Lesión del nervio interóseo anterior. Cuatro casos de etiología diversa

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
CASO CLÍN ICO
Lesión del nervio interóseo anterior. Cuatro casos de
etiología diversa
J. I. IBARRA LÚZ AR, E. PÉREZ Z O RRILLA, C . FERN ÁN D EZ GARCÍA y M. L. FERN ÁN D EZ BALLESTERO S
Servicio de Rehabilitación. Fundación Jiménez Díaz. M adrid.
Resumen.—La lesión del nervio interóseo anterior con
afectación de los músculos que intervienen en la pinza distal de los dedos pulgar e índice es una lesión de incidencia
poco frecuente. Su origen obedece a causas diversas. Se
presentan cuatro casos cuya lesión está provocada por traumatismos diversos en dos casos y por compresión secundaria a movimientos repetitivos o violentos en otros dos
casos. El estudio electromiográfico es fundamental para su
diagnóstico y seguimiento. La evolución seguida en dos
casos sugirió una axonotmesis. El tratamiento físico y conservador están indicados en casos de lesión sin traumatismo externo.
Palabras clave: N ervio interóseo anterior. Electromiografía. Axonotmesis.
AN T ERIOR IN T EROSSEOU S N ERVE
LESION . FOU R CASES H AVIN G DIFFEREN T
CAU SES
Summar y. —The anterior interosseous ner ve lesion
in which the muscles that par ticipate in the distal pinch
between the thumb and index finger are involved has an
infrequent rate of occurrence. Its origin is due to several
causes. Four cases are presented, two of which are provoked by different traumatisms and two by compression
secondar y to repeated or violent movements. T he
electromyography study is essential for its diagnosis and
follow-up. The follow-up of the evolution in two cases suggested axonotmesis. Physical and conser vative treatments
are indicated in cases of a lesion without external traumatism.
Key words: Anterior interosseous nerve. Electromyography. Axonotmesis.
IN T RODU CCIÓN
El nervio interóseo anterior es una rama motora
del nervio mediano que sale a 6-8 cm distal al epicóndilo e inerva a los músculos flexor largo del pulgar, flexor común profundo de los dedos índice y
medio, y al pronador cuadrado.
La lesión de este nervio fue descrita por vez primera por Kiloh y N evin en 1952 (1). La lesión puede
ser causada por traumatismos directos por técnicas
instrumentales o cortes externos (2), lesiones inflamatorias secundarias al síndrome de Parsonaje-Turner
(3) y por compresiones en ejercicios repetitivos o violentos. Es necesario realizar el diagnóstico diferencial
con la ruptura de tendones flexores profundos, especialmente en pacientes con artritis reumatoide.
Las características clínicas son la aparición de un
dolor agudo, en relación con traumatismo local o con
ejercicios violentos, en la región proximal del antebrazo o distal del brazo que dura desde unas horas a
pocos días, con debilidad de flexores de las falanges
dístales del dedo pulgar e índice, que imposibilitan realizar la pinza distal (4). Para su tratamiento se aconseja el reposo de la mano, evitar ejercicios repetitivos
y ocasionalmente medidas quirúrgicas descompresivas
a nivel del pronador redondo.
D escribimos cuatro pacientes estudiados electromiográficamente y tratados en nuestro Servicio de Rehabilitación por presentar esta lesión motora. N inguno de
los casos descritos presentaba diabetes u otra enfermedad desencadenante o predisponente de neuropatía.
CASOS CLÍN ICOS
Trabajo recibido el 31-VIII-00. Aceptado el 18-X -00.
Rehabilitación (Madr) 2000;34(5):381-383
Caso 1. Varón de 69 años intervenido con neumectomía izquierda por carcinoma epidermoide de
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
382
IBARRA LÚZ AR, J. I., ET AL.— LESIÓ N D EL N ERVIO IN TERÓ SEO AN TERIO R
pulmón. Tras la intervención quirúrgica notó parálisis
en los flexores profundos del pulgar y del índice izquierdos (Fig. 1). Al mes del comienzo de la parálisis
se realizó un estudio electromiográfico (EMG) que sugirió una lesión completa del nervio interóseo anterior con potenciales de fibrilación, pérdida total de actividad voluntaria y de la respuesta a la estimulación
en dichos músculos y normalidad en la conducción
sensitiva y en el estudio EMG de otros músculos del
territorio del mediano. El paciente falleció a los cuatro meses sin haberse realizado el estudio evolutivo.
Caso 2. Mujer de 68 años a la que se realizó un cateterismo cardíaco previo al recambio valvular cardíaco. D espués del cateterismo notó dolor y parestesias en borde radial del antebrazo y disminución importante de la fuerza de falanges distales, por paresia
del flexor profundo del 2º y 3er dedo y flexor largo
del pulgar derecho.
Se realizó un estudio EMG a los tres meses del cateterismo, obteniéndose potenciales de fibrilación en
varios puntos y un trazado simple al máximo esfuerzo con aumento de la latencia distal en el músculo flexor profundo de los dedos con voltaje disminuido de
la respuesta y forma polifásica de la misma. N o se conoce la evolución de la lesión por traslado de la paciente a otra provincia.
Caso 3. Mujer de 18 años, sin antecedentes de interés, que tras un movimiento rápido para abrir una
contraventana comienza con dolor y parestesias en territorio proximal del antebrazo, imposibilidad para la
escritura y para utilizar spray manejados con el índice.
El estudio EMG realizado a los tres meses mostraba
potenciales de fibrilación en flexores profundos de 2º
y 3er dedos y en el pronador cuadrado con trazado
mixto al máximo esfuerzo siendo compatible con el
diagnóstico de lesión del nervio interóseo anterior. La
Fig. 1 .— La mano de la izquierda no puede realizar una O por
la parálisis de los flexores profundos del índice y del pulgar.
Rehabilitación (Madr) 2000;34(5):381-383
paciente fue tratada e instruida en Terapia O cupacional durante una semana y se le aconsejó reposo en las
actividades repetitivas y violentas con la mano derecha.
Revisada cuatro meses más tarde había recuperado la
actividad muscular pudiendo escribir normalmente. Los
ejercicios repetitivos le producían algunas molestias en
antebrazo así como la utilización del hacha y la sierra
eléctrica en su actividad laboral. Un nuevo estudio EMG
mostraba una buena actividad muscular aunque persistían escasos potenciales de fibrilación en varias inserciones.
Caso 4. Varón de 40 años, que tras permanecer
mecanografiando muchas horas al día escribiendo una
tesis presenta, a los 10-12 días, dolor en antebrazo e
imposibilidad para teclear con 1º y 2º dedos de la
mano derecha. N o presentaba alteraciones sensitivas.
A los tres meses se le realizó estudio EMG donde se
apreciaban signos de fibrilación y pérdida parcial de
unidades motoras en el flexor común profundo 2º y
3er dedo y pronador cuadrado, sin alteraciones sensitivas ni motoras en otros territorios del nervio mediano. Se aprecia en las figuras 2 y 3, la imposibilidad
para la flexión distal de las falanges 1º y 2º dedos.
Se le indicó reposo para las actividades repetitivas
de los dedos. Revisado y estudiado electromiográficamente a los cuatro y nueve meses persisten alteraciones EMG discretas con potenciales de fibrilación en
los músculos flexores y pronador cuadrado, y a los
nueve meses había recuperado totalmente la funcionalidad de los dedos para la escritura y demás actividades manuales.
DISCU SIÓN
La lesión del nervio interóseo anterior es un cuadro de observación poco frecuente en los servicios de
Fig. 2 .— La mano de la derecha, con lesión del nervio interóseo
anterior muestra imposibilidad para abrazar adecuadamente el
vaso.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
IBARRA LÚZ AR, J. I., ET AL.— LESIÓ N D EL N ERVIO IN TERÓ SEO AN TERIO R
383
Aunque el tratamiento quirúrgico ha sido realizado
por ciertos autores, cada vez está más aceptada la
postura conservadora ya que la recuperación de las
parálisis se produce en 6-12 meses especialmente en
los casos no perforantes por cateterismos o heridas.
N uestros dos casos se recuperaron precozmente en
nueve meses aunque persistían hallazgos electromiográficos de denervación, hallazgo habitual en las reinervaciones y que perdura muchos meses después de
la recuperación funcional (8).
Fig. 3 .— La mano de la derecha presenta una parálisis del
nervio interóseo anterior. La posición de los dedos índice y
pulgar durante la pinza es distinta, faltando los grados de flexión
de las articulaciones interfalángicas distales que son sustituidos
por una mayor flexión de la articulación interfalángica proximal
de los mismos.
La lesión del nervio interóseo anterior, aunque infrecuente, debe ser tenido en cuenta en el diagnóstico diferencial de los procesos periféricos que cursan
con alteraciones funcionales en las habilidades manuales (9) y los pacientes deben ser tratados y revisados
periódicamente en el Servicio de Rehabilitación para
observar su evolución.
BIBLIOGRAFÍA
rehabilitación y aún en las unidades de Electromiografía. Aunque su lesión afecta a pocos músculos (pronador cuadrado, flexor profundo del pulgar y flexor índice y parcialmente del 3er dedo), el déficit funcional
ocasionado es muy importante por la dificultad de
realizar adecuadamente la pinza distal y dificultades especiales en la escritura tanto manual como mecanográfica. Es un cuadro más incapacitante que el atrapamiento del nervio mediano en el túnel del carpo. Es
necesario realizar un diagnóstico diferencial con la
ruptura tendinosa de flexores profundos y descartar
una neuralgia amiotrófica con afectación de más troncos nerviosos (6, 7).
Generalmente, la lesión del nervio interóseo anterior cuando es provocado por ejercicios repetitivos o
violentos, es una lesión parcial que cursa con axonotmesis como sucedía a nuestros casos 3 y 4, cuya recuperación funcional se realizó en los nueve meses del
comienzo de la lesión (7). El pronóstico de los casos
traumáticos perforantes por cateterismos, agujas o
por armas blancas es peor como se destaca en la literatura (8), aunque en nuestros dos casos no se pudo
realizar un seguimiento evolutivo.
Es frecuente observar la afectación del nervio interóseo anterior en cuadros de neuralgia amiotrófica,
asociada a lesión de nervios de cintura escapular
como fue mencionado por Parsonaje y Turner en seis
de los 136 estudiados (3). En todos ellos hay lesiones
asociadas de nervios de la cintura escapular.
Rehabilitación (Madr) 2000;34(5):381-383
1. Kiloh LG, N evin S. Isolated neuritis of the anterior interosseus nerve. BMJ 1952;1:850-1.
2. Finelli PF. Anterior interosseous nerve syndrome following cutdowm catheterization. Ann N eurol 1977;1:
205-6.
3. Parsonage MJ, Turner JW. N euralgic amyotrophy: The
shoulder girdle syndrome. Lancet 1948;1:973-8.
4. D awson D M, H allet M, Millender LH . Entrapment neuropathies. 2nd ed. London: Little Brown and Co; 1990.
p. 111-23.
5. Sand T, Johnsen HJ, Hovdal H, Stovner LJ. N euralgic amyotrophy or an isolated lesion of the anterior interosseal nerve? Tidsskr N or Laegeforen 1998;118:1856-60.
6. Joist A, Probst A, Böhm, Sprakel B, Joosten U. D ifferencial anterior interosseous nerve syndrome diagnosis.
N ervenarzt 1998;69:335-7.
7. Smith BH , H erbst BA. Anterior interosseous nerve
palsy. Arch N eurol 1974;30:30-1.
8. Spinner M. The anterior interosseus nerve syndrome. J
Bone Joint Surg (Am) 1970;52:84-94.
9. Seror P. Electrodiagnostic examination of the anterior
interosseus nerve. N ormal and pathologic data (21
cases). Electromyogr Clin N europhysiol 1999;39:183-9.
Correspondencia:
J. I. Ibarra Lúzar
Servicio de Rehabilitación
Fundación Jiménez D íaz
Avda. Reyes Católicos, 2
28040 Madrid