un programa de "escuela de espalda"

UN PROGRAMA DE "ESCUELA DE ESPALDA"
EN LA REHABILITACION Y PREVENCION DE CIRUGIA EN PACIENTES
CON DIAGNOSTICO DE RADICULOPATIA QUE CONSULTARON
A LA CLINICA DE COLUMNA DE BOGOTA
Resumen
EI prop6sito de este estudio fue conocer el efecto de un programa de "Escuela de Espalda" en
la rehabilitaci6n y prevenci6n de cirugfa en pacientes con diagn6stico de radiculopatfa que
consultaron ala Clfnica de Columna de la Cuidad de Bogota. Dicha investigaci6n, se realiz6 con
un estudio prospectivo donde se revisaron 104 historias de pacientes que ingresaron a tratamiento
con diagn6stico de radiculopatfa y se discriminaron con base en si recibieron un tratamiento para
manejo de dolor cr6nico 0 un tratarniento para manejo de dolor agudo. En la evaluaci6n se utilizaron
instrumentos como la Escala Visual Analoga, EI Cuestionario McGill de Dolor, EI Cuestionario
de Inhabilidades y la percepci6n subjetiva de mejorfa en terrninos perceptuales. Para analizar los
resultados se hicieron comparaciones descriptivas que permitieron conocer algunas caracterfsticas
de la muestra y una prueba T para muestras relacionadas que evidenci6 una diferencia de medias
significativa. Esto significa que el tratamiento fue efectivo para pacientes que consultan con
dolor radicular cr6nico y agudo.
Abstract
The purpose of this research was to know about the effect of a "Back School" in the
rehabilitation and surgery prevention of patients with radiculopathy diagnosis who consulted the
spine clinic in Bogota. Such investigation was carried out by means of a prospective study where
104 medical histories were reviewed. Those histories belonged to patients who went into hospital
for treatment. The patients were diagnosed as having radiculopathy. They were distinguished
depending on the kind of treatment they received: to relieve chronic pain or to calm intense pain.
Instruments such as the analogous visual scale, the Mc Gill pain questionnaire, the incompetence
questionnaire and the subjective perception of improvement, were used in percentage terms.
Descriptive comparisons were made in order to analyze the results. This kind of comparisons
made it possible to know about some characteristics of the sample. Besides, a T test for related
samples showed a notable difference of medians. It means that treatment was effective for patients
with chronic radicular pain as well as patients with intense pain.
I
Docente, Universidad EI Bosque. Psic610ga egresada de la Universidad Cat6lica de Colombia.
Universidad El Bosque. Investigaci6n elaborada como proyecto de grado para la obtenci6n del titulo de psic6logo.
Las ESCUELAS DE ESPALDA (EE), son consideradas actual mente como la contribuci6n mas
importante del siglo para el cuidado de la columna
vertebral (Fardon, 1998) . Si bien la sintomatologfa
de columna es conocida como una entidad benign a
y de resoluci6n espontanea, un informe de la
National CenterforHealth
Staristics (1981) revela
que es la causa mas frecuente de limitaci6n funcional en adultos j6venes y genera el mayor numero
de incapacidades para adultos en edad productiva.
Autores como Gordon, Yang y Mayer (1991) han
observado que el 40% de pacientes que admiten
haber sufrido sintomatologfa de "columna" identifican asociaci6n entre el dolor de espalda y la
irradiaci6n a una extremidad superior 0 inferior.
Es de anotar que este porcentaje disminuye dramaticamente si se interroga por sfntomas como debilidad 0 parestesias. Sin embargo, en el paciente agudo, (con dolor de menos de 2 semanas de evoluci6n), se encuentra que refiere dolor irradiado con
distribuci6n radicular, en el 16% de los casos.
El "dolor radicular" con mayor frecuencia se
encuentra relacionado con diagn6sticos etiol6gicos
que implican para su control un "posible manejo
quirurgico", debido a que casi siempre se consideran una consecuencia de una lesi6n estructural,
llamese hernia discal, estrechez del canal, inestabilidad segmentaria, etc. Por ello, es tambien el que
genera mayor ansiedad y temor en el paciente para
enfrentarse al tratamiento y son much os quienes
deciden buscar otra alternativa terapeutica 0 una
segunda opini6n, que los aleje por 10 menos transitoriamente del quir6fano.
Asimismo, los resultados observados a largo
plazo en la evoluci6n de los pacientes que han sido
sometidos a cirugfa y entre quienes han recibido
manejos de otro tipo, no difieren en forma significativa y, por el contrario, si se esta asumiendo el riesgo
de la intervenci6n quirurgica y las consecuencias
que ello implica en el pron6stico del paciente.
EI estudio prospectivo que realiz6 Weber (1983),
que es citado frecuentemente,
encuentra que el
pron6stico del manejo del dolor "radicular" es favorable por sf mismo y la evoluci6n de los pacientes
con "radiculopatfa" secundaria a hernia del disco,
tratados 0 no con cirugfa, es identico entre los 4 y
los 10 anos posterior al tratamiento, independientemente de si han sido operados 0 no.
EI citado investigador estudi6 280 pacientes con
dolor radicular agudo; todos guardaron reposo durante 14 mas como primera medida terapeutica; de
ellos, 87 pacientes (31 %) evolucionaron de tal forma que fue necesario considerar la cirugfa; otros
67 pacientes (25%) presentaron sfntomas neurol6gicos que los hicieron candidatos a cirugfa inmediata. Los 126 pacientes restantes tuvieron un manejo diferido asf: 60 pacientes (47%) fueron a cirugia en el transcurso del ano posterior al inicio del
estudio y los 66 restantes (53%) no fueron a cirugfa
e iniciaron un tratamiento conservativo. En etapas
posteriores de seguimiento a este ultimo grupo, solo
a 26 sujetos se les practic6 cirugfa en el curso del
ano siguiente, debido a sus continuas recafdas. Los
40 restantes (61 %) se manejaron en forma conservativa; y de estos, solamente el 24% obtuvo un buen
resultado en ellapso de 4 anos.
Una revisi6n prospectiva a los 4 y a los 10 anos,
permiti6 conduir, en este estudio, que el efecto del
tratamiento en los pacientes fue muy similar entre
los que recibieron manejo conservativo y los que
fueron operados. Este resultado ha sido parecido al
establecido por otros grupos de investigaci6n, como los estudios realizados en 1984 por el Pain Center
0, posteriormente, Deyo, Walsh y Martin (1990) y
Jacobsen (1992). Todos estan de acuerdo en informar
que a los 5 anos la evoluci6n de los pacientes con
hernia discal es similar en los que han recibido
cirugfa y los que no han sido intervenidos.
Si bien la mayoria de dolores de espalda no pueden manejarse con cirugfa, las Escuelas de Espalda
(EE) si son un recurso de alivio para todos los pacientes, pues no solo tienen para el un efecto terapeutico, sino que ademas se constituyen en un
elemento de prevenci6n para personas que no han
sufrido de estos sfntomas.
La mayoria de cirujanos de columna prescriben
a sus pacientes una EE antes 0 despues de ser
intervenidos quirurgicamente.
Duncan y Ahmed
(1991) consideran que las EE "educan al paciente
y centran su interes en el papel de guardian de su
propia salud", haciendolo participe de su cuidado;
es decir, des via el nticleo de responsabilidad en su
recuperacion, del medico 0 terapeuta para colocarlo
en manos del paciente, exigiendole un compromiso
con el mismo y con su mejoria. En contraste, como
afirman Nachenson y Bigos (1984), la Cirug{a de
Columna, si bien conlleva la "curacion" del dolor
radicular a unos pocos, tambien estimula un comportarniento pasivo por parte del paciente en cuanto
a su actitud frente al dolor y su responsabilidad en
controlar los mecanismos que ejercen estres BIOMECANICO sobre la columna y que en buena parte
de los casos son los genefadores directos de la
lesion del disco (Duncan y Ahmed, 1991 y Gordon, Yang y Mayer, 1991).
La decada de la cirugia de disco fue tambien la
decada de los medios fisicos como el calor, el ultra
sonido, el masaje, etc. Todos estos metodos terapeutic os son considerados parcial y transitoriamente
efectivos como 10 senala Jacobsen, (1991) y Jensen,
Turner y Romano (1992).
Por este motivo,los autores de esta investigacion
decidieron revisar las historias clfnicas de los
pacientes que consultaron entre Enero y Diciembre
del ano 1999 en la CLINIC A DE COLUMNA y de
ellos seleccionar a los que se diagnosticaron con
dolor "radicular" y evaluar que resultado produjo
en ellos el someterlos a un "PROGRAMA DE
ESCUELA DE ESPALDA".
Para tal fin se establecieron las posibles causas
etiologicas de dicha sintomatologia y se discriminaron caracteristicas de sexo, edad, tiempo de evolucion de los sintomas, relacion entre el diagnostico clinico y los hallazgos imagenologicos que
soportaban dicho diagnostico, si se trataba de
pacientes agudos 0 cronicos y si existia antecedente
de cirugia previa de columna.
Tipo de investigaci6n
Para propositos de esta investigacion se hizo un
estudio retrospectivo teniendo en cuenta que se analizaron los datos tornados de las historias clinicas
de pacientes atendidos entre enero y diciembre de
1999 y que habian recibido como tratamiento un
program a de EE. El amllisis estadistico fue de tipo
descriptivo para analizar caracteristicas de la muestra y se utilizo una prueba T para muestra relacionadas para evaluar efectos del tratamiento.
Poblaci6n y muestra
La muestra se selecciono de 424 pacientes que
consultaron a la Clinica de Columna (CC) en el periodo comprendido entre de enero a diciembre de 1999;
se trabajo con las 104 historias clinicas de pacientes
que ingresaron con diagnostico de radiculopatia y
se analizaron teniendo en cuenta variables como
genero, edad, etiologia, tiempo de evolucion de los
sintomas, nivel topognifico de la lesion y correlacion
de los sintomas con las imagenes diagnosticas.
Instrumentos
Los instrumentos utilizados para evaluar los
resultados del tratamiento de EE fueron la Escala
Visual Analoga (Visual Analogue Scale, VAS), el
Cuestionario McGill de Dolor (McGill Pain Questionaire, MPQ), el Cuestionario de Inhabilidades y
el Informe Verbal de Mejoria.
La VAS se utilizo para medir intensidad de dolor; en ella el paciente puede calificar su dolor en
un rango de 0 (ausencia total de dolor) a 10 (maxima intensidad de dolor) marcada sobre una linea
graduada de 0 a 10 centimetros.
El MPQ se aplico para medir las dimensiones
de la percepcion dolorosa, este instrumento consta
de una lista de adjetivos descriptores del dolor, distribuidos en 20 grupos, adecuados para clasificar
confiablemente el dolor en las dimensiones sensorial, emocional-afectiva y cognoscitiva- evaluativa.
ED
El Cuestionario de Inhabilidades esta disefiado
para establecer la perdida funcional que ha sufrido
el paciente como consecuencia del dolor. Consta
de 24 reactivos ante los cuales el paciente debera
responder (Sf) 0 (No) de acuerdo con su caso.
Informacion verbal de mejoria, final mente se
utilizo para que el paciente de manera subjetiva
evaluara su mejoria en terminos de porcentaje de
0% al 100%, durante sus controles medicos y al
finalizar el tratamiento.
Seleccionadas las historias clinic as de los pacientes con diagnostico de dolor radicular se procedio a
tomar los datos necesarios para la investigacion. Sin
embargo, fue necesario realizar una diferenciacion de
acuerdo con la clasificacion de cronicos 0 agudos
(mayor 0 menor de 6 meses de evolucion) debido a
que en cada caso, tanto en los instrumentos de evaluacion como el tipo de intervencion, se realizaron
algunas modificaciones. Es decir, se realiza un programa de tratamiento para pacientes con dolor cronico y
otro programa de tratamiento para pacientes con dolor agudo. Para mayor claridad, a continuacion se describira el procedimiento de cada uno.
1. Programa de Dolor Cr6nico: El objetivo del programa es la rehabilitacion del paciente para controlar el dolor, eliminar la conduct a dolorosa y a
traves de esto, lograr su reactivacion funcional
en las areas personal, 1aboral , familiar y social.
Se caracteriza por una evaluacion integral que
incluye valoracion medica por especialistas en
rehabilitacion, neurologia, ortopedia y en casos
especiales, concepto de algologia, ademas de las
valoraciones en terapia fisica, terapia ocupacional y psicologia. Con ello el paciente es sometido a una junta medica interdisciplinaria donde
se Ie explica el posible diagnostico y los objetivos
de tratamiento, que consiste en las areas de terapia fisica, terapia ocupacional y psicologia.
En el area de terapia fisica, el paciente debera iniciar una rutina de ejercicios para promover su acondicionamiento fisico, con base en la evaluacion previa que ha tenido, esto garantiza en cada caso evitar
una sobrecarga de trabajo muscular que incremente
el dolor y 10 lleve a abandonar el programa. Asi
mismo, aprendera a utilizar tecnicas de inhibicion
de dolor y recibe, de requerirse, un entrenamiento
en practica deportiva y precalentamiento.
En el area de terapia Ocupacional, se trabajan
ejercicios posturales con imitacion de actividades, reeducacion del puesto de trabajo, incremento progresivo de la tolerancia a posiciones basicas, y se enfatiza en modificar los habitos biomecanicos y ergonomicos.
Finalmente en el area de psicologia, se utilizan
las tecnicas de entrenamiento en relajacion como
forma de control de dolor, condicionamiento
operante, entrenamiento en reinformacion biologica (Bio-Feedback) electromiogrMico y de temperatura, el entrenamiento en asertividad y reestructuracion cognosciti va.
La duracion del programa es de cuatro semanas
donde se realizan 20 sesiones de terapia fisica,
20 sesiones de terapia ocupacional, 12 sesiones
de psicologia y 4 con troles medicos. Como instrumentos de evaluacion se utilizan la VAS, el
MPQ, el Cuestionario de Inhabilidades y el Informe verbal de mejoria.
2. Programa de Dolor Agudo: EI objetivo principal
del programa es control del dolor y la recuperacion
de la funcionalidad. Se inicia una evaluacion medica de ingreso para identificar la causa inmediata
de la nocicepcion e iniciar el tratamiento en las
areas de terapia ffsica y terapia ocupacional.
EI area de terapia ffsica tiene como finalidad la
inhibicion del dolor y el reacondicionamiento fisico.
mediante ejercicios de fortalecimiento, estiramiento
muscular y reacondicionamiento fisico.
En terapia ocupacional se trabaja con un entrenamiento en higiene y cuidado de la espalda, ademas
de un control de los factores ergon6micos y funcionales para realizar correctamente sus actividades
de la vida diaria (AVD).
El tratamiento tiene una duraci6n de dos semanas con 10 sesiones de terapia fisica, 10 sesiones
de Terapia Ocupacional y dos controles medicos.
Como instrumentos de evaluaci6n se utilizaron
unicamente la VAS y el Informe verbal de mejoria.
En la primera parte del estudio se realiz6 un amilisis descriptivo para conocer algunas caracteristicas de la muestra, las cuales se presentan a continuaci6n.
&I No tratamiento
•
Figura 1. ReLacion de pacientes
Si tratamiento
que realiZllron
( Muestra Total: 104 )
II Masculino
•
Femenino
En la figura 1. Se puede observar que del 100%
de los pacientes que ingresaron a la CC con diagn6stico de radiculopatfa, el86% realiz6 el programa
de tratamiento y el 14% restante no 10 realiz6.
En la figura 2 se observa como el mayor porcentaje de pacientes se encontraban entre los 46 y 60
afios, que correspondi6 al45% de muestra, seguido
de los mayores de 60 afios con un 25% y los de 30
a 45 con un 21 %. Como era de esperarse, los menores de 30 representaron solo e19%. En cuanto ala
variable genero, representada en la figura 3, el sexo
femenino ocup6 e157% de la muestra y el masculino e143% restante.
y no
realizaron eL tratamiento de EE.
Il!lI menosde
.30-45
30
• Agudos
•
Cr6nicos
.46-65
.600 mas
Figura 4. Distribucion de Lamuestra de acuerdo con eLtiempo
de evoLucion de [os s(ntomas.
Figura 5. Distribucion de la muestra de acuerdo con el nivel
de radiculopat(a.
D Hernia Discal
• Estado port-clrugla de columna
• Espondilolisis maslistesis
.Otros
•
•
•
Canal estrecho
Enfermedad Discal
Enfermedad facetaria
y los porcentajes menores alas rafces C6 y C5,
respectivamente.
En la figura 6 se observa que e138% de la muestra fue diagn6stica con hernia discal, Ie sigui6 el
canal estrecho con un 17% y el estado post cirugfa
decolumnayenfermedaddiscalconun
14%y 13%,
respectivamente. Para los otros diagn6sticos los
porcentajes fueron menos significativos. Por otra
parte, la figura 7 nuestra como en e165% si existi6
una correlaci6n entre las imagenes diagn6sticas y
las manifestaciones clfnicas de los sfntomas para
la realizaci6n del diagn6stico, mientras que en el
35% no existi6 dicha correlaci6n.
Las siguientes figuras muestran datos descriptivos relacionados con los 89 pacientes; es decir, el
86% que realiz6 el tratamiento, de los 104 que
consultaron a la Cc.
La figura 8 muestra que de los 89 pacientes que
iniciaron el tratamiento, e187% culmin6 el programa, mientras que el13% restante se retir6 antes de
terminar dicho tratamiento.
Figura 6. Distribucion de la muestra teniendo en cuenta el
diagnostico etio16gico realizado.
ill Culminaron programa
•
!ill 5i
•
No culminaron programa
correlaci6n
No correlaci6n
Figura 7. Distribucion de la muestra de acuerdo con la correlacion cl(nica vs. imagenologica.
En la figura 4 se evidencia que el 50% de la
muestra fueron pacientes con dolor agudo y e150%
restante presentaron dolor cr6nico, es decir, mayor
de 6 meses de evoluci6n. Mientras que la figura 5
muestra como el mayor nivel radiculopatfa correspondi6 a las rakes SI y L5 con un 36% y 35%
respectivamente. Le sigui61a rafz L4 con un 14%
1180 -100%
.50-19%
• Menos50%
Figura 9. Evolucion de pacientes de acuerdo con el criterio
subjetivo.
En la figura 9, es posible observar que de ese
87% que finaliz6 el tratamiento (77 pacientes), el
61% consider6 que habfa mejorado entre un 100%
a 80%; e129% evalu6 su mejorfa entre un 79% a
50% y solamente ell 0% consider6 que su mejorfa
fue inferior al 50%. En la figura 10, se evidencia
que el porcentaje de pacientes que presentaban
antecedentes de cirugfa de columna (11 pacientes
en total), e155% consider6 que su mejorfa fue de
80% a 100%; el 36%, de 79% a 50% y el 9%
restante consider6 que fue menor aI50%.
La figura 11 representa el momento en el cual
los pacientes informaron de su mejorfa. Ellos fueron
discriminados en pacientes cr6nicos y agudos. Se
evidencia que 16 agudos y 11cr6nicos consideraron
su mejorfa antes de la sesi6n mlmero 5, mientras
que 24 cr6nicos y 20 agudos la reportaron en la
sesi6n mlmero 10; Y 6 cr6nicos y ningun agudo,
luego de la sesi6n 10.
Las dos tablas siguientes permiten evidenciar el
resultado del tratamiento discriminado en pacientes
cr6nicos y agudos, con base en los instrumentos
de evaluaci6n utilizados para cada caso. En los
agudos se aplic61a VAS y en los cr6nicos la VAS,
el MPQ y el Cuestionario de inhabilidades.
En la tabla 1, la diferencia de las medias es
significativa para la Escala Visual AmUoga;ello indica la efectividad del tratamiento en los pacientes
con dolor agudo .
En cuanto a los resultados del tratamiento
tomando la muestra de pacientes con dolor cr6nico,
se tuvieron en cuenta 35 del total cr6nico de 41,
debido a que 6 de ellos no asistieron al cierre de la
historia a pesar de haber culminado el tratamiento
y no fue posible aplicar los instrumentos de
finalizaci6n del programa. Como se mencion6 al
comienzo, para este anaIisis se utiliz6 una prueba
T para muestras relacionadas, cuyos resultados
aparecen en la tabla 2.
Como se puede observar en la tabla 2, la diferencia de las medias es significativa para las tres
medidas, ello indica la efectividad del tratamiento
en los pacientes con dolor cr6nico, al comparar las
mediciones realizadas con los instrumentos antes
y despues del tratamiento.
11'I80-100%
• 50-79%
•
Menos50%
Figura 10. Evolucion de pacientes con antecedentes de
cirug(a.
Figura 11.Relacion de pacientes cronicos y agudo, y la sesion
en que se inicio la mejoria.
Tabla 1.
Resultados de la prueba T para muestra relacionadas en pacientes con dolor agudo
Instrumento aplicado
Media
Diferencia de media
VAS antes
VAS despues
7.74
1.00
-
-
-
6.74
11.661
.000
Prueba T
Significancia bilateral
Tabla 2.
Resultados de la prueba T para muestra relacionadas en pacientes con dolor eronico
Instrumento aplicado
Media
VAS antes
VAS despues
McGill antes
McGill despues
C. de Inh. antes
C de Inh. despues
7.91
1.49
29.29
3.60
10.00
1.34
Diferencia de media
Prueba T
Significancia bilateral
-
-
-
6.43
18.194
.000
-
-
-
25.69
17.035
.000
-
-
-
8.66
8.414
.000
La fundamentacion teorica acerca de la utilidad
de las Escuelas de Espalda, en el tratamiento del
dolor y de manera mas especifica en la rehabilitacion y prevencion de la cirugia en pacientes con
diagnostico de radiculopatia es evidente y significativo al analizar los resultados de este estudio realizado en la Clinica de Columna de la ciudad de Bogota.
Ello significa que este tipo de instituciones, son
y seguin in siendo una altemativa que ofrece a los
pacientes con este tipo de problema una mejor calidad de vida y sobretodo, un estilo de vida mas sana
que repercute directamente en el comportarniento
saludable del individuo. Por 10 tanto, este aspecto
se convierte en la esencia de este tipo de programas, ya que las EE centran el interes del paciente
en su papel de guardian de su propia salud, con
especial atencion a la columna vertebral. Asi, se
des via el nucleo de la responsabilidad del medico
o terapeuta al propio paciente.
Infortunadarnente, esta concepcion no ha sido acogida facilmente por los profesionales de la salud y
por los pacientes debido a que modelos medicos tradicionales ofrecen tratamientos y servicios que llevan
a la dependencia del paciente. Por otro lado, algunos
avances de la medicina moderna, como es el caso de
los analgesicos y anesresicos, estimulan a los pacientes
para que tomen un papel pasivo mientras se intentan
curas milagrosas. Y como afrrma Fardon (1998), las
Escuelas de Espalda, representan una desviacion de
los procedimientos tradicionales conduciendo al
paciente a tener una actitud mas realista respecto a la
adopcion de medidas de salud y en la confianza en
los medios para abordar estos problemas que puede
manejar por si mismos, aunque es el paciente quien
tiene que modificar estos habitos de salud, el papel
del profesional de la salud es tarnbien muy importante,
ya que es el quien debe extender su ciencia para
hacerle importante y comprensible, y sobre todo, debe
arnpliar su papel como educador.
Otro aspecto importante a res altar en el analisis
de los resultados es la similitud en la efectividad
del tratamientos tanto en pacientes cronicos como
agudos. Ello significa que si este tipo de tratamiento
se realiza cuando los pacientes presentan su primeras crisis de dolor radicular agudo, es posible que
se prevenga que dichos pacientes terminen con un
dolor cronico de espalda, que como se sabe, tiene
consecuencias mucho mayores porque afecta la
funcionalidad del pacientes en sus diferentes areas
como ffsica, laboral, social, familiar y emocional.
Infortunadamente, en este caso al evaluar el dolor
en pacientes agudos no se utilizaron los mismos
instrumentos con los que ingresaron al prograrna
de dolor cronico. Por ello, se considera necesario
para futuras investigaciones la utilizacion del Cuestionario Me Gill de Dolor, que permita junto con
la Escala Visual Analoga, hacer las medidas de
dolor comparables en ambos grupos.
Finalmente, es importante resaltar la importancia
de la comprobaci6n de este tipo de tratamientos
por las instituciones de salud; pero, con estudios
prospectivos que permiten planear de una manera
muchos mas cuidadosa tanto el procedimientos de
investigaciones, como las estrategias de evaluaci6n,
para que dichos resultados tengan una mayor aceptaci6n por la comunidad cientifica.
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