Figura 1. Telemetría en donde se aprecia la extremidad derecha

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RESUMEN
El autor intenta valorar las diferentes tendencias y, a través de ellas, intentar
llegar a conclusiones respecto a si debe o no tratarse la disimetría de las
extremidades inferiores. También valorar otro principio: si la asimetría es real o
virtual ya que ello, puede hacer que el tratamiento a aplicar varíe. Que tanto
pies como extremidades inferiores, en la mayoría de casos, son subsidiarios de
tratamiento ortopodológico con soportes plantares y, cuando proceda, también
con cuña. Otra cuestión vital a tener en cuenta antes de aplicar ésta, es la
valoración de la columna vertebral puesto ella debe ser el referente
determinante sobre si procede o no.
Palabras clave: Disimetría real y virtual (fisiológica) ¿compensar o no? Soporte
plantar. Cuña. Columna vertebral. Genu Varo y Genu Valgo.
SUMMARY
Through this paper the author attempts to assess the different trends and,
through them, trying to reach conclusions regarding whether or not to be the
asymmetry of the lower extremities. Also assess other principle, whether the
asymmetry is real or virtual as this can cause the treatment to apply to vary. In
most cases the patient is subsidiary to be treated with orthotics, where
appropriate, also rise. Another vital issue to consider before applying is the
evaluation of the spine because it is the reference determinant as to whether or
not.
Keywords: Lower extremities. Real and virtual (physiologic) dissymmetry
¿compensate or not? Support planting (orthotic). Wedge. Backbone. Genu
varus and genu valgus.
INTRODUCCIÓN
Son muchos los medios de información que publican con bastante asiduidad
(haciéndose eco de datos y opiniones facilitados por médicos, osteópatas,
fisioterapeutas, pediatras… entrevistados y también las autoridades sanitarias,
incluso la OMS), que un alto porcentaje de la población (85% en adultos y un
30% en niños) tiene dolor de espalda y como causa, lo atribuyen a todo menos
a la base del cuerpo como son pies y extremidades (1, 2 y 3).
Figura 1. Telemetría en donde se aprecia la
extremidad derecha más corta
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Figura 2. Disimetría virtual: obsérvese
como puede influir una diferencia en la
altura de los maléolos tíbiales. Como
vemos en las figuras la diferente altura
que evidenciamos a través de los maléolos,
se traduce también en la articulación coxa
femoral y nos dará una falsa disimetría.
Cosa que ocurre cuando muchísimos
profesionales valoran las asimetrías sólo
con una radio de pelvis.
Figura 3. La RX de pelvis no refleja en
absoluto lo que se encuentra por debajo
de ella.
En la sociedad actual en la que los pies del individuo deben convivir con un
suelo duro y agresivo para el cual no estaba programado, se evidencian
patologías que de coexistir en otros terrenos (irregulares, más blandos) no se
manifestarían. Ateniéndonos a la realidad, hemos de ser conscientes de que
los pies de la persona son sus cimientos y las extremidades inferiores sus
pilares. Es fácil pues llegar a la conclusión de que en el hábitat actual, ahora
más que nunca, la estabilidad y equilibrio de ambos son básicos también para
el resto del aparato locomotor e influirán sobre huesos, músculos, tendones y
ligamentos que lo componen.
Es pues condición “sine qua non” que pies y extremidades inferiores tienen una
total influencia sobre el resto del aparato locomotor. El pie no es un ente aparte
de nuestro cuerpo y cuando se presentan sintomatologías en rodillas, cadera,
zona lumbar o columna, lo primero que debiera descartarse en un problema
podológico o de extremidades inferiores (4).
Figura 4. Telemetría en la que se aprecia genu
Varo acentuado consecuencia de la disimetría.
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En el tema que nos ocupa; las disimetrías, según quien lo evalúe (sea
traumatólogo, osteópata o podólogo), varían los conceptos respecto a si
tratarlas o no y también su influencia sobre el resto del aparato locomotor. Las
opiniones y enfoques en ocasiones pueden discernir y, es por ello, que vamos
a intentar clarificar algunas causas, conceptos o criterios dando a conocer
nuestro punto de vista y su porqué.
Sabemos que el ser humano, a diferencia de los edificios, tiene una facilidad de
adaptación, tanto articular como de las partes blandas pero, de existir un
desequilibrio en la base (léase disimetría virtual, consecuencia de que un pie
apoye distinto a su homólogo), o una disimetría real (diferencia en el largo de
sus extremidades inferiores) a la larga, de no tratarse, comportará las
correspondientes secuelas (5).
Figuras 5 y 6. Podemos observar como con la aplicación de
soportes plantares que
equilibren la alteración
quedan así mismo
equilibrados los maléolos.
Una disimetría detectada en ellas, por poca que sea la diferencia, puede incidir
e incide sobre el aparato locomotor, pie incluido.
Las disimetrías en las extremidades inferiores son una alteración que
detectamos con frecuencia y que influyen (al igual que cualquier alteración
biomecánica del pie), sin lugar a dudas, en las cadenas musculares, siendo las
culpables de muchos de los dolores de rodillas y espalda a los cuales no se les
diagnostica la causa (6). Siempre que encontramos un pie o una extremidad
inferior diferente a su homólogo, lo primero que debemos averiguar es cómo
influye en pie y pierna para descartar o confirmar la disimetría y si esta es real
o virtual.
En un estudio que realizamos respecto a la evolución, causa y tratamiento del
Hallux Abductus Valgus, sobre 114 pacientes, detectamos también que 48 de
ellos presentaban disimetría en las extremidades inferiores, superior a 4 mm, o
sea, un 42,10% (7).
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Figura 7
Figura 8
En la RX de la figura 7 observamos una ligera desviación de la
columna debido a una diferencia de 5 mm más larga la extremidad
derecha.
En la figura 8 vemos la RX de la misma persona al año de utilizar
soportes plantares con alza de 5 mm. Podemos observar la
columna prácticamente equilibrada. Para mantener los resultados,
esta paciente de 15 años, deberá llevar siempre los soportes
plantares con el alza correspondiente.
Con estos datos podemos afirmar que ante este porcentaje tan alto de
disimetrías no es de extrañar que, una alteración a la cual no se le da
importancia (y por lo tanto no se la tiene en cuenta), lo en un principio pueda
ser un simple problema mecánico, de no tratarse, luego, seguro, puede
transformarse en patología (fig.7 y 8).
Según nuestro entender, y en contra de lo que normalmente se manifiesta, las
disimetrías, sobre todo en la infancia y la adolescencia (aunque sean pocos
mm), deben compensarse puesto que de no hacerlo, en la edad adulta sufrirán
las consecuencias (un alto porcentaje de ese 85% de adultos y el 30 % en la
infancia que está comprobado sufre de dolor de espalda (1, 2 y 3), es seguro
que una gran parte lo son como consecuencia de una patomecánica
podológica, una disimetría o ambas que influyen en las cadenas musculares y,
sobre todo, de no haberlas tratado en su momento).
Se esgrime que no hay que compensar las disimetrías de extremidades porque
el cuerpo ya lo compensa (8), craso error. En principio hay que pensar que, de
compensarlo en la infancia o adolescencia evitaremos llegar al extremo de
tener que decir:”el cuerpo ya lo ha compensado” pero, a expensas de qué. Por
otro lado, aún habiéndolo compensado, de no tratarse (eso sí, según la
diferencia de forma paulatina y, sobre todo, la patomecánica), el problema irá
en aumento puesto que tanto el centro de gravedad como los vectores de
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fuerza estarán afectados permanentemente y por lo tanto el problema “irá in
crescendo”. Por ello, lo ideal es detectar y tratar la causa en la infancia
(desviaciones sea a derecha o izquierda o actitud escoliótica). En este caso no
hablamos de la escoliosis esencial que, si bien un tratamiento ortopodológico
adecuado puede ayudar, el planteamiento es distinto.
Normalmente las disimetrías se clasifican en dos tipos (9) anatómica (real) y
fisiológica. Creo que el adjetivo de fisiológica no es el adecuado puesto que
según se esgrime puede ser consecuencia de una escoliosis, disbalance
muscular y un largo etc. o a la patomecánica del pie (según mi opinión la más
frecuente). Por todo ello creo que es más apropiada la designación de
disimetría virtual (no fisiológica).
REAL. Cuando existe una verdadera diferencia, comparativa, en el largo de las
extremidades (fig.1).
VIRTUAL: Cuando aparentemente observamos una diferencia en el largo de
las EEII que en realidad no existe puesto que la causa radica (sobre todo) en
los pies. (Cuando en un pie observamos diferente altura en maléolos tibiales,
respecto de su homólogo, y esa diferencia también se refleja en las rodillas,
articulación coxo femoral y pelvis, y que por lógica, influye en columna (fig.2).
OBJETIVOS
Hemos de descartar el valorar las disimetrías de las extremidades inferiores
(como por desgracia se hace) con una simple RX de pelvis (fig.3). La
basculación pélvica no puede ser jamás motivo de diagnóstico de una
disimetría -con ella no se puede valorar ni rodillas ni tobillos (fig.5), ambos
básicos en la medición-. Debe poder medirse desde la articulación coxo
femoral a la T.P.A. pasando por la rodilla y para ello se precisa una telemetría.
Es frecuente el genu varo o genu valgo unilateral consecuencia de la
acomodación de la extremidad más larga (fig.4) las mediciones externas no nos
darán la precisión que nos da la telemetría (admiten un error de +/- 1 cm) (10).
Detectar la causa para diferenciar si la disimetría es virtual o real puesto que en
ambos casos difiere el tratamiento. Para ello es imprescindible observar la
altura de los maléolos internos (fig.1). En las disimetrías virtuales, en la
mayoría de ocasiones, sobre todo en la infancia, con la simple aplicación del
soporte plantar equilibrador de la alteración biomecánica, se nivelan también
las EEII (fig.5 y 6). En las disimetrías virtuales, como ya hemos comentado, son
habituales las patomecánicas podológicas (7).
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Comprobar siempre la altura de ambos maléolos con el paciente en
bipedestación (fig.5).
Realizar una telemetría o un ortoradiografía de las extremidades inferiores en
carga -se esgrime que lo “normal” debe ser una diferencia de menos de 5mm
(10) - acompañada de una placa de columna frontal, también en carga (fig.7),
será el mejor testigo para valorar si procede o no el tratamiento y de qué tipo y
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poder luego comprobar resultados (fig. 8 se han compensado sólo 5 mm y
podemos observar el resultado).
Debe advertirse al paciente para que en el momento de la obtención de las
placas mantenga ambas extremidades en tensión, rectas, pues es frecuente el
que por acomodación, cuando existe disimetría, flexione la más larga, detalle
que puede comportar errores.
En la infancia cuando se detecta una disimetría lo que procede es lógicamente
reflejarlo en la HC y, en próximas visitas, ir confirmando o descartando tal
situación. De persistir, lo ideal será realizar una telemetría y RX de columna
para proceder en consecuencia.
Remarcamos que cuando se observa un pie con distinta alteración respecto a
su homólogo o/y se aprecia un genu varo o valgo más acentuado en una
extremidad, se hace imprescindible descartar la disimetría, sea virtual o real.
La diferencia en las caderas y la altura de los huecos poplíteos, etc. son otras
pruebas más de diagnóstico.
DISCUSIÓN
Para favorecer el equilibrio y reducir las tensiones de nuestro cuerpo, es
imprescindible una base estable, relajada, (ya hemos comentado que los pies
son los cimientos de nuestro cuerpo y las EEII sus pilares) y nada mejor que un
soporte plantar que equilibre el pie, favorezca su relajación y propioceptividad a
través de una perfecta adaptación a la superficie plantar y, valiéndose de él,
todo el resto del aparato locomotor y, cuando sea preciso, compensar la
disimetría. Evitando los desequilibrios evitaremos ulteriores patologías y para
ello, nada mejor que la profilaxis (11). En muchas ocasiones es aconsejable
compensar toda la diferencia, sobre todo en la infancia.
Es imprescindible explorar bien pies y extremidades en la infancia. Detectando
y tratando precozmente el problema, normalmente deja de serlo.
Siendo como son con mucho, la mayoría de las disimetrías de menos de 15
mm, manifiestan que no precisan tratamiento puesto que no producen
alteración de la marcha ni son causa de escoliosis (4). Lógicamente no estoy
de acuerdo y me remito a las figuras 7 y 8. Por otro lado, se manifiesta que en
una exploración radiológica la disimetría que se observe debe ser menos de 5
mm, -no habla de la necesidad de compensar o no- (5).
Muchas de las asimetrías detectadas en la infancia lo son como consecuencia
de una hemiplejia congénita. Una confirmación del diagnóstico viene
determinada por el tamaño de la órbita ocular cuando se observa una mayor
que la otra, sobre todo con RX.
La podología busca, a través de los tratamientos ortopodológicos, equilibrar las
estructuras óseas y, consecuentemente las musculares, para mejorar su
actitud y aliviar las algias ocasionadas por una posición incorrecta. Esta actitud
evitará al mismo tiempo los casi seguros cambios morfológicos en la estructura
ósea impidiendo, en lo posible, su cronicidad y actuará igualmente sobre las
partes blandas (12) (adición y retracción).
TRATAMIENTO
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El objetivo de tratar una dismetría es el de igualar la longitud de las
extremidades, con el fin de compensar la distribución de las cargas y evitar la
repercusión que dicho desequilibrio puede comportar tanto a nivel de las
grandes articulaciones (cadera, rodilla, tobillo) como del esqueleto axial (4) y
pies. La compensación, sobre todo forma de alza y/o soporte plantar en la
infancia y la adolescencia, evitará ulteriores deformaciones, tanto en pies como
rodilla, cadera y columna (fig.7 y 8). En el adulto, al evitar las tensiones,
mejorará la sintomatología al tiempo que evitará progrese el problema.
A diferencia de lo que encontramos en diferentes artículos en los cuales se
dice que las disimetrías se tendrán en cuenta a partir de los 20 mm, en
ocasiones nosotros hemos aplicado incluso 3 mm (sobre todo en las
disimetrías virtuales). Parece una tontería pero no lo es puesto que esa
pequeña compensación en algunos casos ha sido suficiente para conseguir
mejores resultados de los soportes respecto al resto del aparato locomotor.
Siempre que la columna lo permita, compensaremos la diferencia de acuerdo a
las siguientes normas:
Hasta 5 mm todo de una sola vez. De 5 a l0 mm en dos veces con un intervalo
mínimo de tres meses valorando la necesidad de prolongar hasta dedos para
evitar una retracción del sistema aquíleo. Más de 10 mm en tres o más veces,
siendo aconsejable aplicar también en antepié. En todos los casos se deben
valorar pros y contras.
Hasta 10 mm de diferencia, la alteración acostumbra a incidir más en el pie y
extremidad más larga. Cuando supera los 10 mm suele presentarse en la más
corta. Estas reglas son simples apreciaciones mías.
En las disimetrías virtuales, en ocasiones, la sola aplicación del soporte plantar
puede ser suficiente para equilibrarla (fig.5 y 6).
CONCLUSIONES
No hay que olvidar que el hueso es un elemento vivo y está sujeto a las
presiones que recibe y es por ello que el tratamiento ortopodológico adecuado
evitará su acomodación a una posición incorrecta. Si está ya instaurada puede
mejorarla y, sobre todo, evitar que esta progrese.
En la disimetría virtual aún no existiendo diferencia en el largo de la
extremidad, repercute como si la hubiese puesto que incide, tanto en rodilla
como coxo femoral y columna.
En la mayoría de casos tratando la alteración de los pies con el soporte plantar
adecuado es suficiente para compensar, tanto pies como cadera y columna.
Será pues imprescindible establecer el diagnóstico previo para saber de qué
tipo de disimetría se trata, si real o virtual, pues el tratamiento puede variar
respecto a cada una de ellas.
El diagnóstico precoz evitará que infinidad de patologías se manifiesten a partir
de la mediana edad. No es lo mismo actuar sobre tejido cartilaginoso que sobre
hueso ya estructurado (aunque debe hacerse en ambas situaciones).
El soporte plantar equilibrador, aparte de favorecer la biomecánica del aparato
locomotor, actuará sobre los propioceptores comportando ello un nuevo
concepto propioceptivo.
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Cuando aplicamos el soporte plantar adecuado, el individuo se yergue
automáticamente y la deambulación se hace más segura y estable.
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junio 2010
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