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Secuelas neuropsiquiátricas del trauma craneoencefálico
Juan Carlos Rivas Nieto1
Sandra Mutis Ospino2
Francia Ivonne Campos3
Introducción
El trauma craneoencefálico (TCE) es un proceso dinámico con consecuencias persistentes y
progresivas con el paso del tiempo. El periodo de recuperación puede continuar por años. Las
afecciones neuropsiquiátricas van desde alteraciones leves y casi imperceptibles hasta alteraciones cognitivas y comportamentales graves. Su etiopatogenia es un daño cerebral difuso con predominio de zonas del cerebro frontal y temporal.
Epidemiología
En 1992, un informe preliminar sobre la epidemiología del trauma craneoencefálico en Cali,
Colombia, mostró una incidencia de 676 casos por 100.000 habitantes. El 50% de los casos
fueron lesiones de tránsito y el 22%, actos de violencia. Un segundo estudio en el Hospital
Universitario del Valle mostró una mayor frecuencia en las edades entre 0-9 años (33%), 15-24
años (21,5%) y 25-34 años (22,0%). Es más frecuente en hombres (69,4%) que en mujeres (30,6%).
Las causas fueron accidentes en motocicleta (23,2%), lesiones domésticas (20,1%) y lesiones a
peatones (18,7%). En cuanto a la gravedad, el 77,4% sufrieron TCE leve (datos no publicados.
Autorizados por los autores: F. Campos, C. Álvarez, P. Viveros, S. Pantoja, A. Guerrero, M.
Hinaoui, C. Zamorano, N. Vacca, X. Varela y J. C. Rivas).
Tabla 1. Clasificación de la severidad del TCE
Leve
Moderado
Escala de
Glasgow
13-15
9-2
Grave
<8
Gravedad
1
2
3
Duración pérdida
de conciencia
<30 minutos
30 minutos-24
horas
>24 horas
Duración
amnesia
< 1 hora
30 minutos a 24
horas
> 24 horas
Médico psiquiatra, Universidad del Valle, Hospital Psiquiátrico Universitario San Isidro y
Fundación Clínica Valle del Lili, Cali, Colombia.
Neuropsicóloga, Pontificia Universidad Javeriana y Hospital Psiquiátrico Universitario San Isidro,
Cali, Colombia.
Medica cirujana, Cali, Colombia.
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Secuelas neuropsiquiátricas
La denominación leve del TCE no debe inducir la falsa sensación de tranquilidad. En estos pacientes se ha podido documentar daño axonal tanto en modelos experimentales como en
estudios con imágenes cerebrales, en los cuales se hacen evidentes cambios metabólicos. Los pacientes padecen limitaciones que en ocasiones no son proporcionales a la extensión de
las lesiones observadas.
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Película antigua
Las secuelas neuropsiquiátricas pueden dividirse en aquellas
que son exclusivas de pacientes con TCE y las que pueden
presentarse en pacientes con otras enfermedades. Dentro de la
primera categoría se incluyen el llanto y la risa patológicos,
apatía, indiferencia, negación, anosognosia y aprosodia; mientras que en la segunda se incluyen los trastornos cognoscitivos,
abuso de sustancias, ansiedad, psicosis, somatización y trastornos de la personalidad. Esta división es útil especialmente,
debido a que en ocasiones es difícil para el clínico determinar
si los síntomas observados son consecuencia del trauma o si
corresponden a alteraciones previas o aun a simulación.
Otra clasificación propuesta divide las alteraciones en secuelas
comportamentales agudas, en las que se encuentran los estados confusionales, apatía, agitación, inquietud motora, irritabilidad y amnesia postraumática. Las secuelas crónicas incluyen las alteraciones cognitivas, demencias, trastornos del ánimo, ansiedad, psicosis y trastornos de la personalidad.
Déficit cognoscitivo
Los cambios cognoscitivos están determinados por diversas
variables, dentro de las cuales la más importante es la gravedad
del trauma. Éstas pueden ser divididas en cuatro fases de acuerdo
con la evolución temporal de sus consecuencias. La primera
fase incluye la pérdida del conocimiento, que puede ocurrir
momentos después del trauma. En la segunda fase hay una
mezcla de alteraciones cognitivas y comportamentales con agitación, confusión y agitación psicomotriz, además de cambios
en la memoria inmediata. Estas dos primeras fases pueden durar entre un día y un mes y clínicamente corresponden al delírium.
En los siguientes 6 a 12 meses, esto es, la tercera fase, hay un periodo de recuperación rápida,
seguido por una estabilización de 12 a 24 meses. En la cuarta fase se observan las secuelas
permanentes, que incluyen la lentificación en el procesamiento de información, alteraciones en
atención y el estado de alerta, déficit en memoria a largo plazo, alteraciones verbales y cambios
en el sistema ejecutivo. Esta fase final corresponde a un cuadro demencial.
En términos generales las alteraciones cognitivas más frecuentes involucran las funciones de
atención, memoria y sistema ejecutivo. Las primeras incluyen dificultades para mantener la atención, disminución del volumen atencional, aumento en los tiempos de reacción, dificultad para
inhibir respuestas y para desempeñar varias tareas al tiempo. Las fallas de la memoria incluyen
cambios en el registro y en el almacenamiento de información nueva, con confabulaciones y
perseveraciones. En el sistema ejecutivo los aspectos que presentan mayor modificación son los
relacionados con tiempos de respuesta, organización de secuencias, planeación, establecimiento
de juicios, solución de problemas, iniciativa, creatividad y productividad.
El tratamiento debe involucrar un equipo multidisciplinario que ofrezca rehabilitación durante
los seis primeros meses posteriores al trauma. Se usan técnicas de reentrenamiento en funciones
específicas mediante estímulos mentales, evaluaciones y actividades determinadas. Algunos
medicamentos se recomiendan para el tratamiento de las secuelas cognitivas del TCE: los psicoestimulantes, como las anfetaminas y los agonistas dopaminérgicos, han mostrado efectos positivos en el estado de alerta y en el tratamiento de la apatía secundaria al trauma. La agresividad ha
sido tratada con éxito con ácido valproico y carbamacepina. Las medicaciones usadas en el tratamiento de las demencias son una alternativa promisoria.
Trastornos afectivos
Los trastornos afectivos son la manifestación psiquiátrica más frecuente asociada con el TCE. La
depresión mayor está presente entre un 6% y un 77%.
En la depresión mayor los síntomas pueden persistir más allá de los 24 meses posteriores al
trauma. Un indicador útil para identificarla en estos pacientes es que el impedimento psicológico
no se correlaciona con su gravedad; es más, los factores de riesgo asociados incluyen un pobre
funcionamiento premórbido, así como la historia personal de trastorno mental previo al TCE. La
presencia de síntomas depresivos postrauma es un factor de pobre pronóstico para su adaptación,
mientras que los trastornos afectivos bipolares son menos frecuentes que la depresión mayor.
El único estudio doble ciego placebo controlado sobre la eficacia farmacológica en depresión
mayor mostró una mejor respuesta con la desipramina que con el placebo. El fármaco ideal debe
tener un bajo poder anticolinérgico, leve sedación y disminuir poco el umbral convulsivo. Además de la desipramina, los de mejor perfil son los bloqueadores de norepinefrina y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. La carbamacepina y el ácido valproico han mostrado efectividad en manía postrauma craneoencefálico. El litio puede producir confusión.
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Trastornos de ansiedad
Los trastornos de ansiedad tienen una frecuencia ubicada entre
un 11% y un 77%, y de éstos los más frecuentes son el síndrome de estrés postraumático, el trastorno obsesivo-compulsivo
y la ansiedad no especificada. Con frecuencia esta ansiedad se
acompaña de síntomas depresivos. Los síntomas depresivos
‘puros’ se resuelven con más rapidez que los acompañados por
síntomas ansiosos. No se conocen con precisión los factores de
riesgo para desarrollar síntomas ansiosos posteriores a un TCE;
sin embargo, se cree que ni la gravedad del trauma ni la del
impedimento social o laboral influyen. Es frecuente encontrar
la mezcla depresión-ansiedad cuando se hallan lesiones en regiones anteriores izquierdas. El tratamiento incluye aproximaciones psicológicas y farmacológicas. Las benzodiacepinas ocasionan confusión en algunos pacientes. Se pueden utilizar los
inhibidores de recaptura de serotonina.
Psicosis
Entre un 0,7% y un 9,8% de los pacientes con TCE desarrollan
una psicosis que se caracteriza por delirios referenciales y persecutorios, alucinaciones, expresión de ideas extrañas y un comportamiento agresivo e impulsivo. La psicosis se asocia a la
epilepsia postraumática y puede presentarse de manera aguda
cuando el paciente está saliendo de la pérdida de la conciencia
o aparecer luego de un periodo de aparente normalidad. En el
primer caso generalmente se trata de un cuadro correspondiente a un delírium; por eso, en este evento, además de las pruebas
clínicas del trauma, se deben buscar otros factores que se sabe
pueden desencadenar delírium sin TCE (retiro de drogas de
abuso, desequilibrios hidroelectrolíticos o hipoxia).
Los síntomas psicóticos que aparecen luego son más difíciles
de diagnosticar y, por ende, de tratar. Es difícil distinguir si
fueron ocasionados o desencadenados por el trauma o si pudieron persistir luego de la resolución aparente de los problemas cognoscitivos.
En el tratamiento debe evitarse el uso de antipsicóticos con
fuerte acción anticolinérgica o aquellos que sean hipotensores
marcados; las dosis deben ser menores que las usadas de ma-
nera corriente. El tratamiento de la psicosis es el mismo que en los casos de psicosis de otras
etiologías. El uso de anticonvulsivantes y dopaminérgicos puede ser de utilidad. En los casos en
que la crisis psicótica es postictal la elección es clara y no se requiere el uso de antipsicóticos.
Los síntomas delirantes asociados a lesiones del lóbulo frontal responden mejor a los fármacos
dopaminérgicos. Debe tenerse en mente que existe la posibilidad de desencadenantes no directamente relacionados con el trauma, que exigen el estudio cuidadoso de la etiología y su tratamiento específico.
Apatía
La apatía es un síndrome caracterizado por desinterés, pérdida de motivación y ausencia de
reacción emocional. Se presenta de manera ‘pura’ en un 10% de pacientes, mientras que en un
60% se encuentra algún grado de depresión y apatía luego de un TCE. En estas personas es
infrecuente que se encuentren los déficit cognoscitivos y el afecto negativo que caracteriza a los
deprimidos. El tratamiento involucra el uso de psicoestimulantes, como la dextranfetamina o los
dopaminérgicos (amantadina o bromocriptina). Las dosis iniciales son bajas y se deben aumentar
de acuerdo con la respuesta clínica.
Discontrol de impulsos tipo menor
La variedad menor o posconcusional es la entidad más frecuentemente diagnosticada como consecuencia de un TCE. Este síndrome no ha tenido una definición clara, por lo que existe confusión en los estudios que lo describen, e incluye una serie de signos y síntomas que a menudo se
encuentran en pacientes que han sufrido un TCE leve, a pesar de que también puede verse en
traumas más graves.
Los síntomas pueden ser divididos en afectivos, cognoscitivos y somáticos. Los primeros incluyen depresión, ansiedad e irritabilidad; mientras que en la categoría de los cognoscitivos se describen cambios en la memoria, disminución en la atención y la concentración, modificaciones en
el sistema ejecutivo y desorganización conceptual. Los síntomas somáticos más frecuentes son
cefalea, nauseas, mareos, vértigo, diplopía, insomnio, pérdida de la agudeza auditiva, tinnitus,
fotosensibilidad, hipersensibilidad al ruido, fatiga y descoordinación en movimientos finos y
gruesos.
El tiempo de recuperación es variable, aunque en la mayor parte de los casos se alcanza en los
tres primeros meses. Sin embargo, algunos autores informan sobre la presencia de síntomas en
un 15% de pacientes hasta un año después de sucedido el trauma. El mecanismo patológico no es
del todo conocido y se piensa que la lesión axonal difusa, producto de la combinación de fuerzas
de aceleración y desaceleración simultáneas, es un elemento importante en la patogénesis de la
situación.
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El síndrome posconcusional impone un reto especial para el
médico tratante, por las implicaciones clínicas y legales que
conlleva. Dado que se puede presentar en pacientes sin una
lesión cerebral clara y persistir a pesar de un manejo aparentemente adecuado, pueden existir sospechas de simulación, difíciles de confirmar o de descartar.
El manejo exige una cuidadosa evaluación de la situación del
paciente. Las aproximaciones psicoterapéuticas son las más
recomendadas e incluyen educación y soporte tanto al paciente
como a su familia, además de entrenamiento en habilidades
sociales. Si los síntomas persisten, debe evaluarse con cuidado
la posibilidad de síntomas ansiosos y depresivos, y tratarlos de
manera adecuada.
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