PAN-AMERICAN LIFE INSURANCE COMPANY SUCURSAL EL SALVADOR Edificio PALIC - Alameda Dr. Manuel E. Araujo, Calle Nueva Nº1 Col. Escalón, San Salvador El Salvador DECLARACIÓN DEL MÉDICO TRATANTE RESEÑA DE ANTECEDENTES CLÍNICOS NOMBRE DEL MÉDICO DIRECCIÓN CIUDAD DIRECCIÓN EMAIL FECHA EN QUE SE SOLICITA PAIS TELÉFONO NOMBRE DEL PACIENTE (PROPUESTO ASEGURADO) FECHA DE NACIMIENTO DIRECCIÓN CIUDAD PAIS Estimado Doctor: El paciente arriba indicado está solicitando un Seguro de Vida con nuestra Compañía. Le agradeceremos que nos resuma la Historia Clínica en su poder para poder hacer una mejor evaluación del riesgo. Le agradeceremos que adjunte fotocopias de estudios o copias del archivo en su poder. Nuestro Depto. de Selección de Riesgos Médicos está capacitado para interpretarlo. Adjuntamos la debida autorización firmado por el paciente. Quedamos muy agradecidos por su colaboración. Por favor indique todas las fechas de todas las consultas. POR FAVOR SÍRVASE ENVIAR TODOS LOS ELECTROCARDIOGRAMAS, UNA FOTOCOPIA DONDE SE VEA EL RETICULADO SERÁ SUFICIENTE. ASIMISMO AGRADECEREMOS QUE INCLUYA COPIAS DE LOS RESULTADOS DE LOS ANÁLISIS O ESTUDIOS MÁS RECIENTES. FECHA DE CONSULTA SÍNTOMAS - HALLAZGOS, DIAGNOSTICOS, TRATAMIENTO, OPERACIONES, RESULTADOS (Su procedimiento y clase) PRESIÓN ARTERIAL ¿SABE UD. SI SU PACIENTE HA CONSULTADO A CUALQUIER OTRO MEDICO? q Sí q No EN CASO AFIRMATIVO, SIRVASE INDICAR EL NOMBRE Y DIRECCION DEL MEDICO Y MOTIVO O CAUSA DE LA CONSULTA. ¿ES FUMADOR q Sí q No RESULTADO DE RADIOGRAFIAS q DETALLE RESULTADO DE ANÁLISIS DE LABORATORIO - adjunte copias q NINGUNO q DETALLE RESULTADO DE PATOLOGÍAS - Por favor incluya copias del informe del Patólogo. ¿CUÁNTO FUMA? q NINGUNO q NINGUNO q DETALLE ESTADO ACTUAL q MALO ¿DEJÓ DE FUMAR? q Sí q No ¿CUÁNDO? ¿CUANTO HACE QUE CONOCE AL PACIENTE? q RESERVADO q BUENO LECTURA DE PRESIÓN ARTERIAL MÁS RECIENTE FECHA FIRMA DEL MEDICO TRATANTE x A-3094 SAL Rev. 09-03 ¿PARENTESCO CON EL PACIENTE? q EXCELENTE LECTURA DE COLESTEROL MAS RECIENTE FECHA SELLO PESO ESTATURA KG / LBS CM / PIES-PLG FECHA