Formulario para Cambio de Grupo

Formulario para Cambio de Grupo
Apellido de Empleado
Nombre
Número de Identificación del
Miembro
Lea detenidamente y proporcione toda la información correspondiente.
Tipo de Cambio:
Nombre Domicilio Estado Civil de Persona a Cargo CAMBIO DE NOMBRE
Nombre del Subscriptor Solamente Consultorio Médico/Dental CAMBIO DE DOMICILIO
Estado Código Postal
Rechazo de Cobertura
Añada Cónyuge – Fecha de matrimonio: ______/______/______
A ñada Miembro Familiar – Fecha efectiva: ______/______/______
Motivo:: _______________________________________________
¿Se está añadiendo al miembro familiar a Medicare? Sí No
Si es sí: Parte A Parte B Ambas
Nombre de persona a cargo en Medicare: _________________________
Teléfono Nuevo No.
CAMBIO DE CONSULTORIO MÉDICO/DENTAL
Cambio de Consultorio*
* Para los cambios de consultorio médico, sírvase indicar abajo en la casilla Código
del Médico de Atención Primaria de Anthem Blue Cross HMO IPA (CaliforniaCare).
Número de Grupo de Vida
Añada Pareja Doméstica – Fecha de inscripción: ______/______/______
Ciudad
Nombre Nuevo: _____________________________________________
Seguro de Vida Número de Grupo Dental
CAMBIO DE ESTADO CIVIL DE PERSONAS A CARGO
Domicilio Nuevo
Familia Completa
Número de Grupo Médico
Consultorio Dental No:
R emueva a miembro(s) familiar(es) – Fecha efectiva: _____/_____/_____
Nombre(s): ________________________ Motivo: _______________
INFORMACIÓN DE RENUNCIA
Entiendo que al cancelar la cobertura en este momento, si elijo inscribirme en una
fecha futura, podré ser excluido de cobertura hasta la próxima inscripción abierta
del empleador o por 12 meses desde la fecha de solicitud, momento en que podré
solicitar la cobertura. Además, una vez que esté inscrito de nuevo, entiendo que mi
cobertura podrá estar sujeta a un período de 6 meses de exclusión por condiciones
preexistentes. Esta exclusión también se aplica a cualquier persona a mi cargo
incluida en esta renuncia. Si usted renuncia a la cobertura para usted, su cónyuge,
pareja doméstica o las personas a su cargo por tener otra cobertura de salud,
usted o las personas a su cargo pueden inscribirse en este plan siempre que usted
solicite la inscripción dentro de los 31 días a partir de la fecha de cancelación de
la cobertura. También puede inscribirse como resultado de matrimonio (con su
cónyuge), inscripción (con su pareja doméstica) nacimiento o adopción (con su
cónyuge y este niño(a) solamente) provisto que usted solicite inscribirse dentro de
los 31 días después del matrimonio, inscripción, nacimiento o adopción.
BENEFICIARIO DEL SEGURO DE VIDA
Nombre Principal (primero en recibir el pago)
%
Parentesco
Fecha de Nacimiento
No. de Seguro Social
Nombre Secundario (segundo en recibir el pago)
%
Parentesco
Fecha de Nacimiento
No. de Seguro Social
MIEMBROS FAMILIARES AÑADIDOS
Complete la información solicitada abajo para todos los miembros familiares y/o cónyuge añadidos o para la selección y/o cambio de consultorios. Marque la casilla de incapacitado solo si existe una condición que no permite que el familiar trabaje o realice actividades diarias. Por favor marque la casilla Otra cobertura médica si el familiar está
cubierto por otro plan de seguro médico. Si corresponde, complete abajo la sección de Cobertura Previa. Sólo para miembros de Anthem Blue Cross HMO y POS: Cada persona listada deberá elegir un grupo médico o una asociación médica independiente (IPA) dentro de su área de inscripción. SI ELIGE UNA IPA, DEBERá INDICAR EN ESTE FORMULARIO
UN MéDICO DE ATENCIóN PRIMARIA DE ESA IPA. Si necesita ayuda, llame a Anthem Blue Cross al número impreso en su Tarjeta de Afiliado o a su agente de beneficios médicos.
Para ser elegible como Pareja Doméstica, el Suscriptor y su Pareja Doméstica deben presentar correctamente una Declaración de Pareja Doméstica ante el Secretario del Estado de California según el Código de Familia de California, o haber presentado un documento equivalente de acuerdo con las leyes de otra jurisdicción que reconozca la
Pareja Doméstica.
Otra
Grupo Médico/
Código del Médico de
Fecha de
Cobertura
Consultorio
Atención Primaria de
¿Es éste su
Nacimiento
Si los hijos son de
Parentesco
Apellido
Nombre
I. Sexo
Mes/Día/Año Edad Número de Seguro Social
Incapacitado
Cobertura
Médica
No. de IPA
Anthem Blue Cross HMO IPA
médico actual?
19 años o mayores
Médica
Sí
Sí
Sí
usted debe marcar las
Dental
Propio
Igual que anotado arriba Igual que anotado arriba
No
No
No
casillas apropiadas
Visión
Médica
Es
persona
Estudiante
Conyuge
H
Sí
Sí
Sí
Dental
a cargo para
de tiempo
Pareja Deméstica
M
No
No
No
Visión
el IRS
completo
Médica
Sí
Sí
H
Sí
Sí
Sí
Dental
Niño
No
No
M
No
No
No
Visión
Médica
Sí
Sí
H
Sí
Sí
Sí
Dental
Niño
No
No
M
No
No
No
Visión
Médica
Sí
Sí
H
Sí
Sí
Sí
Dental
Niño
No
No
M
No
No
No
Visión
Médica
Sí
Sí
H
Sí
Sí
Sí
Dental
Niño
No
No
M
No
No
No
Visión
COBERTURA PREVIA
Si inmediatamente antes de ser elegible para este plan, usted o las personas a su cargo estaban cubiertos por cualquier plan médico estatal o privado, por favor complete la sección de abajo para recibir crédito por esa cobertura.
De acuerdo con la ley federal, su empleador o asegurador anterior deberá proporcionarle un certificado que pruebe su cobertura previa. Nos reservamos el derecho de solicitar una copia de este certificado.
Nombre
Firma de Empleado
X
Comenzó el
Terminó el
Nombre de Asegurador Previo
Fecha
Motivo de Terminación de Cobertura
SOLA PARA USO OFICIAL
Fecha efectiva:
BLANCA – Membrecía de Anthem Blue Cross AMARILLA – Empleador ROSA – Empleado
Nombre
Comenzó el
Terminó el
Nombre de Asegurador Previo
Motivo de Terminación de Cobertura
Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Anthem Blue Cross y Anthem Blue Cross Life and Health
Insurance Company son concesionarios independientes de Blue Cross Association. ® ANTHEM es una marca registrada.
® El nombre y símbolo Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association.
Seguro de visión y de vida ofrecidos por Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company.
anthem.com/ca
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