Solicitud de registro internacional regida exclusivamente por el

Oficina de Armonización del Mercado Interior (OAMI)
Espacio reservavado para OAMI:
Fecha de recepción
Número de páginas
Solicitud de registro internacional
regida exclusivamente por el Protocolo de Madrid
0
Indicaciones necesarias para la OAMI :
OAMI-Form V. 4/04
EM 2 ES
(corresp. al form.
OMPI MM 2 S)
Referencia del solicitante / mandatario :
…………………………………………………
0.4
Pago de la tasa de la OAMI (300 euros)
Sólo se cargará
la tasa OAMI;
las tasas OMPI
hay que pagar
a la OMPI
cuenta corriente con la OAMI
transferencia a la cuenta de la OAMI
0.5
Número de paginas, anexos incluidos:
1
Oficina de origen: OAMI
2
Solicitante
a)
b)
Banco Bilbao Vizcaya Argentaria
La Caixa
Nombre: ...............................................................
Número ID asignado por la OAMI:
...............................................................................
.......................................................
Dirección: .............................................................................................. ............................
............... ..............................................................................................................................
c)
Dirección para la correspondencia: ....................................................................................
.............................................................................................................................................
d)
Teléfono: ..................………
Fax: .................................................
Correo electrónico: …………………………
Le rogamos marque esta casilla si desea recibir comunicación electrónica. Al hacerlo,
(i) toda correspondencia ulterior de la Oficina Internacional relativa a esta solicitud internacional y su
registro internacional resultante se enviarán únicamente por vía electrónica; del mismo modo,
(ii) toda correspondencia ulterior de la Oficina Internacional relativa a otras solicitudes o registros
internacionales para los cuales se ha facilitado la misma dirección de correo electrónico se
enviará únicamente por vía electrónica.
Le rogamos tengan en cuenta que, para los fines de la comunicación electrónica, sólo puede registrarse una
única dirección de correo electrónico para cada solicitud internacional.
e)
Idioma preferido para la correspondencia con la OMPI:
inglés
f)
francés
español
Otras indicaciones (según lo que exijan ciertas Partes Contratantes designadas):
i) nacionalidad de la persona natural:
ii) si el solicitante es una persona jurídica:
- forma jurídica de dicha persona: ………………………………………………
Página 2
- Estado y, en su caso, unidad territorial dentro de ese Estado, al amparo de cuya legislación se ha
constituido dicha persona jurídica:
………………………………………………………………..
3
Derecho a presentar la solicitud :
a)
El solicitante es un nacional de un Estado miembro de la Comunidad Europea, concretamente:
.................................................................................
b) El solicitante tiene su
i)
domicilio
ii)
establecimiento comercial o industrial efectivo
en el territorio de un Estado miembro de la Comunidad Europea
Dirección (se diferente de lo indicado bajo 2 (b)):
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
4a
Mandatario ante la OMPI:
Nombre:
…………………………………………………………………………………
Dirección:
……………………………………………………………………
….
Teléfono: ………….………..
Correo electrónico:
…………………………………
…………………………………
Fax : ……………………………………..
Le rogamos marque esta casilla si desea recibir comunicación electrónica. Al hacerlo,
(i) toda correspondencia ulterior de la Oficina Internacional relativa a esta solicitud internacional y su registro
internacional resultante se enviarán únicamente por vía electrónica; del mismo modo,
(ii) toda correspondencia ulterior de la Oficina Internacional relativa a otras solicitudes o registros internacionales para
los cuales se ha facilitado la misma dirección de correo electrónico se enviará únicamente por vía electrónica.
Le rogamos tengan en cuenta que, para los fines de la comunicación electrónica, sólo puede registrarse una única dirección
de correo electrónico para cada solicitud internacional.
4b
Mandatario ante la OAMI:
ya ha sido designado en la solicitud/ en el registro de base
nueva designación:
5
Nombre:
Número ID asignado por la OAMI:
Dirección :
…………………………
Solicitud de base o registro de base:
La solicitud internacional está basada en
una solicitud de base
Número :
Fecha de solicitud:
(dd/mm/aaaa)
un registro de base
Número :
Fecha del registro:
(dd/mm/aaaa)
un registro de base una vez la solicitud de M.C.
ha sido registrado (artículo 146 (2) del RMC):
Numero de la solicitud de M.C. :
(La fecha de registro será añadida por la OAMI)
Página 3
6
Reivindicación de prioridad:
El solicitante reivindica la prioridad de la solicitud anterior mencionada a continuación:
Oficina en que se efectuó la solicitud anterior:
……………………………………..
Número de la solicitud anterior (si está disponible): …………………………………….
Fecha de la solicitud anterior:
……………………………
(dd/mm/aaaa)
Si la reivindicación de prioridad no se refiere a todos los productos y servicios enumerados
en el punto 10, indique en continuación los productos y servicios a los que se refiere:
7
La marca :
a) Reproducción de la marca:

en caso de
marca verbal
8
Idéntica a la solicitud / marca de base
c)
La marca se considere como marca en caracteres estándar.
d)
La marca consiste en un color o en una combinación de colores como tales.
Reivindicación de colores:
a)
El solicitante reivindica el color como elemento distintivo de la marca.
Color o combinación de colores reivindicados:
…………………………………………………………………………………..
b) Indicar, para cada color, las partes principales de la marca que son de ese color (según lo exijan
ciertas Partes Contratantes designadas):
…………………………………………………………………………………………………
9
Indicaciones varias:
a)
Transcripción:
…………………………………………………………………….
b)
Traducción de la marca al:
inglés
francés
español
…………………………………………………………………….
c)
Las palabras que componen la marca no pueden traducirse
d)
Marca tridimensional
Marca sonora
Marca colectiva
e)
El solicitante declara que desea incluir la misma descripción de la marca que en la marca de
base
f)
Elementos verbales de la marca:
…………………………………………………………………….
g)
El solicitante declara que desea no reivindicar la protección de los siguientes elementos de la
marca:
…………………………………………………………………..
Página 4
10
a) Productos y servicios para los que se solicita el registro internacional:
Se solicita el registro internacional para TODOS los productos y servicios de la marca de base
Se solicita el registro internacional únicamente para los SIGUIENTES productos y servicios :
Clase
Productos y servicios
b)
El solicitante desea LIMITAR la lista de productos y servicios respecto a las Partes
Contratantes que se indican a continuación:
Parte Contratante
11
véase hoja complementaria
Clase de productos y servicios:
véase hoja complementaria
Partes Contratantes designadas :
AG Antigua y Barbuda
GH Ghana
NO Noruega
AL Albania
GR Grecia
NZ
AM Armenia
HR Croacia
OM Omán
AT Austria
HU Hungría
PH
Filipinas
*
Nueva Zelanda
AU Australia
IE Irlanda
PL
Polonia
AZ Azerbaiyán
IL Israel
PT
Portugal
BA Bosnia y Herzegovina
IN República de la India
RO Rumania
BG Bulgaria
IR Irán (Rep. Islámica del)
RS
BH Bahrein
IS
RU Federación de Rusia
BQ Bonaire, San Eustaquio y
Saba
BT Bhután
BW Bostwana
BX Benelux
BY Belarús
CH Suiza
CN China
CO Colombia
CU Cuba
CW Curaçao
CY Chipre
CZ República Checa
DE Alemania
DK Dinamarca
EE Estonia
EG Egipto
ES
España
Islandia
Serbia
IT Italia
RW Ruanda
JP Japón
SD
Sudán
KE Kenya
SE
Suecia
KG Kirguizistán
SG
Singapur*
KP República Popular
Democrática de Corea
SI
Eslovenia
SK
Eslovaquia
KR República de Corea
SL
Sierra Leona
KZ Kazajstán
SM San Marino
LI Liechtenstein
ST
República Democrática de
Santo Tomé y Príncipe
LS Lesotho
SY
República Árabe Siria
LT Lituania
SZ
Swazilandia
LV Letonia
SX St-Martin
TJ Tayikistán
LR República de Liberia
MA Marruecos
MC Mónaco
MD República de Moldova
ME Montenegro
TM Turkmenistán
TN
República de Túnez
TR
Turquía
Página 5
FI
Finlandia
FR Francia
GB Reino Unido
*
GE Georgia
MG Madagascar
UA Ucrania
MK La ex Rep. Yugoslava
de Macedonia
US
Estados Unidos
de América **
MN Mongolia
UZ
Uzbekistan
MX México
VN Vietnam
MZ Mozambique
ZM Zambia
NA Namibia
Solo partes al
Protocolo
Otros:
* Al designar Irlanda, el Reino Unido o Singapur, el solicitante declara que tiene la intención de que
la marca sea utilizada por él o con su consentimiento en esos países en relación con los productos y
servicios indicados en la presente solicitud.
** Si se designan los Estados Unidos de América, es obligatorio adjuntar a la presente solicitud
internacional el formulario oficial (MM18) en el que figura la declaración de la intención de utilizar
la marca, según lo exige esta Parte Contratante.
12
Firma del solicitante o de su mandatario:
Fecha (dd/mm/aaaa):
…………………………………………………………..
………………………..
facultativo
Página 6
HOJA DE CÁLCULO DE TASAS
(a)
AUTORIZACIÓN PARA CARGAR EL IMPORTE A UNA CUENTA CORRIENTE
Por la presente se autoriza a la Oficina Internacional a cargar el importe de las tasas a una cuenta corriente abierta en la Oficina
Internacional (si se marca esta casilla no será necesario completar el apartado b)).
Titular de la cuenta:
Número de cuenta:
Identidad de quien autoriza:
b) CUANTÍA DE LAS TASAS: (véase calculador de tasas: www.wipo.int/madrid/es/fees/calculator.jsp)
Tasa de base: 653 francos suizos si la reproducción de la marca es únicamente en blanco y
negro; 903 francos suizos si hay una reproducción en color. (Para las solicitudes internacionales
presentadas por solicitantes cuyo país de origen sea un País Menos Adelantado, de conformidad con la lista
establecida por las Naciones Unidas (www.wipo.int/ldcs/en/country), 65 francos suizos si la reproducción
es únicamente en blanco y negro y 90 francos suizos si hay una reproducción en color.)
Complementos de tasa y tasas suplementarias:
Número de designaciones a
las que se aplica el
complemento de tasa
Importe total de los
complementos de tasa
x
Complemento de tasa
=
=>
100 francos suizos
Número adicional de clases
de productos y servicios a
partir de tres
Importe total de
las tasas suplementarias
Tasa suplementaria
x
100 francos suizos
=
=>
Tasas individuales (francos suizos):
Partes Contratantes
designadas
Tasa individual
Partes Contratantes
designadas
Total de tasas individuales
Tasa individual
=>
TOTAL GENERAL (francos suizos)
c) FORMA DE PAGO
Identidad del autor del pago:
Número de recibo de la OMPI
Pago recibido y confirmado por la OMPI
Pago efectuado a la cuenta bancaria de la OMPI
IBAN N.o CH51 0483 5048 7080 8100 0
Crédit Suisse, CH-1211 Ginebra 70
Swift/BIC: CRESCHZZ80A
Pago efectuado a la cuenta postal de la OMPI
IBAN N.o CH03 0900 0000 1200 5000 8
Swift/BIC: POFICHBE
Referencia del pago
Referencia del pago
dd/mm/aaaa
dd/mm/aaaa
HOJA COMPLEMENTARIA
N.º: .......... de
..........