Model de sol·licitud del certificat individual

Model de document / Modelo de documento
ADVERTIMENT: Les dades personals facilitades en aquest document s'inclouran en fitxers propietat del Consell Insular de Menorca amb la finalitat de gestionar la seva sol·licitud. En compliment de la Llei
orgànica 15/1999, de protecció de dades de caràcter personal, pot exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, indicant-ho per escrit al Consell Insular a l'adreça que consta en aquest
document.
ADVERTENCIA: Los datos personales detallados en este documento se incluirán en ficheros propiedad del Consell Insular de Menorca con la finalidad de gestionar su solicitud. En cumplimiento de la
Ley Orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal, puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición indicándolo por escrito al Consell Insular a la dirección
que figura en este documento.
Núm. d’expedient / Nº de expediente
Model de sol·licitud del
certificat individual de
reconeixement de l'existència
d'obligacions pendents de
pagament a càrrec de les
entitats locals
Registre d’entrada / Registro de entrada
Dades del sol·licitant (contractista)
Llinatges i nom o denominació social del contractista .................................................................................,
amb CIF o NIF ............................................, amb domicili social a ..............................................................,
província de ............................................, localitat de ................................................., que té la naturalesa
de .................................. (PIME / autònom / un altre: indicar),.....................
Dades relatives al representant (si escau)
Llinatges i nom ............................................................................ amb DNI .................................
SOL·LICITA:
L'expedició per part del Consell Insular de Menorca, d'un certificat individual, previst a l'article 4 del Reial
decret llei 4/2012, de 24 de febrer, pel qual es determinen les obligacions d'informació i els procediments
necessaris per establir un mecanisme de finançament, per al pagament als proveïdors de les entitats
locals, en què es reconegui l'existència de l'obligació pendent de pagament a continuació identificada:
a) Número identificatiu de la factura: ...........................................
b) Import de l'obligació pendent de pagament:
Import del principal (en euros): ...............................................
(inclòs IVA, o si escau, IGIC)
(sense incloure interessos, costos judicials o qualssevol altres despeses accessòries)
c) Data d'entrada en el registre administratiu: .............................
(haurà de ser anterior a l'1 de gener de 2012) (dd / mm / aaaa)
d) El contractista ha instat l'exigibilitat del deute davant Tribunals de Justícia:
Si
Data de la reclamació: ......................................
(haurà de ser anterior a l'1 de gener de 2012) (dd / mm / aaa)
No
e) Hi ha acord de cancel·lació fraccionada amb l'entitat local?
Sí
Import total del pendent de pagament: ......................... (en euros)
HBLE. SR. PRESIDENT DEL CONSELL INSULAR DE MENORCA
Plaça de la Biosfera, 5 - 07703 Maó
Tel. 902 35 60 50 - Fax 971 36 82 16
www.cime.es
Venciments fins al 31/12/2012 (*):
ADVERTIMENT: Les dades personals facilitades en aquest document s'inclouran en fitxers propietat del Consell Insular de Menorca amb la finalitat de gestionar la seva sol·licitud. En compliment de la Llei
orgànica 15/1999, de protecció de dades de caràcter personal, pot exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, indicant-ho per escrit al Consell Insular a l'adreça que consta en aquest
document.
ADVERTENCIA: Los datos personales detallados en este documento se incluirán en ficheros propiedad del Consell Insular de Menorca con la finalidad de gestionar su solicitud. En cumplimiento de la
Ley Orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal, puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición indicándolo por escrito al Consell Insular a la dirección
que figura en este documento.
Data
Quantia (en euros)
(*) Afegir tants venciments parcials com fossin necessaris
No
f) Dades de la domiciliació bancària:
ENTITAT BANCÀRIA
ADREÇA
Banc
Sucursal
D. C.
Núm. de compte
Codi BIC:
Als efectes de notificació el sol·licitant assenyala com mitjà preferent ............................................ (escrit /
correu electrònic / fax / altre: indicar) ................................................................
i com a lloc de notificació ............................................................................................
........................, a ........ de/d' ........................................ de 2012
Data de la sol·licitud (entrada al registre): .....................................
Signatura: ......................................................................
Nom i llinatges: ...................................................................................................
Aquesta sol · licitud conté dades de caràcter personal, que formen part d'un fitxer titularitat del Consell Insular de Menorca.
L'interessat autoritza l'esmentat titular a tractar-les automatitzadament, amb l'única finalitat de gestionar les funcions derivades del
motiu de la sol·licitud i, si s'escau, cedir-los al Ministeri d'Hisenda i Administracions Públiques a efectes de completar la seva gestió.
D'acord amb la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, podreu exercir el dret
d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició mitjançant un escrit adreçat al Consell Insular de Menorca, Pl. de la Biosfera, 5, 07703
de Maó.
HBLE. SR. PRESIDENT DEL CONSELL INSULAR DE MENORCA
Plaça de la Biosfera, 5 - 07703 Maó
Tel. 902 35 60 50 - Fax 971 36 82 16
www.cime.es