solicitud y declaración jurada para establecimientos de salud y afines

Nº Solicitud: ____________
Fecha:
SOLICITUD DE PERMISOS SANITARIOS
PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y SIMILARES
De conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica de Salud, la Providencia
Administrativa Nº 146-2015 del Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria (SACS) y demás
disposiciones sanitarias vigente, se presenta a continuación los requisitos para trámites ante el
Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria del estado: __________________________.
Razón social: ___________________________________________
Rif: __________________________________________
Representante:_____________________________
Dirección: ______________________________________________
Nº Cédula Representante:____________________
_______________________________________________________
Propietario:________________________________
Teléfono: _________________________________________
Nº Cédula Propietario: ______________________
e-mail:____________________________________________
5.
6.
7.
TIPO DE TRÁMITE:
1.
2.
3.
4.
CONSULTORIO NUEVO: _____
CONSULTORIO RENOVACIÓN: ______
8.
SPA, PELUQUERIA Y ARTE CORPORAL NUEVO: _____
SPA, PELUQUERIA Y ARTE CORPORAL RENOVACIÓN: _____
REQUISITOS
Registro
Mercantil
(Acta
Constitutiva
y
sus
modificaciones)
Planos
Declaración Jurada
Poder Notariado Otorgado por el Propietario de la empresa
al representante (si aplica)
Planilla de Inscripción en el Sistema
1
FUNERARIAS NUEVO:____
FUNERARIAS RENOVACIÓN:____
TÉCNICAS MEDICAS AUXILIARES
NUEVO: ______
TÉCNICAS MÉDICAS AUXILIARES
RENOVACIÓN: ______
2
3
4
5
6
7
Memoria Funcional
Memoria Descriptiva Arquitectónica
Contrato de Retiro de Desechos
Permiso de Radiofísica Sanitaria (si aplica)
Permiso de Cafetín
DATOS PAGO TARIFA
BANCO
N° BAUCHER O TRANSFERENCIA ELECTRÓNICA
MONTO (Bs.)
__________________
Firma Solicitante
PARA USO EXCLUSIVO DEL SACS
RECIBIDO POR:
FECHA:
Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria
SELLO SACS
8
DECLARACIÓN JURADA
Yo__________________________________ titular de la Cédula de
Identidad N°:__________________ actuando en mi carácter de Representante de
la empresa: _____________________________ y solicitante del trámite N° ____
solicitud N° ______ ante el SACS, declaro bajo juramento que reconozco, acepto
y cumplo con todas las normas sanitarias que competen al tipo de trámite que
estoy solicitando al SERVICIO AUTÓNOMO DE CONTRALORÍA SANITARIA, así
mismo doy fe de que el contenido total de la información suministrada, así como
los documentos respectivos, son absolutamente cierto y veraz. A la vez manifiesto
que poseo todos los requisitos necesarios para solicitar este trámite y prestare
toda colaboración y facilitaré los recaudos que requiera el SACS al momento de
realizar la inspección pertinente.
PULGAR
DERECHO
____________________
Firma Representante
PARA USO EXCLUSIVO DEL SACS
RECIBIDO POR:
FECHA:
Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria
SELLO SACS
PULGAR
IZQUIERDO