SOLICITUD DE AUTORIZACIONES PREVIAS

SOLICITUD DE
AUTORIZACIONES
PREVIAS
Elección del producto:
Pan-American Acceso Mundial
Pan-American Acceso Preferencial
Devolver confirmación al fax/correo electrónico:
AUTORIZACIONES PREVIAS
Cirugia
Interconsulta hospitalaria
Tratamientos
Procedimiento
Extension hospitalaria
Beneficios
Pre certificaciÓn
Examenes especiales
I PARTE - INFORMACIÓN DEL ASEGURADO
Nombre y dos apellidos del Asegurado
Cédula
Póliza N°
Fecha de Nacimiento
Edad
Teléfonos
Dirección
Dirección
Ciudad
Provincia
Nombre del paciente
Firma del Asegurado
Apartado Postal
Fecha de Nacimiento
Firma del Paciente
Edad
Fecha
AUTORIZACION PARA SOLICITAR Y PARA ENTREGAR INFORMACIÓN: Autorizo a los representantes de Pan-American
Life Insurance de Costa Rica, S.A. para que soliciten a cualquier médico o cirujano o a cualquier proveedor de servicios de salud, y
autorizo a éstos para entregarle a los representantes de Pan-American Life Insurance de Costa Rica, S.A., cualquier información médica
para los efectos de evaluar las consultas y/o la procedencia de pagos de beneficios relacionados con ésta póliza. La copia fotostática de
esta autorización será tan valiosa como el original.
Firma de autorización del paciente
Pan-American Life Insurance de Costa Rica, S.A | Centro Corporativo Plaza Roble, Edificio Los Balcones A, 3er nivel, Guachipelín de Escazú | San José, Costa Rica | Tel: (506) 2505-3600
PARA USO DE LA COMPAÑIA
Ambulatorio
Diagnostico
Procedimiento
Hospitalizado
Médico
Fecha de admision
BENEFICIOS
Co-pago de hospital
Cuarto Diario
Honorarios Médicos
Anestesia
Días de extensión
Exámenes
Otros
NOTA: Se pagaran honorarios de acuerdo a los costos usuales, razonables y acostumbrados
(URA) de la RED DE PROVEEDORES de Pan-American Life Insurance de Costa Rica, S.A.
Firma del Representante
Pan-American Life Insurance de Costa Rica, S.A.
Fecha
Sello
El pago de este procedimiento está sujeto a la verificación directa de la elegibilidad y cobertura de beneficios con la compañía.
Pan-American Life Insurance de Costa Rica, S.A | Centro Corporativo Plaza Roble, Edificio Los Balcones A, 3er nivel, Guachipelín de Escazú | San José, Costa Rica | Tel: (506) 2505-3600
II PARTE - DECLARACION DEL MEDICO TRATANTE
Fecha de nacimiento
Nombre del Paciente
Mes/Dia/Año
Sexo
M
F
Razón por admisión/procedimiento
Diagnostico principal:
Diagnostico secundario:
Lugar de Servicio
IMPORTANTE: Tiempo de duración de esta estadía hospitalaria (sujeto a evaluación)
DÍAS
HORAS
Descubrimientos físicos (indique fechas del comienzo de la enfermedad)
Resultados de Laboratorios
Resultados de Rayos X
Procedimiento quirúrgico
Otros
Fecha planeada
Honorarios probables por procedimiento:
Médico Principal
Anestesiologo
Médico Asistente
¿Usará los servicios de un medico anestesiólogo?
Si
No
Tipo de anestesia planeada (General, Local, Raquídea)
Cuantía aprobada por Cirugía
PRE CERTIFICACION DE INGRESO HOSPITALARIA
Número de días aproximados de hospitalización si no hay recuperación previa:
DÍAS
Obervaciones
Pan-American Life Insurance de Costa Rica, S.A | Centro Corporativo Plaza Roble, Edificio Los Balcones A, 3er nivel, Guachipelín de Escazú | San José, Costa Rica | Tel: (506) 2505-3600
INTERCONSULTA HOSPITALARIA
Especialidad
Nombre del médico
Especialidad
Nombre del médico
EXTENSION HOSPITALARIA
Deseo extensión de la estadía de mi paciente
por
días, de los
aprobados inicialmente. Razón de esta solicitud
EXAMENES ESPECIALES
Estudio solicitado
Razón por la cual
solicita este examen
Estudios Especiales que requieren autorización:
Arteriografías CerebralesElectroencefalografíaFisioterapiaColonoscopía
Estudios de Tallium
Cariotipo/ Sangre (Banda G)
Cariotipo en Liquido Amniótico Resonancias Magnéticas
Pruebas de Alergias Tomografía Axial Computarizada
Nombre del Médico y Código
Especialidad
Sello
Fecha
Dirección completa (hospital – piso – consultorio)
Dirección
Ciudad
Provincia
Teléfono
Fax
Apartado Postal
NOTA: Se pagarán honorarios de acuerdo a los costos usuales, razonables y acostumbrados
(URA) de la RED DE PROVEEDORES de Pan-American Life Insurance de Costa Rica, S.A.
La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Superintendencia General de
Seguros de conformidad con lo dispuesto por el artículo 29, inciso d) de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros, Ley 8653, bajo los
registros números P16-35-A06-291 y P16-35-A06-292 de fecha 11 de noviembre 2011