declaración de ingresos orfandad y favor de familiares

SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL.
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MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO NACIONAL DE LA
SEGURIDAD SOCIAL.
DECLARACIÓN DE INGRESOS
ORFANDAD Y FAVOR DE FAMILIARES
Registro INSS
Debe imprimir un único ejemplar y
presentarlo en un Centro de Atención e
Información de la Seguridad Social.
Para facilitar su presentación solicite
cita previa en el teléfono 901 10 65 70 o
en www.seg-social.es
DATOS PERSONALES DEL PENSIONISTA
Primer apellido
Nombre
Segundo apellido
Nacionalidad
DNI-NIE-Pasaporte
Domicilio habitual: (calle, plaza)
Número Bloque Escalera
Código postal
Localidad
Provincia
País
Apartado de correos
Teléfono móvil
Correo electrónico
Piso
Puerta
Teléfono
ACREDITACIÓN RESIDENCIA
Si su residencia es en España y tiene nacionalidad extranjera indique la fecha inicio
que figure en su documento de identificación.
y fecha fin
20140116
IMPORTE INGRESOS
Importe anual
de ingresos
6-055 cas
AÑO
INGRESOS
Del trabajo
asalariado
(importe neto)
Actividades
económicas
(importe neto)
Pensiones de
Organismos Extranjeros
(importe íntegro)
Rentas sustitutivas
de rentas salariales
(importe íntegro)
Importe
País
ACTUAL
ANTERIOR
COMUNICACIÓN DE DATOS BANCARIOS PARA EL ABONO DE LA PENSIÓN
MODALIDAD DE PAGO
DATOS BANCARIOS
En ventanilla
En cuenta
CCC
CÓDIGO PAÍS
ENTIDAD
OFICINA/SUCURSAL D. CONTROL
NÚMERO DE CUENTA
código IBAN:
Dirección de la oficina
Localidad
Código postal
Provincia
País

Apellidos y nombre:
DNI - NIE - pasaporte

AUTORIZO la consulta de los datos de identificación personal a través del Servicio de Verificación de Datos de Identidad y de los
datos de domicilio a través del Servicio de Verificación de Datos de Residencia, así como la verificación y cotejo de
los datos económicos declarados con los de carácter tributario obrantes en la Agencia Estatal de Administración Tributaria, en los términos establecidos en la O.M. 18-11-99 (BOE del día 30), o en cualquier otro Organismo que tuviera
atribuida la competencia sobre ellos, en todo caso con garantía de confidencialidad y a los exclusivos efectos de la
prestación reconocida, en el caso de acceso informatizado a dichos datos.
a
de
de 20
6-055 cas
20140116
Firma del interesado,
SR/A. DIRECTOR/A PROVINCIAL DEL INSS DE
NOTA: Los datos personales recogidos en este formulario serán incorporados y tratados en el fichero informático creado por la Orden Ministerial 27-7-1994 (BOE del día 29)
para el cálculo, control y revalorización de la pensión, y permanecerán bajo custodia de la Dirección General del Instituto Nacional de la Seguridad Social. En cualquier momento
podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición sobre los datos incorporados al mismo ante la dirección provincial o cualquier centro de atención e
información del INSS (artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, BOE del día 14).
www.seg-social.es
https://sede.seg-social.gob.es/