FULL HOJA 1 de 2 - Ayuntamiento de Segorbe
Anuncio
ANNEX I / ANEXO I SOL·LICITUD DE PRESTACIÓ ECONÒMICA INDIVIDUAL D'ACOLLIMENT FAMILIAR, SIMPLE O PERMANENT, DE MENORS FULL HOJA SOLICITUD DE PRESTACIÓN ECONÓMICA INDIVIDUAL DE ACOGIMIENTO FAMILIAR, SIMPLE O PERMANENTE, DE MENORES 1 de 2 SOL·LICITUD DIRIGIDA A (Marque's la que procedisca) / SOLICITUD DIRIGIDA A (Marquese la que proceda) Direcció Territorial de la Conselleria de Justícia i Benestar Social d: Dirección Territorial de la Conselleria de Justicia y Bienestar Social de: Ajuntament d: Ayuntamiento de: AJUDA SOL·LICITADA PER A L'EXERCICI ECONÒMIC 20 A / AYUDA SOLICITADA PARA EL EJERCICIO ECONÓMICO 20 DADES DE LES PERSONES SOL·LICITANTS/ACOLLIDORES DATOS DE LAS PERSONAS SOLICITANTES/ACOGEDORAS COGNOMS / APELLIDOS DATA NAIXEMENT FECHA NACIMIENTO NOM / NOMBRE SEXE / SEXO ESTAT CIVIL / ESTADO CIVIL COGNOMS / APELLIDOS DATA NAIXEMENT FECHA NACIMIENTO DNI NACIONALITAT / NACIONALIDAD NOM / NOMBRE SEXE / SEXO ESTAT CIVIL / ESTADO CIVIL DNI NACIONALITAT / NACIONALIDAD PERSONES QUE CONVIUEN AMB LES PERSONES SOL·LICITANTS/ACOLLIDORES (1) PERSONAS QUE CONVIVEN CON LAS PERSONAS SOLICITANTES/ACOGEDORAS Cognoms Nom Data de naixement Apellidos Nombre Fecha de nacimiento Sexe Sexo Parentiu o relació Parentesco o relación CP PROVÍNCIA / PROVINCIA CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO B TELÈFON / TELÉFONO FAX LOCALITAT / LOCALIDAD AJUDA SOL·LICITADA / AYUDA SOLICITADA CHAP - IAC Prestació econòmica individualitzada per acolliment familiar simple o permanent en família extensa o afí Prestación económica individualizada por acogimiento familiar simple o permanente en familia extensa o afín Prestació econòmica individualitzada per acolliment familiar simple o permanent en família educadora Prestación económica individualizada por acogimiento familiar simple o permanente en familia educadora Despeses de manutenció de caràcter periòdic Gastos de manutención de carácter periódico Despeses extraordinàries de caràcter excepcional Gastos extraordinarios de carácter excepcional Prestació econòmica individualitzada per acolliment familiar simple en família educadora d'urgència i diagnòstic i en família educadora especialitzada Prestación económica individualizada por acogimiento familiar simple en familia educadora de urgencia y diagnóstico y en familia educadora especializada CODI DE L'EXPEDIENT CÓDIGO DEL EXPEDIENTE REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA DIN - A4 Despeses de manutenció de caràcter periòdic i derivats de l'especial dedicació i preparació per als acolliments Gastos de manutención de carácter periódico y derivados de la especial dedicación y preparación para los acogimientos Despeses derivades de la disponibilitat Gastos derivados de la disponibilidad Despeses extraordinàries de caràcter excepcional Gastos extraordinarios de carácter excepcional (1) No incloure els menors acollits / No incluir a los menores acogidos Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99). Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asímismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99). CONSELLERIA DE JUSTÍCIA I BENESTAR SOCIAL. DG DEL MENOR CONSELLERIA DE JUSTICIA Y BIENESTAR SOCIAL. DG DEL MENOR DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE 02/01/12 IA - 22083 - 01 - E (1/2) EXEMPLAR PER A L'ADMINISTRACIÓ / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN ADREÇA A EFECTES DE NOTIFICACIÓ / DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN ADREÇA (CARRER / PLAÇA I NÚMERO) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA Y NÚMERO) ANNEX I / ANEXO I SOL·LICITUD DE PRESTACIÓ ECONÒMICA INDIVIDUAL D'ACOLLIMENT FAMILIAR, SIMPLE O PERMANENT, DE MENORS FULL HOJA SOLICITUD DE PRESTACIÓN ECONÓMICA INDIVIDUAL DE ACOGIMIENTO FAMILIAR, SIMPLE O PERMANENTE, DE MENORES 1 de 2 SOL·LICITUD DIRIGIDA A (Marque's la que procedisca) / SOLICITUD DIRIGIDA A (Marquese la que proceda) Direcció Territorial de la Conselleria de Justícia i Benestar Social d: Dirección Territorial de la Conselleria de Justicia y Bienestar Social de: Ajuntament d: Ayuntamiento de: AJUDA SOL·LICITADA PER A L'EXERCICI ECONÒMIC 20 A / AYUDA SOLICITADA PARA EL EJERCICIO ECONÓMICO 20 DADES DE LES PERSONES SOL·LICITANTS/ACOLLIDORES DATOS DE LAS PERSONAS SOLICITANTES/ACOGEDORAS COGNOMS / APELLIDOS DATA NAIXEMENT FECHA NACIMIENTO NOM / NOMBRE SEXE / SEXO ESTAT CIVIL / ESTADO CIVIL COGNOMS / APELLIDOS DATA NAIXEMENT FECHA NACIMIENTO DNI NACIONALITAT / NACIONALIDAD NOM / NOMBRE SEXE / SEXO ESTAT CIVIL / ESTADO CIVIL DNI NACIONALITAT / NACIONALIDAD Sexe Sexo Parentiu o relació Parentesco o relación ADREÇA A EFECTES DE NOTIFICACIÓ / DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN ADREÇA (CARRER / PLAÇA I NÚMERO) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA Y NÚMERO) CP PROVÍNCIA / PROVINCIA CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO B TELÈFON / TELÉFONO FAX LOCALITAT / LOCALIDAD AJUDA SOL·LICITADA / AYUDA SOLICITADA CHAP - IAC Prestació econòmica individualitzada per acolliment familiar simple o permanent en família extensa o afí Prestación económica individualizada por acogimiento familiar simple o permanente en familia extensa o afín Prestació econòmica individualitzada per acolliment familiar simple o permanent en família educadora Prestación económica individualizada por acogimiento familiar simple o permanente en familia educadora Despeses de manutenció de caràcter periòdic Gastos de manutención de carácter periódico Despeses extraordinàries de caràcter excepcional Gastos extraordinarios de carácter excepcional Prestació econòmica individualitzada per acolliment familiar simple en família educadora d'urgència i diagnòstic i en família educadora especialitzada Prestación económica individualizada por acogimiento familiar simple en familia educadora de urgencia y diagnóstico y en familia educadora especializada CODI DE L'EXPEDIENT CÓDIGO DEL EXPEDIENTE REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA DIN - A4 Despeses de manutenció de caràcter periòdic i derivats de l'especial dedicació i preparació per als acolliments Gastos de manutención de carácter periódico y derivados de la especial dedicación y preparación para los acogimientos Despeses derivades de la disponibilitat Gastos derivados de la disponibilidad Despeses extraordinàries de caràcter excepcional Gastos extraordinarios de carácter excepcional (1) No incloure els menors acollits / No incluir a los menores acogidos Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99). Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asímismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99). CONSELLERIA DE JUSTÍCIA I BENESTAR SOCIAL. DG DEL MENOR CONSELLERIA DE JUSTICIA Y BIENESTAR SOCIAL. DG DEL MENOR DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE 02/01/12 IA - 22083 - 01 - E (2/2) EXAMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA PERSONES QUE CONVIUEN AMB LES PERSONES SOL·LICITANTS/ACOLLIDORES (1) PERSONAS QUE CONVIVEN CON LAS PERSONAS SOLICITANTES/ACOGEDORAS Cognoms Nom Data de naixement Apellidos Nombre Fecha de nacimiento ANNEX I / ANEXO I C SOL·LICITUD DE PRESTACIÓ ECONÒMICA INDIVIDUAL D'ACOLLIMENT FAMILIAR, SIMPLE O PERMANENT, DE MENORS FULL HOJA SOLICITUD DE PRESTACIÓN ECONÓMICA INDIVIDUALIZADA DE ACOGIMIENTO FAMILIAR, SIMPLE O PERMANENTE, DE MENORES 2 de 2 MENORS ACOLLITS / MENORES ACOGIDOS MENOR 1 COGNOMS / APELLIDOS DATA NAIXEMENT FECHA NACIMIENTO NOM / NOMBRE DATA D'INICI DE L'ACOLLIMENT FECHA DE INICIO DE L'ACOGIMIENTO MINUSVALIDESA / MINUSVALÍA (1) DATA DE FINALITZACIÓ DE L'ACOLLIMENT (2) FECHA DE FINALIZACIÓN DEL ACOGIMIENTO (2) ACOLLIMENT / ACOGIMIENTO Permanent Permanente Simple En família extensa o afí En familia extensa o afín MENOR 2 COGNOMS / APELLIDOS DATA NAIXEMENT FECHA NACIMIENTO En Família Educadora Especialitzada En Familia Educadora Especializada NOM / NOMBRE DATA D'INICI DE L'ACOLLIMENT FECHA DE INICIO DE L'ACOGIMIENTO En Família Educadora En Familia Educadora MINUSVALIDESA / MINUSVALÍA (1) DATA DE FINALITZACIÓ DE L'ACOLLIMENT (2) FECHA DE FINALIZACIÓN DEL ACOGIMIENTO (2) ACOLLIMENT / ACOGIMIENTO Permanent Permanente Simple En família extensa o afí En familia extensa o afín MENOR 3 COGNOMS / APELLIDOS DATA NAIXEMENT FECHA NACIMIENTO En Família Educadora Especialitzada En Familia Educadora Especializada NOM / NOMBRE DATA D'INICI DE L'ACOLLIMENT FECHA DE INICIO DE L'ACOGIMIENTO En Família Educadora En Familia Educadora MINUSVALIDESA / MINUSVALÍA (1) DATA DE FINALITZACIÓ DE L'ACOLLIMENT (2) FECHA DE FINALIZACIÓN DEL ACOGIMIENTO (2) ACOLLIMENT / ACOGIMIENTO Permanent Permanente Simple D En família extensa o afí En familia extensa o afín En Família Educadora Especialitzada En Familia Educadora Especializada En Família Educadora En Familia Educadora AUTORITZACIÓ PER A LA VERIFICACIÓ DE DADES AUTORIZACIÓN PARA LA VERIFICACIÓN DE DATOS Autoritza expressament la Conselleria de Justícia i Benestar Social perquè, conforme al que disposa l'article 6 de la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal i la resta de normativa aplicable, puga accedir a les meues dades personals obrants en els fitxers del Sistema de Verificació de Dades d'Identitat, del Sistema de Verificació de Dades de Residència, als únics efectes de verificar el compliment dels requisits i condicions necessaris per a disfrutar de les ajudes de la present convocatòria. D'acord amb les bases reguladores de la present convocatòria i el que disposa l'art. 22.4 del Reial Decret 887/2006, de 21 de juliol, pel qual s'aprova el Reglament de la Llei 38/2003, de 17 de novembre, General de Subvencions, la presentació d'esta sol·licitud comporta l'autorització perquè l'òrgan concedent obtinga de forma directa l'acreditació del compliment de les obligacions tributàries, amb la Seguretat Social i la residència fiscal. Autoriza expresamente a la Conselleria de Justicia y Bienestar Social para que, conforme a lo dispuesto en el artículo 6 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y demás normativa aplicable, pueda acceder a mis datos personales obrantes en los ficheros del Sistema de Verificación de Datos de Identidad, del Sistema de Verificación de Datos de Residencia, a los únicos efectos de verificar el cumplimiento de los requisitos y condiciones necesarios para disfrutar de las ayudas de la presente convocatoria. De acuerdo con las bases reguladoras de la presente convocatoria y lo que dispone el art. 22.4 del Real Decreto 887/2006, de 21 de julio, por el cual se aprueba el Reglamento de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones, la presentación de esta solicitud comporta la autorización para que el órgano concedente obtenga de forma directa la acreditación del cumplimiento de las obligaciones tributarias, con la Seguridad Social y la residencia fiscal. NOM / NOMBRE DNI / NIE FIRMA Han d'autoritzar tots les persones que convisquen en el domicili familiar majors de 16 anys. L'autorització només té validesa per a aquells membres de família que la firmen i ha d'incloure nom, cognoms, número de DNI/NIE i firma de la persona que autoritza. Deben autorizar todos las personas que convivan en el domicilio familiar mayores de 16 años. La autorización sólo tiene validez para aquellos miembros de familia que la firmen y ha de incluir nombre, apellidos, número de DNI/NIE y firma de la persona que autoriza. CHAP - IAC DOCUMENTACIÓ APORTADA (Segons l'ajuda sol·licitada) DOCUMENTACIÓN APORTADA (En función de la ayuda solicitada) (Només en el cas que no s'haja autoritzat la verificació de dades de l'apartat anterior) (Sólo en el caso de que no se haya autorizado la verificación de datos del apartado anterior). DNI, passaport o NIE DNI, pasaporte o NIE F Factura/es de la despesa extraordinària Factura/s del gasto extraordinario Certificat d'empadronament Certificado de empadronamiento SOL·LICITUD / SOLICITUD Es considere presentat este escrit, amb els documents que s'acompanyen, per fetes les anteriors manifestacions i declara expressament (sota jurament o promesa) la veracitat d'estes. Se tenga presentado este escrito, con los documentos que se acompañan, por hechas las anteriores manifestaciones y declara expresamente (bajo juramento o promesa) la veracidad de las mismas. , Firma: (1) Reconeguda oficialment com igual o superior al 33% Reconocida oficialmente como igual o superior al 33% DIN - A4 E del d IA - 22083 - 02 - E (1/2) EXEMPLAR PER A L'ADMINISTRACIÓ / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN COGNOMS / APELLIDOS Firma: (2) Només en cas de sol·licitar-se l'ajuda després de la seua finalització Sólo en el caso de solicitarse la ayuda después de su finalización CONSELLERIA DE JUSTÍCIA I BENESTAR SOCIAL. DG DEL MENOR CONSELLERIA DE JUSTICIA Y BIENESTAR SOCIAL. DG DEL MENOR 02/01/12 ANNEX I / ANEXO I C SOL·LICITUD DE PRESTACIÓ ECONÒMICA INDIVIDUAL D'ACOLLIMENT FAMILIAR, SIMPLE O PERMANENT, DE MENORS FULL HOJA SOLICITUD DE PRESTACIÓN ECONÓMICA INDIVIDUALIZADA DE ACOGIMIENTO FAMILIAR, SIMPLE O PERMANENTE, DE MENORES 2 de 2 MENORS ACOLLITS / MENORES ACOGIDOS MENOR 1 COGNOMS / APELLIDOS DATA NAIXEMENT FECHA NACIMIENTO NOM / NOMBRE DATA D'INICI DE L'ACOLLIMENT FECHA DE INICIO DE L'ACOGIMIENTO MINUSVALIDESA / MINUSVALÍA (1) DATA DE FINALITZACIÓ DE L'ACOLLIMENT (2) FECHA DE FINALIZACIÓN DEL ACOGIMIENTO (2) ACOLLIMENT / ACOGIMIENTO Permanent Permanente Simple En família extensa o afí En familia extensa o afín MENOR 2 COGNOMS / APELLIDOS DATA NAIXEMENT FECHA NACIMIENTO En Família Educadora Especialitzada En Familia Educadora Especializada NOM / NOMBRE DATA D'INICI DE L'ACOLLIMENT FECHA DE INICIO DE L'ACOGIMIENTO En Família Educadora En Familia Educadora MINUSVALIDESA / MINUSVALÍA (1) DATA DE FINALITZACIÓ DE L'ACOLLIMENT (2) FECHA DE FINALIZACIÓN DEL ACOGIMIENTO (2) ACOLLIMENT / ACOGIMIENTO Permanent Permanente Simple En família extensa o afí En familia extensa o afín MENOR 3 COGNOMS / APELLIDOS DATA NAIXEMENT FECHA NACIMIENTO En Família Educadora Especialitzada En Familia Educadora Especializada NOM / NOMBRE DATA D'INICI DE L'ACOLLIMENT FECHA DE INICIO DE L'ACOGIMIENTO En Família Educadora En Familia Educadora MINUSVALIDESA / MINUSVALÍA (1) DATA DE FINALITZACIÓ DE L'ACOLLIMENT (2) FECHA DE FINALIZACIÓN DEL ACOGIMIENTO (2) ACOLLIMENT / ACOGIMIENTO Permanent Permanente Simple D En família extensa o afí En familia extensa o afín En Família Educadora Especialitzada En Familia Educadora Especializada En Família Educadora En Familia Educadora AUTORITZACIÓ PER A LA VERIFICACIÓ DE DADES AUTORIZACIÓN PARA LA VERIFICACIÓN DE DATOS Autoriza expresamente a la Conselleria de Justicia y Bienestar Social para que, conforme a lo dispuesto en el artículo 6 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y demás normativa aplicable, pueda acceder a mis datos personales obrantes en los ficheros del Sistema de Verificación de Datos de Identidad, del Sistema de Verificación de Datos de Residencia, a los únicos efectos de verificar el cumplimiento de los requisitos y condiciones necesarios para disfrutar de las ayudas de la presente convocatoria. De acuerdo con las bases reguladoras de la presente convocatoria y lo que dispone el art. 22.4 del Real Decreto 887/2006, de 21 de julio, por el cual se aprueba el Reglamento de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones, la presentación de esta solicitud comporta la autorización para que el órgano concedente obtenga de forma directa la acreditación del cumplimiento de las obligaciones tributarias, con la Seguridad Social y la residencia fiscal. COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE DNI / NIE FIRMA Han d'autoritzar tots les persones que convisquen en el domicili familiar majors de 16 anys. L'autorització només té validesa per a aquells membres de família que la firmen i ha d'incloure nom, cognoms, número de DNI/NIE i firma de la persona que autoritza. Deben autorizar todos las personas que convivan en el domicilio familiar mayores de 16 años. La autorización sólo tiene validez para aquellos miembros de familia que la firmen y ha de incluir nombre, apellidos, número de DNI/NIE y firma de la persona que autoriza. CHAP - IAC DOCUMENTACIÓ APORTADA (Segons l'ajuda sol·licitada) DOCUMENTACIÓN APORTADA (En función de la ayuda solicitada) (Només en el cas que no s'haja autoritzat la verificació de dades de l'apartat anterior) (Sólo en el caso de que no se haya autorizado la verificación de datos del apartado anterior). DNI, passaport o NIE DNI, pasaporte o NIE F Factura/es de la despesa extraordinària Factura/s del gasto extraordinario Certificat d'empadronament Certificado de empadronamiento SOL·LICITUD / SOLICITUD Es considere presentat este escrit, amb els documents que s'acompanyen, per fetes les anteriors manifestacions i declara expressament (sota jurament o promesa) la veracitat d'estes. Se tenga presentado este escrito, con los documentos que se acompañan, por hechas las anteriores manifestaciones y declara expresamente (bajo juramento o promesa) la veracidad de las mismas. , Firma: (1) Reconeguda oficialment com igual o superior al 33% Reconocida oficialmente como igual o superior al 33% DIN - A4 E del d IA - 22083 - 02 - E (2/2) EXAMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA Autoritza expressament la Conselleria de Justícia i Benestar Social perquè, conforme al que disposa l'article 6 de la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal i la resta de normativa aplicable, puga accedir a les meues dades personals obrants en els fitxers del Sistema de Verificació de Dades d'Identitat, del Sistema de Verificació de Dades de Residència, als únics efectes de verificar el compliment dels requisits i condicions necessaris per a disfrutar de les ajudes de la present convocatòria. D'acord amb les bases reguladores de la present convocatòria i el que disposa l'art. 22.4 del Reial Decret 887/2006, de 21 de juliol, pel qual s'aprova el Reglament de la Llei 38/2003, de 17 de novembre, General de Subvencions, la presentació d'esta sol·licitud comporta l'autorització perquè l'òrgan concedent obtinga de forma directa l'acreditació del compliment de les obligacions tributàries, amb la Seguretat Social i la residència fiscal. Firma: (2) Només en cas de sol·licitar-se l'ajuda després de la seua finalització Sólo en el caso de solicitarse la ayuda después de su finalización CONSELLERIA DE JUSTÍCIA I BENESTAR SOCIAL. DG DEL MENOR CONSELLERIA DE JUSTICIA Y BIENESTAR SOCIAL. DG DEL MENOR 02/01/12
