solicitud de permisos sanitarios - Servicio Autónomo de Contraloría

Nº Solicitud: ____________
Fecha:
SOLICITUD DE PERMISOS SANITARIOS
De conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica de Salud, Reglamento General de
Alimento y sus Normas Complementarias y demás disposiciones sanitarias vigente, se presenta a
continuación los requisitos para tramites antes el Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria del
estado ____________________________ tengo a bien solicitarle el permiso sanitario tipo _______
para el funcionamiento de: _____________________________________________ N ( ) R ( )
Actividad: _______________________________________________________
Nº EXP SANITARIO: ___________________
Razón social: ____________________________________________________
Ubicación: ___________________________
Solicitante: ______________________________________________________
Nº Cédula: ___________________________
Propietario: ______________________________________________________
Nº Cédula: ___________________________
Teléfono contacto:_________________________________________________
e-mail: ______________________________
TIPO
REQUISITOS HIGIENE DE LOS ALIMENTOS
Registro Mercantil
I
I M.E.
II
III
IV
IV.b
V
Autorización en caso de no ser el propietario
Declaración Jurada
Permiso emitido por la alcaldía
Permiso de ubicación emitido por el consejo comunal
Título de propiedad Trasporte
Memoria descriptiva
Constancia de pago de Tarifa al SACS
Vehículo Modelo______________________, Marca: _____________________
Tipo de Transporte _________________________________
Serial Carrocería ________________________ Placa:____________________
Matricula_________________________________________
DATOS PAGO TARIFA
BANCO
N° BAUCHER O TRANSFERENCIA ELECTRÓNICA
MONTO (Bs.)
___________________
Firma Solicitante
PARA USO EXCLUSIVO DEL SACS
RECIBIDO POR:
FECHA:
Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria
SELLO SACS
DECLARACIÓN JURADA
Yo__________________________________ titular de la Cédula de
Identidad N°:__________________ actuando en mi carácter de Representante y
solicitante de Permiso Sanitario tipo ______ ( Nuevo___ Renovación___ )
Solicitud N°_______, antes el SACS, declaro bajo juramento que reconozco,
acepto y cumplo con todas las normas sanitarias que competen al tipo de permiso
que
estoy
solicitando
al
SERVICIO
AUTÓNOMO
DE
CONTRALORÍA
SANITARIA, así mismo doy fe de que el contenido total de la información
suministrada, así como los documentos respectivos, son absolutamente cierto y
veraz. A la vez manifiesto que poseo todos los requisitos necesarios para solicitar
este permiso y prestare toda colaboración y facilitaré los recaudos que requiera el
SACS al momento de realizar la inspección pertinente.
PULGAR
DERECHO
____________________
Firma conforme
PARA USO EXCLUSIVO DEL SACS
RECIBIDO POR:
FECHA:
Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria
SELLO SACS
PULGAR
IZQUIERDO