuente: Datos tomados de HC del departamento de archivo del HDCQ “10 de Octubre”
Numerosos estudios han identificado diversos factores con valor pronóstico de
mortalidad en pacientes con HDA. En un mismo paciente pueden ser varios los
factores o variables que condicionan el riesgo de mortalidad. En nuestro caso el
análisis estadístico de la mortalidad por el SPSS (Tabla 3) mostró que las variables
de mayor significación estadística según X2 y el valor de P son por orden de
importancia la forma inicial de presentación del sangramiento, los patrones
hemodinámicos en el momento de ingreso y la edad. Luego le siguen la recidiva del
sangramiento en el propio ingreso y las unidades de sangre transfundidas. No
arrojaron valores significativos los valores de hemoglobina inicial, las enfermedades
asociadas y la ingestión de antinflamatorios no esteroideos. Este análisis nos sirvió
de base para confeccionar nuestro índice pronóstico que mostramos más adelante
en la Tabla 4.
Tabla 3. Análisis estadístico de la mortalidad en los pacientes ingresados por HDA.
Variables
%
P
Variables
%
Rango de edad 40-49
3,7
Tensión
<60
17,3
50-59
4,9
Arterial Media
60-69
14,8
60-69
21
70-79
27,2
80-89
24,7
P
0.03*
0.04*
Enfermedades
70-79
24,7
80-89
37
90-99
8,6
0
4,9
>90
16
Frecuencia
<100
8,6
Cardiaca
100-119
66,6
0.02*
Generales
1
32
Asociadas
2
46,9
3
9,9
>3
6,2
120-140
21
>140
3,7
Hemoglobina
>11
13,6
Inicial
9-11
23,5
0.06
0.07
Ingestión de
Si
22,2
7-8,9
28,9
<7
34,6
Unidades
1
12,3
Transfundidas
2-3
24,7
0.09
AINE
Forma de
No
77,7
Hematemesis
70,4
Melenemesis
4,9
0.01*
Presentación
0.06
Hematoquecia
16
4-5
51,9
Melena
8,6
>5
11,1
<80
21
Recidiva de la Si
19,8
hemorragia
80,2
Tensión
80-89
38,3
90-99
28,4
>100
12,3
Arterial
No
0.05*
Sistólica
Leyenda: *Valores altamente significativos según SPSS para p ≤ 0.05.
0.06
Tabla 4. Modelo de índice pronóstico propuesto para los pacientes con HDA.
Variables
Puntaje
Variables
Puntaje
Rango de
40-49
1
>90
1
edad
50-59
2
80-89
2
60-69
3
70-79
3
70-79
4
60-69
4
80-89
5
<60
6
90-99
6
<100
1
0
1
Frecuencia
100-119
3
Enfermedades 1
2
Cardiaca
120-140
5
Generales
2
3
>140
7
Asociadas
3
4
1
1
>3
5
Unidades
2-3
2
Melena
2
Transfundidas 4-5
3
Forma de
Melenemesis
3
>5
5
Presentación
Hematoquecia
4
Recidiva de la No
1
Hematemesis
6
hemorragia
5
Tensión
Arterial Media
Total de la suma del puntaje
Bajo riesgo de muerte (<15 puntos)
Mediano riesgo de muerte (15-24 puntos)
Alto riesgo de muerte(>25 puntos)
Si
x
Este análisis de la mortalidad nos estimuló ha confeccionar un índice pronóstico, en los
que se combinan un número determinado de variables clínicas significativas
corroboradas por nuestro estudio y otras que son defendidas con fuerza por
investigaciones extranjeras. Las variables en cuestión como vemos en la Tabla 4 son:
la forma inicial de presentación, el estado hemodinámico, la edad, la recidiva del
episodio sangrante en el propio ingreso, el número de unidades transfundidas y la
presencia de enfermedades asociadas. A cada comportamiento de la variable se le da
un valor que luego se suma en total para determinar un acumulado total. La aplicación
clínica de este índice mostrará que cuanto mayor sea la puntuación, mayor es el riesgo
de morir. Al mismo tiempo, se puede identificar un grupo de pacientes con un riesgo
muy bajo, o sea que tendrá un valor pronóstico individual.
CONCLUSIONES
1.
El análisis estadístico de la mortalidad mostró que las variables de mayor
significación son la forma inicial de presentación del sangramiento, el estado
hemodinámico y la edad del paciente.
2.
El índice pronóstico quedó conformado por las variables de mayor peso en
nuestro estudio y en los reportes internacionales: forma inicial de presentación,
estado hemodinámico, edad, recidiva del episodio sangrante en el propio ingreso,
número de unidades transfundidas y la presencia de enfermedades asociadas.
RECOMENDACIONES
1.
Aplicar el índice pronóstico creado sobre la base de variables clínicas como una
alternativa para predecir la mortalidad en nuestras salas de emergencias y
someterlo a validación mediante análisis prospectivos.
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