Convulsiones neonatales: actualización

Convulsiones neonatales:
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actualización
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Roberto Cuentas Cervantes, MD
Pediatra, Clínica San Diego
Luz Mery Rivera Parra, MD
Pediatra, Clínica San Diego
Ricardo Sánchez Consuegra, MD
Neonatólogo, Clínica San Diego
Introducción
Una convulsión neonatal es la manifestación
de una disfunción del sistema nervioso central. Los recién nacidos pueden convulsionar
por múltiples factores, como parto laborioso,
hipoxia, acidosis/hipercapnia, hipoglucemia o
hipocalcemia. Este tipo de sintomatología en
el neonato es en sí un marcador de morbilidad
neurológica y su control será factor pronóstico
del desarrollo del niño. No siempre son fáciles
de reconocer, pueden ser asintomáticas, presentarse como crisis generalizadas, movimientos
oculares, bucolinguales o apneas; debido a la
estructura cerebral neonatal, suelen dejar secuelas neurológicas a largo plazo, siendo uno de los
factores de más alto riesgo para convulsiones
futuras a lo largo de la vida.
La crisis convulsiva suele ser el primer
síntoma de muchos trastornos neurológicos
neonatales; la incidencia en esta etapa de la vida
es mayor que a cualquier otra edad. Su frecuencia es de alrededor del 0,5 al 3% para el recién
nacido a término y hasta del 10 al 20% para el
pretérmino. En la tabla 1, podemos ver las causas
de las convulsiones neonatales y su período de
inicio, siendo mayor la presentación en prematuros menores de 30 semanas de gestación, tal
vez por el alto riesgo de sangrado cerebral. El
objetivo de este artículo es revisar y actualizar
el manejo actual de las crisis convulsivas en la
etapa neonatal1-5.
Bases fisiológicas
No hay mucha claridad sobre los mecanismos fisiopatológicos. De acuerdo con la edad,
las funciones excitatorias e inhibitorias de los
neurotransmisores se expresaran y pueden
presentarse como crisis convulsiva en cualquier
etapa del período neonatal. Los neurotransmisores dopaminérgicos inhibitorios en el cerebro
tienen un desarrollo predominante en relación
con los excitatorios. Son bajas las concentraciones de GABA y de sus receptores, se sabe
que la red inhibitoria GABA demora de 2 a 3
semanas para su maduración. El origen de la
CCAP  Volumen 14 Número 3 
21
Convulsiones neonatales: actualización
actividad convulsiva en el cerebro inmaduro y
poco mielinizado se da probablemente a nivel
subcortical.
Tabla 1. Etiología de las crisis convulsivas neonatales
Etiología
Edad de presentación
0-3 días
3 a 7 días
Hemorragia
intracraneana
X
X
Encefalopatía
hipóxica
X
Hipoglucemia
X
X
Alteración
metabólica
X
Infección
X
Malformación
cerebral
X
Anestesia
X
Epilepsias
neonatales
7 o más días
X
X
X
X
Las convulsiones neonatales muy raramente se muestran como crisis generalizadas
y se expresan como movimientos oculares,
chupeteo, midriasis, crisis de cianosis, apnea,
rubicundez facial, debido a que las conexiones
del sistema límbico con el diencéfalo están más
desarrolladas. En el neonato, un amplio rango de
desórdenes sistémicos, y en especial del sistema
nervioso central, puede incrementar el riesgo
de convulsiones con alta mortalidad y el riesgo
de discapacidad motora o cognitiva6.
La hipoglucemia transitoria o persistente se
considera con niveles por debajo de 40 mg/dl
en las primeras 72 horas de vida y por debajo
de 60 mg/dl posteriormente. Las alteraciones
electrolíticas, como la hipocalcemia precoz y
tardía, con cifras de calcio total inferior a 7 mg/
dl o 1 mg/dl de calcio iónico. La hipomagnesemia, con cifras inferiores a 1 mEq/l; la hipo o
hipernatremia, con niveles < 120 o > 150 mEq/l,
respectivamente1,2,6.
Entre las causas infecciosas, están las bacterias como el estreptococo del grupo B y E.
coli; infecciones por toxoplasmosis y encefalitis
virales causadas por herpes simple, coxsackie
o citomegalovirus. Las malformaciones del
desarrollo cortical que se presentan con convulsiones en los primeros años de vida incluyen
lisencefalia, polimicrogiria, displasia focal
cortical y esclerosis tuberosa5.
Causa poco frecuente es la epilepsia dependiente de piridoxina (PDE), que consiste en
convulsiones que inician en los primeros días
de vida (usualmente primeras 24 a 48 horas)
y no responden a las drogas convencionales,
cesan con la administración de piridoxina,
reaparecen al suspenderla y cesan nuevamente
al reiniciarla.
Este tipo de convulsiones pueden recurrir
durante un episodio febril. Existen etiologías
genéticas (canalopatías); convulsiones neonatales
familiares benignas (KCNQ-2 en el cromosoma
20 y KCNQ-3 en el cromosoma 8)6,10.
Volpe9 clasifica las convulsiones en:
La causa más común de convulsiones neonatales sintomáticas es la encefalopatía hipóxico-isquémica (HIE) (ver tabla 2), ocurriendo
aproximadamente en dos terceras partes de los
casos, producida por la hipoxia al nacer, distrés
respiratorio, etc. Generalmente las convulsiones
ocurren en el primer o segundo día de nacido y
suelen ceder a los pocos días, siendo un factor
de riesgo para epilepsia o déficits neurológicos
o cognitivos1-9.
22  Precop SCP
• Sutiles: de las más frecuentes, suelen aparecer
en el prematuro, sobre todo los que han sufrido
encefalopatía hipóxico-isquémica o hemorragia
intracraneal y suelen manifestarse en forma de
posturas anormales, movimientos de succión,
deglución, movimientos de pedaleo, remo, boxeo, parpadeo, fijación mirada, nistagmos, cianosis e, incluso, apnea.
• Tónicas: suelen manifestarse en enfermedades metabólicas, hipoxia y hemorragia en el prematuro y
Roberto Cuentas Cervantes, Luz Mery Rivera Parra, Ricardo Sánchez Consuegra
caracterizadas por extensión de las extremidades,
pueden ser focales o generalizadas.
• Clónicas: en general son consecuencia de eventos como encefalopatía hipóxica, accidente cerebrovascular o una enfermedad metabólica,
son las de mayor aparición en el recién nacido pretérmino, manifestándose en forma de
sacudidas musculares rítmicas, lentas, focales
o multifocales.
• Mioclónicas: se manifiestan como sacudidas
musculares rápidas y aisladas con frecuencia
bilaterales, se dan mas comúnmente en un recién nacido a término con hipoxia, enfermedad
metabólica o malformación cerebral.
Tabla 2. Etiologías de las convulsiones neonatales
Metabólicos agudos
Cerebrovascular
Infección del SNC
Desarrollo
Hipoglucemia
Encefalopatía
Meningitis
hipóxico-isquémica bacteriana
Hipocalcemia
Accidente
cerebrovascular
Meningoencefalitis
isquémico venoso y viral
arterial
Convulsiones neonatales
benignas familiares
(identificación de
mutaciones en los
canales de sodio y
potasio)
Hipomagnesemia
Hemorragia
intracerebral
Encefalopatía
mioclónica temprana
Hipo/hipernatremia
Hemorragia
intraventricular
Síndromes de abstinencia por
drogas maternas
Hemorragia
subdural
Iatrogenia administración
inadvertida de anestésico local
Hemorragia
subaracnoidea
Infecciones
intrauterinas (Torch)
Múltiples formas de
disgenesia cerebral
Otros
Raros trastornos o
síndromes genéticos
Errores innatos del metabolismo
(sensible a piridoxina)
Fuente: tomado de Jensen FE. Neonatal seizures: an update on mechanisms and management. Clin Perinatol
2009;36(4):881-900.
Las convulsiones focales clónicas y tónicas,
y las multifocales clónicas usualmente están
acompañadas de actividad ictal en el electroencefalograma (EEG), mientras los episodios sutiles,
tónicos generalizados y mioclónicos pueden ser
no epilépticos, ya que no están asociados con
actividad ictal electrográfica11,12. Aunque puede
presentarse dos casos de convulsiones: las que
no se reconocen clínicamente (disociación
electroclínica) o, lo contrario, convulsiones
diagnosticadas clínicamente que no tienen una
correlación eléctrica3,13-15.
Debido a que hay convulsiones que son ‘solo
clínicas’, se han propuesto diferentes mecanismos para explicar por qué estos movimientos
no tienen correlación con el EEG.
Primero, los recién nacidos pueden presentar
comportamientos paroxísticos, como mioclonías
benignas del sueño, temblores y otros eventos
que no están relacionados con epilepsia. Estos
episodios deben sospecharse, según Volpe, si
son sensibles a la estimulación sensorial, si se
suprimen con la restricción suave o con el
CCAP  Volumen 14 Número 3 
23
Convulsiones neonatales: actualización
reposicionamiento y por la falta de acompañamiento de fenómenos autonómicos.
Segundo, los comportamientos anormales
pueden deberse a ‘liberaciones’ del tallo cerebral
primitivo y las vías motoras espinales, que son
normalmente inhibidas por un funcionamiento
del cerebro anterior.
Tercero, las convulsiones pueden surgir de
una excesiva actividad neuronal en la corteza
o en regiones del tallo cerebral que no son
detectables al EEG16,17.
Diagnóstico
El diagnóstico de las convulsiones neonatales
suele hacerse clínicamente y clasificarse de acuerdo con la observación. Para ayudar a identificar
la causa de las convulsiones, se debe realizar
historia clínica completa que incluya datos del
embarazo y el parto y antecedentes familiares,
tiempo de aparición de las convulsiones, examen físico completo, exámenes de laboratorio,
electroencefalograma y neuroimágenes.
Un diagnóstico basado solo en clínica no
identificaría todas las convulsiones, es necesaria
la realización del EEG para confirmar la semiología y detectar los eventos electrográficos sin
correlación clínica. El EEG convencional con
un video concurrente (videotelemetría) es la
prueba ideal para el monitoreo y diagnóstico
de las convulsiones en el recién nacido. El
EEG completo es más sensible en la detección
de convulsiones multifocales, pero su uso
está limitado a los hospitales especializados,
su interpretación es por personal entrenado
y no se realiza durante las noches y los fines
de semana, lo que ha incrementado el uso del
EEG de amplitud integrada (aEEG), que es
más específico, inmediatamente disponible,
de fácil realización e interpretación, lo que
ayuda al diagnóstico y evaluación de respuesta al tratamiento, pero no reemplaza al EEG
convencional. En los neonatos con factores
de riesgo para convulsiones o que muestren
24  Precop SCP
posibles convulsiones clínicas, se debe hacer
el EEG convencional con mínimo una hora
de duración. La monitorización de la función
cerebral (MFC) se utiliza en todo el mundo
como un complemento al registro prolongado
del video-EEG16.
Los exámenes de laboratorios ayudarán a
esclarecer la etiología y se deben tomar muestras
para detectar infección sistémica (sangre, orina,
LCR), trastornos metabólicos, electrolíticos,
acidosis y, si es necesario, exámenes complementarios de imaginología. La resonancia
ofrece información sobre disgenesia cerebral y
malformaciones estructurales, y puede predecir la severidad y resultados en los pacientes.
Se indica inmediatamente para etiología y a
los 3-6 meses para pronóstico. La resonancia
magnética es ahora el estudio de elección. La
tomografía cerebral es menos usada por su alto
costo y sus efectos a largo plazo por la radiación.
La ecografía se sigue utilizando por ser muy
accesible, de bajo costo y poca radiación, pero
su sensibilidad y especificidad para detectar las
causas de convulsiones son inferiores a las de
la resonancia12,18.
Diagnóstico diferencial
En los prematuros extremos, ciertos movimientos reflejos pueden simular una convulsión,
como puede ser temblores exagerados, reflejos
posturales, sobresaltos ante mínimos estímulos.
Las muecas en cara, chupeteo, que se presentan en la fase REM del sueño, se confunden
muy fácilmente con evento convulsivo. En el
pretérmino con reflujo gastroesofágico, deben
diferenciarse las crisis de apnea, cianosis y
opistótonos de convulsiones6.
Tratamiento
Al iniciar tratamiento (ver flujograma
figura 1)19:
• Solicite cuadro hemático y pruebas hepáticas.
• El anticonvulsivante elegido debe ser el de primera línea.
Roberto Cuentas Cervantes, Luz Mery Rivera Parra, Ricardo Sánchez Consuegra
• Debe iniciarse de forma gradual para evitar efectos indeseables.
• La difenilhidantoína no requiere inicio lento.
• Si es posible, solicite niveles séricos de anticonvulsivantes.
• Evite la politerapia, aumenta riesgo de efectos adversos y disminuye la adherencia al tratamiento.
Actualmente se siguen usando para las convulsiones neonatales medicamentos como fenobarbital, fenitoína, benzodiacepinas (diazepam,
midazolam, lorazepam) (ver tabla 4) y los más
nuevos: fosfenitoína, topiramato, levetiracetam y
ácido valproico. Algunos de estos medicamentos
tienen limitada efectividad y pueden ser neurotóxicos. Los efectos de las dosis terapéuticas
del fenobarbital, fenitoína y diazepam en el
desarrollo neurológico de recién nacidos con
convulsiones no son conocidos1-4,6,16,19.
En los neonatos, la droga de primera elección en las crisis es el fenobarbital (20 a 40 mg/
kg); el diazepam es usado con el fenobarbital
cuando se requiere una respuesta rápida; y la
fenitoína (20 mg/kg) se usa como de segunda
línea después de que el fenobarbital ha fallado. La fosfenitoína es una alternativa para la
fenitoína intravenosa en el tratamiento agudo
de las convulsiones, tiene un pH de 8,6, que
permite su rápida administración intravenosa,
está disponible para uso intramuscular y posee
pocas reacciones adversas locales en el sitio de
inyección. 1,5 mg/kg de fosfenitoína es equivalente a 1 mg/kg de fenitoína1-3,19-22.
En las convulsiones refractarias, se han
empleado con éxito las infusiones continuas
de lidocaína o midazolam. El midazolam es de
segunda línea, tiene eficacia variable y menos
efecto depresor respiratorio que los barbitúricos
a altas dosis. La lidocaína tiene uso limitado por
su potencial toxicidad cardíaca23,24.
Topiramato y levetiracetam25-27. El topiramato es una opción por conocerse sus efectos
neuroprotectores en animales con daño cerebral hipóxico-isquémico; ambos han mostrado
beneficios, ya sean administrados solos o en
combinación con otros antiepilépticos, pero
falta información suficiente sobre seguridad
y eficacia en neonatos. Para el topiramato, su
eficacia en convulsiones no está establecida para
niños menores de dos años. A pesar de esto, son
recomendados para convulsiones refractarias
por parte de los neurólogos pediatras28,29.
La dosis del tratamiento de mantenimiento
con piridoxina varía de 200 a 300 mg/día30. Las
dosis de los anticonvulsivantes se anuncian en
las tablas 3 y 4. En la figura 1, se muestra un
algoritmo para el manejo de las convulsiones
neonatales.
Tabla 3. Dosis de anticonvulsivantes en UCIN
Droga
Dosis inicial
2ª dosis
10 mg/kg
Dosis de mantenimiento
Fenobarbital
20 mg/kg
2,5 o 3-5 mg/kg
Diazepam
0,1 a 0,5 mg/kg
Midazolam*
0,05 a 0,2 mg/kg
0,05 a 0,3 mg/kg/h
Clonazepam
0,1 mg/kg
0,01 mg/kg, 3 a 5 dosis
Lidocaína
2 mg/kg
4 a 6 mg/kg/h
Fosfenitoína
Dosis equivalente a 15-20 mg/kg de
fenitoína sódica
Dosis equivalente a 5-10 mg/kg de
fenitoína sódica
*
No se administra en pretérminos ≤ 28 semanas de gestación.
Fuente: tomado de Vento M, de Vries LS, Alberola A, Blennow M, Steggerda S, Greisen G, et al. Approach to seizures in the
neonatal period: a European perspective. Acta Paediatr 2010;99(4):497-501.
CCAP  Volumen 14 Número 3 
25
Convulsiones neonatales: actualización
Figura 1. Flujograma de manejo general de las convulsiones neonatales
Sospecha de convulsión neonatal y RN de alto riesgo:
Confirmar convulsión aEEG
Evaluar causas fácilmente corregibles
Mantener estabilizada la vía aérea y perfusión (eutérmico)
Extraer sangre para bioquímica
Iniciar antibióticos, si RN febril o alta sospecha
Realizar PL posestabilización
Glucemia inmediata por Dextrostix
Corregir glucosa y calcio
Si se confirman crisis convulsivas en EEG:
Se descartan causas rápidamente corregibles
Tratamiento agudo:
Lorazepam IV (0,05-0,1 mg/kg) o diazepam (0,25 mg/kg/IV o 0,5 mg/kg rectal)
Fenobarbital IV 20 mg/kg/día
Repetir en bolos de 5 mg/kg hasta un máximo de 40 mg/kg cada 15 minutos
Mantenimiento 5 mg/kg/día dividido cada 12 horas
Si persisten las crisis convulsivas, tiene tres opciones:
a) Fenitoína o fosfenitoína:
Impregnación: fenitoína IV 20 mg/kg diluida en igual volumen de solución salina, velocidad máxima de 1 mg/kg/min
durante 35 a 40 minutos
Mantenimiento: 5 mg/kg/día/c 8 horas
b) Levetiracetam:
Dosis de carga: 50 mg/kgMantenimiento: 40 mg/kg dividido c/12 h
c) Lidocaína:
Dosis de carga: 2 mg/kg en 10 min. Luego 6 mg/kg/hora. Por 12 hMantenimiento: 2 mg/kg c/12 horas
100 mg de piridoxina IV o VO (si la IV no está disponible)
Midazolam: 0,15 mg/kg en bolo
Mantenimiento en infusión: 1 ug/kg/h-18 ug/kg/h
Disminución progresiva pos-24 h sin convulsiones
Pentobarbital o lidocaína (si no se usó antes)
Al cesar convulsiones:
Mantener aEEG por 24 h. Medir niveles plasmáticos del anticonvulsivante al 5º – 6º día
Completar estudio e intentar alta con solo una droga. Intentar suspender anticonvulsivante previo al alta si fue una sola
convulsión y lleva más de 72 h sin eventos
Fuente: modificado de Expert Committee on Pediatric Epilepsy, Indian Academy of Pediatrics. Guidelines for diagnosis and
management of childhood epilepsy. Indian Pediatr 2009;46(8):681-98.
Slaughter LA, Patel AD, Slaughter JL. Pharmacological treatment of neonatal seizures: a systematic review. J Child Neurol
2013;28(3):351-64.
26  Precop SCP
CCAP  Volumen 14 Número 3 
Gabapentina*
> 12 años: 900-1.800
Neurontin®, Kaptin®, Gafen® mg/d VO
Antiácidos con magnesio
y aluminio
Aspirina, warfarina,
lamotrigina, fenitoína,
fenobarbital
Fenitoína
1ª generación
15-60 mg/kg/d c/8-12
h, iniciar 15 mg/kg/d
y aumentar 5-10 mg/
kg/sem.
Síndrome de StevenJohnson, necrólisis
epidermo-tóxica, anemia
Cloranfenicol, sulfonami- aplásica, falla hepática,
das, isoniazida, alcohol, hipotensión, bradicardia,
clorpromazina, carbama- pseudolinfoma y reaczepina, glucocorticoides, ción parecida a lupus.
anticoagulantes cumaHirsutismo e hiperplasia
rínicos, anticonceptivos
gingival están asociados
orales, vitamina D
con el uso a largo plazo,
neuropatía periférica,
degeneración cerebelar,
alergia
VO: 4-8 mg/kg/d en 2-3
dosis, máximo 300 mg/d.
IV: DI: 15-20 mg/kg/d.
Se diluye en 50-100
ml de solución salina
normal, sin exceder una
[ ] final de 10 mg/ml, no
usar dextrosa ni refrigerar
la mezcla, porque se
precipita
Ácido valproico
2ª generación
Depakene®, Valcote® (divalproato sódico), Ferbin®,
Valprosid®, Valsup®
Otros depresores del
SNC, incluido el alcohol
etílico, antagonistas del
calcio
Fenobarbital
1ª generación
Fenobarbital®, Gardenal®
Parcial ± secundariaHipersensibilidad a la
gabapentina. Embarazo y mente GTC
lactancia
Uso en LGS
Síndrome de StevenJohnson, aumento de
peso, edema periférico
Amplio espectro
1ª línea en las tónicoclónicas primarias, en
las ausencias y en las
mioclonías
2ª línea en las parciales
simples y las que se
generalizan secundariamente
Efectivo en LGS y convulsiones febriles
Hipersensibilidad al
ácido valproico, insuficiencia hepática.
Precaución: insuficiencia
renal, lupus, porfiria, dolor abdominal agudo.
Compatible con la lactancia materna
Parcial ± secundariamente GTC
1ª línea en las parciales
simples y en las parciales
que se generalizan secundariamente
1ª línea en las tónicoclónicas primarias
Parcial ± secundariamente GTC
2ª línea en las parciales
simples y 1ª en las parciales que se generalizan
secundariamente. 2ª
línea en las tónicoclónicas primarias
Parcial ± secundariamente GTC
1ª línea en las parciales
simples y en las parciales
que se generalizan secundariamente
1ª línea en las tónicoclónicas primarias
Tipos de crisis
Pancreatitis, insuficiencia
hepática, tiempo de
sangrado prolongado,
trombocitopenia, otros
trastornos de coagulación, ovarios poliquísticos, encefalopatía
hiperamonémica, temblores, mareos, aumento
de peso, alopecia que
mejora con zinc, ataxia,
dismetría, diplopía, vómitos, náuseas, diarrea,
estreñimiento
Hipersensibilidad a la
fenitoína, bradicardia
sinusal, bloqueo AV de
segundo grado, trastornos hepáticos y hematológicos
Síndrome de StevenJohnson, necrólisis
epidermo-tóxica, anemia
Hipersensibilidad al meaplásica, falla hepática,
dicamento, depresión,
trastornos del tejido
porfiria
conectivo, deterioro
cognitivo, somnolencia,
reacción de hipersensibilidad
Hipersensibilidad conocida a la carbamazepina,
insuficiencia renal y
hepática. Precaución en
glaucoma
Contraindicaciones
VO: 3-5 mg/kg/d. Iniciar
con 3 mg/kg/d y aumentar 1 mg/kg/d c/semana
hasta llegar a los niveles
terapéuticos.
IV: neonatos: DI 20 mg/
kg, DM 3 a 4 mg/kg/d
Niños: DI 20 mg/kg, DM
1 a 4 mg/kg/d
Reacciones adversas
Síndrome de StevenJohnson, necrólisis
epidermo-tóxica, anemia
aplásica, hiponatremia,
leucopenia, alergia
Interacciones
Clobazam, clonazepam,
etosuccimida, primiVO: 10-20 mg/kg/d cada
dona, ácido valproico,
8 horas. Se inicia con 1/3
alprazolam, glucocortide la dosis total y se aucoides, haloperidol, asmenta cada 5-7 días
pirina, IMAO, heparina,
teofilina
Dosis
Carbamazepina
2ª generación
Tegretol®, carbamazepina
Genfar, La Santé, MK®,
Eposal retard®, Neugeron®,
Vulsivan®
Etosuximida, primidona, felbamato
Droga ATC
Tabla 4. Características de drogas antiepilépticas
Cápsulas 300 y 400 mg,
tabletas 600 y 800 mg
NA
NaCl 0,9%, glucosa 5%,
10%, glucosa 2,55 +
NaCl 0,45 g/100 ml; a
razón de dosis de 400
mg de valproato inyectable disuelto en 500 ml
de estas soluciones
Depakene: jarabe 250
mg/5 ml frasco 120 ml,
cápsulas 250 mg
Valcote: tabletas 250
y 500 mg, tabletas de
liberación controlada
125, 250 y 500 mg,
inyectable 100 mg/ml
(vial 5 ml)
Ferbin: cápsulas 250 mg.
La presentación inyectable es para pacientes inconscientes y para rápida
inducción terapéutica;
apenas sea posible se
debe reemplazar por la
forma oral
Conocer la [albúmina
sérica] para interpretar
nivel de ácido valproico.
Aumento del riesgo de
falla hepática en < 2
años, en personas con
trastornos metabólicos,
retraso mental y/o múltiples FAE. Efectos sobre
la coagulación pueden
ser significativos si toman
fármacos que afectan la
coagulación y los sometidos a cirugía
Solución salina normal,
dextrosa en agua destilada, se aplica en infusión a razón de 50-60
mg/min en adultos
NA
Soluciones
compatibles
Aplicar solución salina
en bolo antes y después
de la inyección de
fenitoína IV a través de
Epamin®: cápsulas 100
la misma aguja o catéter
mg, suspensión 100
IV para evitar irritación
ml/2,5 g (125 mg/5 ml)
venosa debido a la alcaFenitoína sódica® ampo- linidad de la solución.
llas 250 mg/5 ml
La dosis no debe exceder de 50 mg/min en
adultos y de 1-3 mg/kg/
min en neonatos y niños
Gardenal: tabletas 10
mg, 50 mg y 100 mg,
ampollas 40 mg/ml y
200 mg/ml, elixir 4% (20
mg/5 ml)
Tegretol: suspensión 2%
(100 mg/5 ml) frasco
120 ml.
Grageas retard 200 y
400 mg
Tabletas 200 y 400 mg
Presentación
Los cambios en la dosis
no producen cambios
proporcionales en las
[ ] séricas. Es necesario
conocer la [albúmina
sérica] para interpretar
nivel de fenitoína.
Puede empeorar la
ausencia o crisis mioclónicas.
Irritación de los tejidos
con la formulación IV
Trastornos del tejido
conectivo, como contracturas de Dupuytren y
hombro congelado.
Ocurren con el uso a
largo plazo con una tasa
del 5-40%
Puede empeorar la
ausencia o crisis mioclónicas
No disponibles
Comentarios
Roberto Cuentas Cervantes, Luz Mery Rivera Parra, Ricardo Sánchez Consuegra
27
28  Precop SCP
Aún no se encuentra en
el país
< 12 años: no se ha
establecido seguridad>
12 años: 75 mg 2 v/d
(150 mg/d)
Pregabalina*
Lyrica®
Angioedema, aumento
de peso, edema periférico, mareos, somnolencia, visión borrosa
GTC: tónico-clónica generalizada
LGS: síndrome de Lennox-Gastaut
* Nueva generación
DI: dosis inicial
DM: dosis de mantenimiento
NA: no aplica, son soluciones para la preparación de la forma intravenosa
[ ]: concentración
FAE: fármacos antiepilépticos
Muy poca probabilidad
de producir o estar sujeta
a interacciones medicamentosas
Hipersensibilidad a la
pregabalina
Parcial ± secundariamente GTC
Amplio espectro
No se recomienda en la
lactancia materna
Lyrica: cápsulas de 75,
150 y 300 mg
Sabril: comprimidos 500
mg, caja por 60 comprimidos.
No está disponible la
presentación en polvo
Zonisamida*
Hipersensibilidad a la
vigabatrina
Defectos del campo visual pueden ocurrir hasta
en el 30% de los casos y
pueden ser irreversibles.
Requiere exámenes
visuales al iniciar, cada 3
meses y al suspenderlo
Parcial ± secundariamente GTC, que no
respondan a otros tratamientos
Síndrome de West, LGS
Vigabatrin*
Sabril®
Defectos del campo visual, psicosis, depresión,
ganancia de peso, sedación, cambios de humor
y de comportamiento
Amiodarona, clonazepam, deferoxamina,
etambutol, hidroxicloroquina fenitoína, tamoxifén, corticosteroides
DI: 40 mg/kg/d c/12 h
VO. Se aumenta según
respuesta, máximo: 80100 mg/kg/d. No interrumpir súbitamente
Topamac: tabletas 25, 50
y 100 mg
NA
Topamac sprinkle: cápsulas 15 mg
Amplio espectro
Hipersensibilidad al
topiramato
Ninguna conocida
DI: 1 mg/kg/d, DM: 3-6
mg/kg/d c/12 h
Topiramato*
Topamac®, Protomax®, Topiramato Sandox®
Debido a la incidencia
de litiasis renal, deben
permanecer bien hidratados. Déficit de memoria verbal puede ocurrir
hasta en un 15% de los
pacientes y empeora si
se administra con ácido
valproico
Nefrolitiasis, glaucoma
agudo de ángulo cerrado, acidosis metabólica,
hipohidrosis, deterioro
cognitivo, irritabilidad,
parestesias, pérdida
de peso
NA
NA
NA
Tabletas de 2, 4, 12 y
16 mg
Parcial ± secundariamente GTC
NA
Estado epiléptico no
convulsivo, sobre todo
ocurre en pacientes con
epilepsia pico y onda
Hipersensibilidad a la
tiagabina
Estado epiléptico no
convulsivo, mareos, fatiga, ansiedad, depresión,
temblor
FAE inductores enzimáticos (carbamazepina,
fenitoína, fenobarbital,
primidona)
DI: 0,1 mg/kg/d DUD
VO
< 12 años: 32-56 mg/d
Tiagabina*
Gabitril®
NA
Trileptal: suspensión 6%
60 mg/ml frasco 100 ml,
tabletas de 150, 300 y
600 mg
Hipersensibilidad a la oxcarbazepina. Precaución Parcial ± secundariaen hipersensibilidad a la mente GTC
carbamazepina
Síndrome de Steven-Johnson, necrólisis epidermo-tóxica, hiponatremia,
leucopenia, alergia
Fenitoína, ácido valproico, anticonceptivos orales, IMAO, ciclosporina
8-60 mg/kg/d c/8-12 h
VO. Se inicia con 1/3 de
la dosis calculada
Oxcarbazepina*
Oxcarbazepina MK®, Trileptal®, Oxicodal®
Lamictal®: tabletas
dispersables de 2, 5, 25,
50, 100 y 200 mg
Presentación
Tabletas 500 y 1.000 mg,
Se recomienda suspenderlo gradualmente cada solución oral 100 ml/10 NA
2 semanas
g (100 mg /ml)
Se requieren dosis más
altas si se une a carbamazepina, fenitoína y
fenobarbital, y se puede
dar 1 vez/día al administrar ácido valproico
Comentarios
Puede usarse como
monoterapia o en tratamiento complementario
desde 1 mes de edad
Hipersensibilidad al
Psicosis, somnolencia, aslevetiracetam, embarazo,
tenia, mareo, ansiedad,
Amplio espectro
lactancia, ajustar dosis en
hostilidad, agitación
insuficiencia renal
No hay datos que muestren influencia en las [ ]
de otros FAE, ni en tiempos de coagulación
DI: 10 mg/kg 2 v/d, con
aumentos o descensos
de 10 mg/kg 2 v/d c/2
sems., hasta máximo 30
mg/kg 2 v/d
Tipos de crisis
Hipersensibilidad a la
lamotrigina, embarazo,
menores de dos años en Amplio espectro
general y menores de 18
años en trastorno bipolar
Contraindicaciones
Levetiracetam*
Keppra®
Reacciones adversas
Síndrome de StevenJohnson, necrólisis epidermo-tóxica, reacción
de hipersensibilidad
Interacciones
Lamotrigina*
Lamep®, Lametec®, Lamictal®
Dosis
Sems. 1 y 2: 0,3 mg/kg
en 1-2 dosis
Sems. 3 y 4: 0,6 mg/kg
Fenitoína, carbamaen 1-2 dosis, aumentos
zepina, fenobarbital y
de 0,6 mg/kg c/1-2 sems. primidona
hasta una DM: 1-10 mg/
kg 1-2 v/d, máx. 200
mg/d
Droga ATC
Soluciones
compatibles
Convulsiones neonatales: actualización
Roberto Cuentas Cervantes, Luz Mery Rivera Parra, Ricardo Sánchez Consuegra
Por otra parte, la duración del tratamiento
no está establecida, debe ser guiada por la
etiología de las convulsiones y el curso natural
de estas, es decir, en caso de crisis debidas a
HIE moderado, hemorragia subaracnoidea,
desórdenes metabólicos tratables y reversibles;
las drogas antiepilépticas se suspenderán antes
del alta. En contraste, los niños con convulsiones
por daño cerebral severo hipóxico-isquémico,
hemorragia intraparenquimatosa o accidente
cerebrovascular isquémico a menudo necesitan
tratamiento más prolongado.
Se recomienda evaluar la necesidad de
tratamiento continuo a los tres meses debido a
la potencial neurotoxicidad16. Además, Volpe9
sugiere que debe interrumpirse el tratamiento durante el período neonatal si el examen
neurológico es normal. Si no, el tratamiento
debe ser continuado a menos que el EEG sea
normal o la etiología de las crisis haya pasado.
Se sugiere que el examen neurológico y el EEG
sean fundamentales para ayudar a decidir la
interrupción del tratamiento antiepiléptico31.
Nunca interrumpa abruptamente un anticonvulsivante, puede producirse crisis por deprivación de este y, en algunos casos, síndrome
de abstinencia.
En relación con el tratamiento profiláctico con
anticonvulsivantes, Hall et al.32 reportaron los
resultados de un estudio de neuroprotección con
dosis altas de fenobarbital después de la asfixia
perinatal, pero no hubo diferencias significativas
entre los grupos que recibieron fenobarbital y los
que recibieron el placebo. Además, Evans y Levene33, en su revisión de Cochrane del tratamiento
de las convulsiones neonatales, no recomiendan
la terapia de rutina con anticonvulsivantes en el
período inmediato que sigue a la asfixia perinatal,
mientras no sea el tratamiento de convulsiones
clínicas prolongadas o frecuentes. También se
encontró en un estudio que la terapia temprana
con fenobarbital en recién nacidos asfixiados no
puede prevenir la subsecuente HIE y puede ser
potencialmente perjudicial34.
Dentro del grupo de los anticonvulsivantes,
se encuentran, entre otros, la carbamazepina,
útil en crisis parciales con o sin generalización
y en crisis tónico-clónicas aisladas que no se
acompañen de otra crisis generalizada, como
ausencias o mioclonías, ya que pueden empeorarse; otro fármaco es la fenitoína usada en
crisis parciales con o sin generalización y en
crisis tónico-clónicas aisladas; por otra parte,
se encuentra el ácido valproico, considerado
de amplio espectro debido a su utilidad en
cualquier tipo de crisis generalizadas o parciales, al igual que el divalproato sódico; la
diferencia entre estos dos es que el divalproato
es una mezcla de sal y ácidos (los sprinkles
son una sal), dándole a este último una mejor
tolerancia gástrica y algo de mejor absorción,
haciendo que sea una forma mejorada del
ácido valproico.
Pronóstico
Las convulsiones en la etapa neonatal
pueden dejar secuelas a corto y largo plazo en
aproximadamente un 30% de los casos, con
déficits cognitivos que van desde discapacidad para el aprendizaje (27%) a retraso en el
desarrollo y retardo mental (20%) y epilepsia
posneonatal (27%). La mortalidad neonatal
secundaria a las convulsiones es baja, menos
del 20% de todos los casos. No todas las convulsiones tienen el mismo riesgo.
Peor pronóstico:
• Convulsiones sintomáticas producidas por HIE
o disgenesia cerebral y crisis electroclínicas con
lesiones cerebrales demostradas por tomografía
o resonancia cerebral.
Mejor pronóstico:
• Crisis asociadas a anormalidades electroencefalográficas leves sin anormalidades en neuroimágenes.
• Convulsiones debidas a trastornos metabólicos
tratables.
• Benignas familiares y transitorias.
• Niños pretérmino con EEG intercrítico normal.
CCAP  Volumen 14 Número 3 
29
Convulsiones neonatales: actualización
Las convulsiones pueden ocurrir en un 5,6%
de recién nacidos con muy bajo peso al nacer; la
menor edad gestacional, el peso al nacer, sexo
masculino, valor del Apgar, el daño sistémico
y neurológico (hemorragia intraventricular o
leucomalacia periventricular), y la necesidad
de ventilación son factores pronósticos de
convulsiones neonatales5,35-37. El desarrollo
normal después de convulsiones es más factible
(70%) en recién nacidos a término con peso
adecuado que en bebés prematuros con peso
bajo (20%)38.
Lecturas recomendadas
1. Campos CJ, Arruza GL, Villar VG, Moro SM. Convulsiones
neonatales. Protocolo de manejo Asociación Española de
Pediatría. Protocolos actualizados al año 2008. Disponible
en: www.aeped.es/protocolos/
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