DIRECCIÓ GENERAL DE FARMÀCIA I PRODUCTES SANITÀRIS

SOL·LICITUD DE REVALIDACIÓ DE LA LLICÈNCIA
D'ESTABLIMENTS DE PRODUCTES SANITARIS
ANNEX
ANEXO
SOLICITUD DE REVALIDACIÓN DE LA LICENCIA DE
ESTABLECIMIENTOS DE PRODUCTOS SANITARIOS
A
DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
COGNOMS / APELLIDOS
NIF
NOM / NOMBRE
CP
DOMICILI A L'EFECTE DE NOTIFICACIONS (CARRER/PLAÇA, NÚM. I PORTA) / DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES (CALLE/PLAZA, Nº Y PUERTA)
LOCALITAT / LOCALIDAD
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
SI ÉS EL CAS, ASSOCIACIÓ PROFESSIONAL O COL·LEGI OFICIAL A QUÈ PERTANY
EN SU CASO, ASOCIACIÓN PROFESIONAL O COLEGIO OFICIAL AL QUE PERTENECE
B
IV
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
COM A / EN CALIDAD DE
Representant legal
Representante legal
Titular
DADES DE L'ESTABLIMENT / DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
NOM COMERCIAL DE L'ESTABLIMENT
NOMBRE COMERCIAL DEL ESTABLECIMIENTO
DENOMINACIÓ DE LA RAÓ SOCIAL / DENOMINACIÓN DE LA RAZÓN SOCIAL
CP
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
LOCALITAT / LOCALIDAD
PROVÍNCIA / PROVINCIA
CIF
FAX
TELÈFON / TELÉFONO
MAGATZEM (en el seu cas) / ALMACÉN (en su caso)
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
CP
LOCALITAT / LOCALIDAD
FAX
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
RESPONSABLE TÈCNIC / RESPONSABLE TÉCNICO
NOM / NOMBRE
TITULACIÓ ACADÈMICA / TITULACIÓN ACADÉMICA
COGNOMS / APELLIDOS
PERSONA CONTACTE PER A ACTUACIONS RELACIONADES AMB STMA. DE VIGILÀNCIA / PERSONA CONTACTO PARA ACTUACIONES RELACIONADAS CON STMA. DE VIGILANCIA
DNI
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
C
DADES DE LA LLICÈNCIA / DATOS DE LA LICENCIA
FECHA DE EXPEDICIÓN / DATA D'EXPEDICIÓ
AUTORITAT SANITÀRIA QUE LA VA CONCEDIR / AUTORIDAD SANITARIA QUE LA CONCEDIÓ
TIPUS DE PRODUCTES SANITARIS / TIPO DE PRODUCTOS SANITARIOS
Ortopodològics
Ortopodológicos
Ortoprotèsics
Ortoprotésicos
Audioprotèsics
Audioprotésicos
Pròtesis Dentals
Prótesis Dentales
Oculars
Oculares
TIPUS DE PRODUCTES SANITARIS / TIPO DE PRODUCTOS SANITARIOS
Fabricació "a mida"
Fabricación "a medida"
DECLARACIÓ RESPONSABLE I SOL·LICITUD / DECLARACIÓN RESPONSABLE Y SOLICITUD
Declare que l'establiment del qual sóc titular/representant legal, no ha patit variació respecte a les dades presentades en l'autorització inicial,
quant a: plantilla de personal, horari de la persona responsable tècnica, relació dels productes sanitaris que fabrica o ven, activitats
subcontractades, titularitat, locals i instal·lacions o nom comercial de l'establiment (en cas contrari, haurà d'actualitzar estes dades al realitzar la
sol·licitud de revalidació).
Que en base al que preveu el Decret 250/2004, de 5 de novembre, del Consell de la Generalitat, d'ordenació de les activitats de fabricació "a
mida", distribució i venda al públic de productes sanitaris en la Comunitat Valenciana, solicita la revalidación de la licencia concedida con las
características referenciadas
Declaro que el establecimiento del que soy titular/representante legal, no ha sufrido variación respecto a los datos presentados en la
autorización inicial, en cuanto a: plantilla de personal, horario de la persona responsable técnica, relación de los productos sanitarios que fabrica o
vende, actividades subcontratadas, titularidad, locales e instalaciones o nombre comercial del establecimiento (en caso contrario, deberá
actualizar dichos datos al realizar la solicitud de revalidación).
Que en base a lo previsto en el Decreto 250/2004, de 5 de noviembre, del Consell de la Generalitat, de ordenación de las actividades de
fabricación "a medida", distribución y venta al público de productos sanitarios en la Comunidad Valenciana, sol·licita la revalidació de la llicència
concedida amb les característiques referenciades
d
de
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
DIN - A4
,
CHAP - IAC
D
Venda al públic amb adaptació individualitzada
Venta al público con adaptación individualizada
Firma:
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei
Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus
competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de
conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de
14/12/99).
DIRECCIÓ GENERAL DE FARMÀCIA I PRODUCTES SANITÀRIS
DIRECCIÓN GENERAL DE FARMACIA Y PRODUCTOS SANITARIOS
DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
01/10/14
SOL·LICITUD DE REVALIDACIÓ DE LA LLICÈNCIA
D'ESTABLIMENTS DE PRODUCTES SANITARIS
ANNEX
ANEXO
SOLICITUD DE REVALIDACIÓN DE LA LICENCIA DE
ESTABLECIMIENTOS DE PRODUCTOS SANITARIOS
A
DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
COGNOMS / APELLIDOS
NIF
NOM / NOMBRE
CP
DOMICILI A L'EFECTE DE NOTIFICACIONS (CARRER/PLAÇA, NÚM. I PORTA) / DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES (CALLE/PLAZA, Nº Y PUERTA)
LOCALITAT / LOCALIDAD
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
SI ÉS EL CAS, ASSOCIACIÓ PROFESSIONAL O COL·LEGI OFICIAL A QUÈ PERTANY
EN SU CASO, ASOCIACIÓN PROFESIONAL O COLEGIO OFICIAL AL QUE PERTENECE
B
IV
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
COM A / EN CALIDAD DE
Representant legal
Representante legal
Titular
DADES DE L'ESTABLIMENT / DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
NOM COMERCIAL DE L'ESTABLIMENT
NOMBRE COMERCIAL DEL ESTABLECIMIENTO
DENOMINACIÓ DE LA RAÓ SOCIAL / DENOMINACIÓN DE LA RAZÓN SOCIAL
CP
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
LOCALITAT / LOCALIDAD
PROVÍNCIA / PROVINCIA
CIF
FAX
TELÈFON / TELÉFONO
MAGATZEM (en el seu cas) / ALMACÉN (en su caso)
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
CP
LOCALITAT / LOCALIDAD
FAX
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
RESPONSABLE TÈCNIC / RESPONSABLE TÉCNICO
NOM / NOMBRE
TITULACIÓ ACADÈMICA / TITULACIÓN ACADÉMICA
COGNOMS / APELLIDOS
PERSONA CONTACTE PER A ACTUACIONS RELACIONADES AMB STMA. DE VIGILÀNCIA / PERSONA CONTACTO PARA ACTUACIONES RELACIONADAS CON STMA. DE VIGILANCIA
DNI
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
C
DADES DE LA LLICÈNCIA / DATOS DE LA LICENCIA
FECHA DE EXPEDICIÓN / DATA D'EXPEDICIÓ
AUTORITAT SANITÀRIA QUE LA VA CONCEDIR / AUTORIDAD SANITARIA QUE LA CONCEDIÓ
TIPUS DE PRODUCTES SANITARIS / TIPO DE PRODUCTOS SANITARIOS
Ortopodològics
Ortopodológicos
Ortoprotèsics
Ortoprotésicos
Audioprotèsics
Audioprotésicos
Pròtesis Dentals
Prótesis Dentales
Oculars
Oculares
TIPUS DE PRODUCTES SANITARIS / TIPO DE PRODUCTOS SANITARIOS
Fabricació "a mida"
Fabricación "a medida"
DECLARACIÓ RESPONSABLE I SOL·LICITUD / DECLARACIÓN RESPONSABLE Y SOLICITUD
Declare que l'establiment del qual sóc titular/representant legal, no ha patit variació respecte a les dades presentades en l'autorització inicial,
quant a: plantilla de personal, horari de la persona responsable tècnica, relació dels productes sanitaris que fabrica o ven, activitats
subcontractades, titularitat, locals i instal·lacions o nom comercial de l'establiment (en cas contrari, haurà d'actualitzar estes dades al realitzar la
sol·licitud de revalidació).
Que en base al que preveu el Decret 250/2004, de 5 de novembre, del Consell de la Generalitat, d'ordenació de les activitats de fabricació "a
mida", distribució i venda al públic de productes sanitaris en la Comunitat Valenciana, solicita la revalidación de la licencia concedida con las
características referenciadas
Declaro que el establecimiento del que soy titular/representante legal, no ha sufrido variación respecto a los datos presentados en la
autorización inicial, en cuanto a: plantilla de personal, horario de la persona responsable técnica, relación de los productos sanitarios que fabrica o
vende, actividades subcontratadas, titularidad, locales e instalaciones o nombre comercial del establecimiento (en caso contrario, deberá
actualizar dichos datos al realizar la solicitud de revalidación).
Que en base a lo previsto en el Decreto 250/2004, de 5 de noviembre, del Consell de la Generalitat, de ordenación de las actividades de
fabricación "a medida", distribución y venta al público de productos sanitarios en la Comunidad Valenciana, sol·licita la revalidació de la llicència
concedida amb les característiques referenciades
d
de
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
DIN - A4
,
CHAP - IAC
D
Venda al públic amb adaptació individualitzada
Venta al público con adaptación individualizada
Firma:
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei
Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus
competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de
conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de
14/12/99).
DIRECCIÓ GENERAL DE FARMÀCIA I PRODUCTES SANITÀRIS
DIRECCIÓN GENERAL DE FARMACIA Y PRODUCTOS SANITARIOS
DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
01/10/14
SOL·LICITUD DE REVALIDACIÓ DE LA LLICÈNCIA
D'ESTABLIMENTS DE PRODUCTES SANITARIS
SOLICITUD DE REVALIDACIÓN DE LA LICENCIA DE
ESTABLECIMIENTOS DE PRODUCTOS SANITARIOS
E
ANNEX
ANEXO
IV
DOCUMENTACIÓ QUE S'HA D'ADJUNTAR / DOCUMENTACIÓN A ADJUNTAR
Còpia confrontada o compulsada de la llicència
Copia cotejada o compulsada de la licencia
Rebut del pagament de la taxa corresponent
Recibo del pago de la tasa correspondiente
F
AUTORITZACIÓ / AUTORIZACIÓN
D'acord amb el que disposa l'article 5 del Decret 165/2010, de 8 d'octubre, del Consell, pel qual s'establixen mesures de simplificació i de
reducció de càrregues administratives en els procediments gestionats per l'Administració de la Generalitat i el seu sector públic (DOCV núm. 6376,
de 14.10.2010), done la meua autorització perquè l'òrgan gestor del procediment obtinga directament la comprovació de les meues dades
d'identitat (DNI) i, si és el cas, de residència.
Si no subscriu esta autorització, la persona interessada estarà obligada a aportar els documents en els termes exigits per les normes
reguladores del procediment.
De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 5 del Decreto 165/2010, de 8 de octubre, del Consell, por el que se establecen medidas de
simplificación y de reducción de cargas administrativas en los procedimientos gestionados por la Administración de la Generalitat y su sector
público (DOCV núm. 6376, de 14.10.2010), doy mi autorización para que el órgano gestor del procedimiento obtenga directamente la
comprobación de mis datos de identidad (DNI) y, en su caso, de residencia.
Caso de no suscribir la correspondiente autorización, la persona interesada estará obligada a aportar los documentos en los términos exigidos
por las normas reguladoras del procedimiento.
No autoritze
No autorizo
DIN - A4
CHAP - IAC
Autoritze
Autorizo
DIRECCIÓ GENERAL DE FARMÀCIA I PRODUCTES SANITÀRIS
DIRECCIÓN GENERAL DE FARMACIA Y PRODUCTOS SANITARIOS
01/10/14
SOL·LICITUD DE REVALIDACIÓ DE LA LLICÈNCIA
D'ESTABLIMENTS DE PRODUCTES SANITARIS
SOLICITUD DE REVALIDACIÓN DE LA LICENCIA DE
ESTABLECIMIENTOS DE PRODUCTOS SANITARIOS
E
ANNEX
ANEXO
IV
DOCUMENTACIÓ QUE S'HA D'ADJUNTAR / DOCUMENTACIÓN A ADJUNTAR
Còpia confrontada o compulsada de la llicència
Copia cotejada o compulsada de la licencia
Rebut del pagament de la taxa corresponent
Recibo del pago de la tasa correspondiente
F
AUTORITZACIÓ / AUTORIZACIÓN
D'acord amb el que disposa l'article 5 del Decret 165/2010, de 8 d'octubre, del Consell, pel qual s'establixen mesures de simplificació i de
reducció de càrregues administratives en els procediments gestionats per l'Administració de la Generalitat i el seu sector públic (DOCV núm. 6376,
de 14.10.2010), done la meua autorització perquè l'òrgan gestor del procediment obtinga directament la comprovació de les meues dades
d'identitat (DNI) i, si és el cas, de residència.
Si no subscriu esta autorització, la persona interessada estarà obligada a aportar els documents en els termes exigits per les normes
reguladores del procediment.
De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 5 del Decreto 165/2010, de 8 de octubre, del Consell, por el que se establecen medidas de
simplificación y de reducción de cargas administrativas en los procedimientos gestionados por la Administración de la Generalitat y su sector
público (DOCV núm. 6376, de 14.10.2010), doy mi autorización para que el órgano gestor del procedimiento obtenga directamente la
comprobación de mis datos de identidad (DNI) y, en su caso, de residencia.
Caso de no suscribir la correspondiente autorización, la persona interesada estará obligada a aportar los documentos en los términos exigidos
por las normas reguladoras del procedimiento.
No autoritze
No autorizo
DIN - A4
CHAP - IAC
Autoritze
Autorizo
DIRECCIÓ GENERAL DE FARMÀCIA I PRODUCTES SANITÀRIS
DIRECCIÓN GENERAL DE FARMACIA Y PRODUCTOS SANITARIOS
01/10/14