Información del Paciente El Nombre del niño(a)

Información del Paciente
El Nombre del niño(a): _________________________ Nombre que prefiere ser llamado: _________________
Seguridad social #: ________________________________ El Sexo: F M
Edad: ______________________ El Peso: __________ (lbs.) Fecha de Nacimiento: _____/_____/_____
Dirección del domicilio: ______________________________________________________________________________
Niño: Pasatiempos/Interesa de: ________________________________________________________________________
Vemos nosotros a algún hermano? SI o NO si eso es el caso, Nombres y Edades: ___________________________
Información de los Padres/Legal de Guardián
El Nombre: ________________________________
La Relación al Niño: _________________________
Seguro Social #: ____________________________
La Fecha del Nacimiento: _____________________
La Licencia de manejar #:_____________________
El Empleador: ______________________________
Numero Celular# ____________________________
Número de Casa# ____________________________
El Trabajo#_________________________________
Correo electrónico:___________________________
El Nombre: ____________________________________
La Relación al Niño: _____________________________
Seguro Social #: _______________________________
La Fecha del Nacimiento: _________________________
La Licencia de manejar #:_________________________
El Empleador: __________________________________
Numero Celular# ________________________________
Número de Casa# _______________________________
El Trabajo#____________________________________
Correo electrónico:_______________________________
Contacto de emergencia (más cercano Amigo/Pariente que no Vive Con Usted)
El nombre:________________________________________ El Teléfono : (
)_______________________________
Dirección: ________________________________________ La Relación al Niño: ______________________________
¿Cómo encontró a nosotros? (Marque por favor todo que aplica)
El amigo/Pariente (por favor lista quien): ________________________________________________________________
El Médico/Dentista (Por favor lista quien):_______________________________________________________________
El Anuncio (cual:____________)
Pasar Tarjeta Internet (por favor lista cual sitio): ________________________
Otro (por favor lista):_______________________________________________________________________________
Información de la seguranza
El Nombre del segurador: _______________________________________ La Relación al Niño: ____________________
Fecha de nacimiento: __________________________________ El Empleador de segurador: ____________________
El Nombre de Compañía de seguro: _____________________________ El Número del Grupo: _____________________
HISTORIA MEDICA Nombre del Paciente:_________________________________
El Médico del niño: __________________________________________________Numero #:_______________________
Fecha y la Razón de Último Examen: ___________________________________________________________________
Especialista de niño: _________________________________________________Numero #:_______________________
Fecha y la Razón de Último Examen: ___________________________________________________________________
Marque por favor Cada Artículo "S" o "N" como Relaciona a Su Niño:
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El Soplo en el corazón/ Problemas cardíacos
Anormal de sangrar
Asma Fecha del último ataque: ________
ADD/ADHD
VIH/SIDA
Problemas del hígado
Problemas de los riñones
Cáncer
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Convulsiones/Epilepsia
Diabetes
Deterioro Físico
Deterioro mental/Demora de desarrollo
Autismo
Están corrientes las inmunizaciones de su niño(a)?
Alergia del látex
Prematuro
S N Alergia de cualquier medicamento, alimento, o producto? Si Sí, lista por favor:
______________________________________________________________________________________________________
S N ¿Está tomando CUALQUIER medicina, recetada o no, o dietético/suplementos de hierbas? Si sí, lista por favor todo,
incluye la razón por qué, y el nombre de doctor que la receto:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
S N Hospitalización o Cirugías? Si Sí, Lista por favor: _________________________________________________________
S N Los Dispositivos protésicos, los Alfileres, los Tornillos? Si Sí, Lista por favor: ________________________________ __
Otros condiciones o problemas medicas? Si Sí, Lista por favor: ___________________________________________________
HISTORIA DENTAL
La fecha de la última visita de dental: ______________ ¿Tomaron Radiografías? _________________
Preocupación principal para esta visita:
______________________________________________________________________________________________________
¿Jamás ha tenido su niño una visita dental/médico desfavorable? Si sí, describe por favor:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Tiene su niño cualquier hábito (moliendo, el pulgar/dedo/pacificador que chupa, respirando por la boca, etc)? S N
¿Queja de molestia con la mandíbula? Si, si describe por favor:_________________________________________
¿Con qué frecuencia se cepilla su niño los dientes?__________________________________ ¿Usa hilo dental? S N
Usted ayuda cepillarse al niño? S N
¿Ayuda usted al niño usar hilo dental? S N
Su niño usa pasta con fluoruro para cepillarse? S N
¿Cuántas veces al día se alimenta al niño? ___________________ Cuantas veces al día toma bebidas? ____________________
Comida más frecuente: ____________________________________ Bebida más frecuente: ____________________________
¿Tiene la madre una historia de problemas de los dientes/las encías? S N
¿Tiene el padre una historia de problemas de los dientes/las encías? S N
¿Tienen los hermanos una historia de problemas de los dientes/las encías? S N
¿Tiene historia familiar de faltar dientes o tener extras dientes? S N
La AUTORIZACION PARA el TRATAMIENTO DE UN MENOR
• SOLO esas personas que usted lista en esta forma son autorizadas a traer su niño(os) a su cita con el dentista y hacer
decisiones de tratamiento para su nino(os).
• Si cualquiera persona aparte de los que usted liste abajo trae al niño(os), la cita será cancelada.
• Sin consideración de quien trae el niño(os), yo soy responsable todavía por los pagos financieros debidos en esta cuenta.
• Soy responsable de hacer los cambios con respecto a las personas que autorizo en esta forma.
Yo, __________________________
La Relación al Niño: ____________________,
Autoriza a las Personas Siguientes:
El nombre: ________________________________
El Nombre ____________________
La Relación al Niño: ____________________
La Relación al Niño:_____________________
Para Traer Mi niños(os):
El nombre de Niño: ______________________
El Nombre de Niño: ______________________
Fecha de nacimiento: ____________________
Fecha de nacimiento: ____________________
A Su Cita con el dentista y hace las decisiones con respecto al tratamiento rendido.
El Nombre (letra de molde):______________________ La Firma: ____________________ La Fecha :______________
LIBERACIÓN MÉDICA
Yo doy mi permiso a mi Pediatra o el Proveedor de la Salud para proporcionar información médica con respecto a mi niño (os)
(listó anteriormente) a los dentistas y empleados del Children’s Dental Center of Irving.
Iníciales del Padre: _________ Fecha: _________
LIBERACIÓN DEL INTERNET
Doy permiso para el uso del primer nombre de mi niño(a) y de su imagen para promociones de en-oficina, el sitio web y para
propósitos promocionales (p.e.: nuestros ganadores de premios) Iníciales de Padre:________ Fecha:_________
El RECONOCIMIENTO DEL RECIBO DE LA NOTA DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Fui proporcionado una copia de Nota de esta oficina de Prácticas de Intimidad. Comprendo que puedo recibir una copia escrito
en mi petición. Iníciales del Padre: __________ Fecha: _________
POLITICA CONTRA FOTOGRAFIAS/VIDEOS
Yo entiendo que por las leyes de HIPAA y privacidad, cualquiera forma de fotografía o grabación de videos no será
permitido adentro de la oficina, aparte del área de recepción. Iniciales del Padre: ____________ Fecha: ______________
PARA NIÑOS 16 Y MAYOR (SI APLICABLE)
Yo, por la presente, autoriza a mi niño (de los 16 años o mayor) recibir tratamiento dental (por ejemplo: chequeo dental, visitas
de emergencia, las radiografías, limpieza, el fluoruro) sin una persona autorizada que acompaña a él/ella.
Iníciales del Padre: __________ Fecha: ________
Política De Oficina
¡Bienvenidos a nuestra oficina! Nos sentimos orgullosos que haiga escogido nuestro equipo de profesionales para crear
un ambiente positivo pare su niño(a). Para mejorar nuestro servicio, el siguiente documento fue diseñado para prepararlo
y informarlo sobre nuestras políticas en relación de nuestra oficina.
Citas
· La cita será reservada especialmente para su niño(a). Les pedimos por favor de llegar a tiempo (preferible unos
minutos antes). Tenemos el derecho de cancelar la cita del niño(a) y citarlos otro día a caso de que lleguen 15
minutos o más tarde, después de la cita.
· Es la política de esta oficina de exclusivamente tratar niños(a) y los niños(a) que necesitan atenciones de síndromes
especiales. Los niños(a) tienen el modo de reaccionar con temor y preocupación enfrente de sus padres, y de nuestra
experiencia los niños(a) responden mejor durante el tratamiento si los padres no están presente durante el
tratamiento. Nos dedicamos 100% de nuestra atención a su niño(a) y el cuidado de ellos. Es por eso que les
pedimos por favor mantener los padres en la sala de espera. Al completar el tratamiento de su niño(a) la doctora o la
asistente hablara con los padres sobre el tratamiento que se hiso y algo más que necesite. Durante la cita su niño(a)
será supervisado en todo momento y ala ves podrán jugar con juguetes Logos, leer un libro, jugar con otros juego, o
ver caricaturas. Queremos que su niño(a) tenga una experiencia confortable y DIVERTIDO en la oficina!
· Les pedimos por favor de contactar la oficina por lo menos 24 horas antes a caso de no poder llegar a la cita.
Tenemos derecho de terminar nuestra relación con el paciente por cancelar seguidamente sus citas.
Medicaid y CHIPs
· Requerimos a todos los pacientes y sus familias cubiertos por los beneficios de Medicaid que traigan la tarjeta actual
de Medicaid o la tarjeta de CHIP a cada cita. Nosotros no verificaremos su elegibilidad de Medicaid o CHIP por
usted. La cita de su niño será cancelada si usted no trae su tarjeta actual del niño de Medicaid/CHIP. El fracaso
continuado de no traer la tarjeta de Medicaid/CHIP de su niño será considerada como fracaso para mantener su cita
planificada y puede resultar en el despido permanente de nuestra oficina.
Yo comprendo que he leído y he aceptado el policía antes mencionado de la oficina del Children’s Dental Centre of
Irving.
Firma del Padre/Guardian:____________________________________________________________________________
Nombre del Padre/Guardián (letra de molde):_____________________________________________________________
La Fecha: _________________________________________________________________________________________
Política Financiera
Bienvenidos a nuestra práctica. El siguiente es diseñado para preparar e informarle de nuestro politica con respecto a
pago y seguranza.
*El padre/guardián que trae al paciente para su visita inicial es responsable para hacer el pago, independiente de lo que un
divorcio decreta puede indicar. El reembolso debe ser hecho entre los padres divorciados. Nosotros no intervendremos.
*El pago completo es debido en aquel momento de servicio. Si el paciente es cubierto por seguro dental su porción de
estimación es debido en aquel momento de servicio. Aceptamos dinero en efectivo, cheques, tarjetas ATM y tarjetas de
crédito mayores (Visa, Mastercard, Discover, y American Express). Nosotros también aceptamos CareCredit, una tarjeta
de crédito que ofrece financiamiento (plan de pagos) libre de interés. Si le interesa aplicar por esta tarjeta, pregunta por
favor uno de nuestro personal de oficina para detalles.
*Verificamos beneficios y hacemos reclamos como una cortesía. Es nuestro objetivo ayudarle recibir los beneficios
máximos disponibles bajo su póliza de seguranza dental. Solicitamos que usted lee y comprende los beneficios de su plan
dental antes de buscar tratamiento. Por favor note que el contracto está entre usted, (el asegurado), y la compañía de
seguranza. La cantidad de cubertura usted recibirá dependerá de la calidad del plan comprado por su empleador, no los
honorarios del doctor. También comprenda que como un proveedor del cuidado dental, nuestra relación está con usted, no
con la compañía de seguros. Esto significa que usted será responsable de pagar todas las cargas que no están
cubiertos por su compañía de seguros, incluyendo todas cargas considerados mayor que los cargos considerados
usual y customarios por su compañía de seguranza. Cualquier balance que queda después de lo que la seguranza
pague debe ser pagado dentro 30 días de facturar.
*Para cuentas con créditos, los reembolsos son publicados puntualmente cada mes.
* Algún balance no pagado por más que 60 días agregara una carga de finanza de 18% UN. P. R., a pesar de reclamas
pendientes de la a seguranza.
*Cualquiera balance dejó impagado por más de 90 días será enviado a una agencia de colección o corte de reclamos
pequeños y será agregado un honorario de colección de $65.00 más cualquier otros costos/honorarios contratados al
procurar reunir una deuda. Todas las cuentas enviadas a colecciones serán despedidas permanentemente de la práctica.
*Si su niño requiere cualquier tipo de aparato, nosotros colectamos la mitad del honorario en el tiempo que tomamos la
impresión, y colectamos la otra mitad cuando el aparato es sentado.
* Cobramos $30.00 por todos cheques que sean regresadas por fondos insuficientes.
* Llama por favor nuestra oficina inmediatamente si recibe una declaración para un balance que está en duda.
AUTORIZACION
* Autorizo el Children’s Dental Center of Irving a revelar cualquier información con respecto a mi caso a mi compañía de
seguranza.
*Yo he leído & aceptado el encima de Política Financiera, lo comprendo & acepto el conjunto de términos con respecto a
pago.
Firma del Padre/Guardián ______________________________________________ La Fecha ___________________
Nombre del Padre/Guardián (letra de molde): __________________________________________________________
LA NOTA DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
ESTA NOTA DESCRIBE COMO INFORMACION DE SALUD SOBRE USTED PUEDE SER UTILIZADO Y ES
REVELADO Y COMO PUEDE CONSEGUIR ACCESO A ESTA INFORMACION. ¡REVISELO POR FAVOR CON
CUIDADO! LA PRIVACIDAD DE SU INFORMACION DE LA SALUD ES IMPORTANTE A NOSOTROS.
NUESTRO DEBER LEGAL Somos requeridos por aplicable federal y la ley del estado para mantener la privacidad de su
información de la salud. Nosotros también somos requeridos a darle esta nota acerca de nuestras prácticas de privacidad, acerca de
nuestros deberes legales, y acerca de sus derechos con respecto a su información de la salud. Debemos seguir las prácticas de
privacidad que son descritas en esta nota mientras es vigente. Esta nota surte efecto el 27 de agosto de 2010 y se quedará vigente hasta
que lo reemplacemos. Reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de esta nota en tiempo, con
tal que tales cambios son permitidos por la ley aplicable. Reservamos el derecho de hacer los cambios en nuestras prácticas de
privacidad y los términos nuevos de nuestra nota efectiva para toda la información de la salud que mantenemos, inclusive información
de salud que creamos o recibimos antes que hiciéramos los cambios. Antes que hagamos un cambio significativo en nuestras prácticas
de privacidad, nosotros cambiaremos esta nota y haremos la nueva nota disponible sobre la petición. Puede solicitar una copia de
nuestra nota en tiempo. Para más información sobre nuestras prácticas de privacidad, o para copias adicionales de esta nota, por favor
nos contacta utilizando la información listó a fines de esta nota.
LOS USOS Y LAS REVELACIONES DE INFORMACION DE SALUD Utilizamos y revelamos información de salud sobre
usted para el pago, para el tratamiento, y para operaciones de salud. Por ejemplo:
El tratamiento: Podemos utilizar o podemos revelar su información de la salud a un médico u otro proveedor de servicios de salud
que le proporciona tratamiento a usted.
El pago: Podemos utilizar y podemos revelar su información de la salud para obtener pago para servicios que proporcionamos a usted.
Las Operaciones de los Servicios Médicos: Podemos utilizar y podemos revelar su información de la salud con respecto a nuestras
operaciones de servicios médicos. Las operaciones de los servicios médicos incluyen evaluación de calidad y actividades de mejora,
revisando la competencia o los requisitos de profesionales de servicios médicos, evaluando desempeño de facultativo y a proveedor,
realizando programas de entrenamiento, la acreditación, licenciar, o actividades de credencialarse.
Su Autorización: Además de nuestro uso de su información de la salud para el tratamiento, para el pago, o para los servicios médicos,
usted nos puede dar autorización escrito para utilizar su información de la salud o revelarlo a cualquiera persona para cualquier
propósito. Si usted nos da autorización escrito, se lo puede renunciar en cualquier momento por escribir el renuncio. Su revocación no
afectará ningún uso ni las revelaciones permitidas por su autorización mientras fue vigente. A menos que usted nos dé una
autorización escrito, nosotros no podemos utilizar ni revelar su información de la salud para ninguna razón menos esos descrito en esta
nota.
A Su Familia y Amigos: Debemos revelar su información de la salud a usted, como se describe en la sección Derechos del Paciente
de esta nota. Le podemos revelar su información de la salud a un miembro de la familia, al amigo, o a otra persona hasta el punto
necesario para ayudarle con sus servicios médicos o con pago para sus servicios médicos, pero sólo si usted esta de acuerdo que
podemos hacer así.
Las personas Implicados en el Cuidado: Podemos utilizar o podemos revelar su información de la salud para notificar, o para
participar en la notificación de (inclusive identificar o situar) un miembro familiar, su representante personal u otra persona
responsables de su cuidado, de su ubicación su condición general, o de la muerte. Si es presente, entonces antes del uso o la revelación
de su información de la salud, nosotros le proporcionaremos con una oportunidad de oponerse a tales usos o revelaciones. En caso de
sus circunstancias de la incapacidad o la emergencia, nosotros revelaremos información de salud basada en una determinación que
utiliza nuestro juicio profesional que revela sólo información de salud que es directamente pertinente a la participación de la persona
en su cuidado médica. Nosotros también utilizaremos nuestro juicio de profesional y nuestra experiencia con la práctica común para
hacer referencias razonables de su mejor interés en permitir a personas para recoger prescripciones llenadas, suministros médicos, las
radiografías, u otras formas semejantes de información de salud.
Propósitos Promocionales de los Servicios de Salud: Nosotros no utilizaremos su información de la salud para comunicaciones
promocionales sin su autorización escrito.
Requerido por la Ley: Podemos utilizar o podemos revelar su información de la salud cuando somos requeridos a hacer así por la
ley.
El abuso o Descuida: Podemos revelar su información de la salud a las autoridades apropriadas si creemos razonablemente que usted
es una víctima posible del abuso, del descuido, o de violencia doméstica, o la víctima posible de otros crímenes. Podemos revelar su
información de la salud hasta el punto necesario para apartar una amenaza grave a su salud o la seguridad, o a la salud o la seguridad
de otras personas.
La Seguridad Nacional: Podemos revelar a autoridades militares la información de la salud del personal de fuerzas armadas bajo
ciertas circunstancias. Podemos revelar su información a los oficiales federales autorizados si es requerido para la inteligencia lícita,
para el contraespionaje, y para otras actividades de la seguridad nacional. Podemos revelar al funcionario correccional de la institución
o la aplicación de la ley que tiene custodia lícita de información protegida de salud de preso o paciente bajo ciertas circunstancias.
Los Recordatorios de la cita: Podemos utilizar o podemos revelar que su información de la salud para proporcionarle con
recordatorios de cita (como mensajes de correo de voz, como las tarjetas postales, o como las cartas).
DERECHOS PACIENTES
El acceso: Usted tiene el derecho de mirar o conseguir copias de su información de la salud, con excepciones limitadas. Usted puede
solicitar que proporcionamos copias en un formato de otra manera que fotocopias. Utilizaremos el formato que solicita a menos que
nosotros no podamos hacer así practicablemente. Debe hacer una petición escrita para obtener por acceso a su información de la salud.
Puede obtener una forma para solicitar acceso utilizando la información de contacto listó a fines de esta nota. Le cargaremos un precio
basado en costo razonable para gastos como tiempo de sacar copias y tiempo del personal. Usted también puede solicitar acceso por
correo si manda una carta a la dirección listo a fines de esta nota. Si solicita copias, nosotros le cargaremos $5.00 para cada página,
$15.00 por hora para el tiempo del personal para situar y copiar su información de la salud, y el franqueo si desea las copias enviadas a
usted. Si solicita un formato alternativo, nosotros cargaremos un precio basado en costo para proporcionar su información de la salud
en ese formato. Si prefiere, prepararemos un resumen o una explicación de su información de la salud para un honorario. Contáctenos
utilizando la información listó a fines de esta nota para una explicación completa de nuestra estructura de cargos.
La Contabilidad de la revelación: Usted tiene el derecho de recibir una lista de casos en los que nosotros o nuestros compañeros del
negocio revelamos su información de la salud para propósitos de otra manera aparte del tratamiento, para el pago, y para operaciones
de servicios médicos y ciertas otras actividades, hace 6 años, pero no antes de 14 de abril, 2010. Si solicita esta contabilidad más de
una vez en un período de 12 meses, nosotros le podemos cargar un precio razonable basado en costo para responder a estas peticiones
adicionales.
La Restricción: Usted tiene el derecho de solicitar que colocamos restricciones adicionales en nuestra revelación o el uso de su
información de la salud. Nosotros no somos requeridos a aceptar estas restricciones, pero si hacemos, respetaremos nuestro acuerdo
(menos en una emergencia).
La Comunicación Alternativa: Usted tiene el derecho de solicitar que comunicamos con usted acerca de su información de la salud
por medios alternativos o a ubicaciones alternativas (debe hacer esta petición por escrito). Su petición debe especificar los medios o la
ubicación alternativos, y proporcionar explicación satisfactoria de cómo pagos serán asideros bajo medios o ubicación alternativos que
usted solicita.
La Enmienda: Usted tiene el derecho de solicitar que enmendamos su información de la salud. (Su petición debe estar por escrito y
debe explicar por qué la información debe ser enmendada). Podemos negar su petición bajo ciertas circunstancias.
La Nota Electrónica: Si usted recibe esta nota en nuestro sitio web o por correo electrónico (email), tiene derecho para recibir esta
nota en la forma escrito.
PREGUNTAS Y QUEJAS
Si usted desea más información sobre nuestras prácticas de privacidad o tiene preguntas o preocupaciones, por favor contactenos. Si
usted se preocupa que podemos haber violado sus derechos de privacidad, o no esta de acuerdo de una decisión que hicimos acerca de
acceso a su información de la salud, o en respuesta a una petición usted hizo para enmendar o restringir el uso o la revelación de su
información de la salud, o para pedir que comunicamos con usted por medios alternativos o ubicaciones alternativas, usted nos puede
quejarse utilizando la información de contacto listó en el fin de esta nota. Usted también puede someterse una queja escrito al
ministerio de Sanidad y Seguridad Social de EEUU. Le proporcionaremos con la dirección para archivar su queja con el Ministerio de
Sanidad y Seguridad Social de EEUU sobre la petición. Apoyamos su derecho a la privacidad de su información de la salud. Nosotros
no vengaremos en ninguna manera si escoge archivar una queja con nosotros ni con el Ministerio de Sanidad y Seguridad Social de
EEUU.
Contacto: Gerente de la Oficina
Teléfono: 214-484-3199: Fax: 214-484-3218
Correo electrónico: [email protected]
ESTO ES SU COPIA DE NUESTRA NOTA DE PRIVACIDAD