Formulario de solicitud de transferibilidad de beneficios

Formulario de solicitud de transferibilidad de
beneficios para continuar con su cobertura
opcional de seguro de vida a término de grupo
Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company
ATTN: Special Operations Unit
P.O. Box 182361
Columbus, OH 43218-2361
Teléfono: 800-801-6142 • Fax: 614-433-8316
Por el presente se solicita continuar con el seguro opcional de vida a término de grupo, conforme a la opción
de transferibilidad.
Importante: Para poder continuar con la cobertura, Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company debe
recibir esta solicitud y el cheque inicial de primas dentro de los 31 días luego de la terminación del empleo.
SECCIÓN 1: DEBE SER COMPLETADA POR EL EMPLEADOR
Nombre del empleador
N.° de grupo
Representante del empleador
Cargo del representante del empleador
N.° de teléfono
Razones de la terminación del empleo
Fecha de entrada en vigencia de la
cobertura opcional
Último día trabajado (MM/DD/AAAA)
Nombre del empleado (apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre)
Fecha de la terminación del seguro
N.° de clase
N.° de Seguro Social
Edad
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
Sexo
Masculino
Empleado: Monto del beneficio actual
Femenino
Cónyuge: Monto del beneficio actual
Hijos: Monto del beneficio actual
Firma del representante autorizado del empleador
Fecha (MM/DD/AAAA)
X
SECCIÓN 2: DEBE SER COMPLETADA POR EL EMPLEADO
A menos que se detalle de otra forma en su certificado de cobertura, para poder transferir la cobertura de seguro debe tener menos de 65 años de edad,
tener cobertura continua de 12 meses en este plan, y el motivo de su terminación de empleo no debe ser la jubilación (debe estar recibiendo beneficios) o una
discapacidad (consultar el certificado para ver la definición). Su certificado describe en detalle la opción de transferibilidad y los requisitos de elegibilidad.
La cobertura del empleado debe continuar con toda cobertura para dependientes y esta cobertura puede estar limitada a un 50 % de la cobertura del
empleado. Revise detenidamente su certificado.
Si tanto el empleado como su cónyuge están asegurados, los hijos se considerarán dependientes de uno de los padres a discreción del empleador. Es posible
que la posibilidad de transferir un cónyuge y los hijos dependientes no esté disponible con todos los planes. Revise detenidamente su certificado.
N.° de teléfono de empleado
Dirección de correo electrónico
Elección de programación para el pago de primas
Trimestral
Dirección
Semestral
Ciudad
Anual
Estado
Código postal
OPCIONES DE TRANSFERIBILIDAD
Opciones
Suma para
transferir
Nombre
Rechaza
transferibilidad
Fecha de
nacimiento
Sexo
Edad
¿Es estudiante
a tiempo
completo?
Empleado
$
M
F
Cónyuge
$
M
F
Hijo
$
M
F
S
N
Hijo
$
M
F
S
N
Hijo
$
M
F
S
N
N.° de Seguro Social
Los seguros de vida son asegurados por Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company, un licenciatario independiente de Blue Cross Association.
® ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association.
14247CAMSPLBC 5/10
1
DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS (continuación)
Beneficiario
Fecha de
nacimiento
Nombre
N.° de
Seguro Social
Parentesco
Principal
Contingente
SUS OPCIONES DE SEGURO DE VIDA UNA VEZ QUE TERMINA LA COBERTURA DE SEGURO OPCIONAL DE VIDA A TÉRMINO DE GRUPO DEL EMPLEADO
Cuando deja de trabajar (o en otras circunstancias en las que su cobertura de seguro opcional de vida a término de grupo se termina), usted puede
elegir la opción de transferibilidad para asegurarse de continuar la cobertura de seguro de vida.
Cuando su cobertura de grupo está programada para terminar según se indica en la sección de transferibilidad de su certificado, usted puede continuar con la
cobertura de seguro opcional de vida a término de grupo según la cláusula de transferibilidad de la póliza de grupo.
Las primas se pagarán de acuerdo con la lista de tarifas a continuación y dependerán de su edad en la fecha de entrada en vigencia de la cobertura de
transferibilidad. La cobertura de conversión puede estar disponible una vez que termine la cobertura de transferibilidad.
Si elige la transferibilidad puede continuar con la cobertura opcional de seguro de vida a término de grupo, por la suma vigente en la fecha en que su empleo
termina. Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company debe recibir su solicitud de transferibilidad y el pago de su prima inicial dentro de los 31
días luego de la fecha de terminación de la cobertura. Usted puede elegir programar que el pago de las primas sea trimestral, semestral o anual. Si elige la
transferibilidad, envíe el formulario de solicitud completo y el pago de su primera prima a Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company, a la dirección
que aparece en este formulario.
Firma del empleado
Aclaración en letra de imprenta
Fecha (MM/DD/AAAA)
X
TARIFAS DE TRANSFERIBILIDAD DEL SEGURO DE VIDA OPCIONAL
Tarifas mensuales de transferibilidad del seguro opcional de vida a término de grupo por cada $1,000 de beneficios
Edad del
empleado/cónyuge*
Menos de 25
Tarifa para el
empleado/cónyuge*
$0.16
Edad del
empleado/cónyuge*
De 50 a 54
Tarifa para el
empleado/cónyuge*
$0.93
De 25 a 29
$0.16
De 55 a 59
$1.59
De 30 a 34
$0.16
De 60 a 64
$2.22
De 35 a 39
$0.22
De 65 a 69
$3.89
De 40 a 44
$0.36
De 70 a 74
$8.05
De 45 a 49
$0.55
Mayor de 75 años
* La tarifa del empleado/cónyuge está basada en la edad del empleado o del cónyuge.
Tarifa para los hijos**
$0.42
$12.32
** La tarifa de los hijos cada $1,000 se aplica solo una vez independientemente del número de hijos.
Ejemplos del cálculo de la tarifa de las primas para los beneficios del empleado/cónyuge:
A los 47 años de edad y $50,000 de beneficios pagados de forma
trimestral = $ 0.55 x 50 x 3 = $82.50
u Semestral = $ 0.55 x 50 x 6 = $165.00
u Anual = $ 0.55 x 50 x 12 = $330.00
Ejemplos del cálculo de la tarifa de las primas para el beneficio de los hijos de $5,000:
Trimestral = $0.42 X 5 X 3 = $6.30
u Semestral = $0.42 X 5 X 6 = $12.60 u Anual = $0.42 X 5 X 12 = $25.20
HOME OFFICE USE ONLY
Effective date
Benefit amount
Premium
2