Solicitud de ayuda asistencial educativa

Solicitud de ayuda asistencial educativa
Sol·licitud d'ajuda assistencial educativa
2013/2014
Dnª. / D.(1)
Sra. / Sr.(1)
DNI
DNI
como madre/padre/ tutor legal del menor
com a mare/pare/tutor legal del menor
domicilio familiar en
domicili familiar a
localidad
localitat
número
número
CP
CP
colegio en el que estudia el menor
col·legi on estudia el menor
planta
planta
teléfono
telèfon
código
codi
nivel educativo
nivell educatiu
cuenta bancaria
(el solicitante (1) ha de figurar como titular)
(el sol·licitant (1) ha de figurar com a titular)
compte bancari
Aportar fotocopia de la libreta de ahorro o extracto bancario donde consten el titular y el número de cuenta
Aporteu fotocòpia de la llibreta d’estalvi o extracte bancari on consten el titular i el número de compte
Situaciones sociofamiliares especiales / Situacions sociofamiliars especials
(Marcar lo que proceda) / (Marqueu el que siga procedent)
Hijos de víctimas de violencia de género
Fills de víctimes de violència de gènere
Víctima o familiar de víctima del terrorismo
Víctima o familiar de víctima del terrorisme
Alumno/a en situación de acogimiento familiar
Alumne en situació d’acolliment familiar
Documentación acreditativa / Documentació acreditativa
Copia compulsada de las medidas de protección o sentencia
Còpia compulsada de les mesures de protecció o sentència
Copia compulsada de la Resolución del Ministerio del Interior
Còpia compulsada de la Resolució del Ministeri de l’Interior
Certificado acreditativo de la condición de Acogimiento Familiar
Certificat acreditatiu de la condició d'Acolliment Familiar
Renta, situación sociofamilar y otras circunstancias / Renda, situació sociofamilar i altres circumstàncies
Puntos:
Punts:
Recibe prestaciones de Acción Social.
DNI padre o tutor:
DNI madre o tutora:
Sòc beneficiari de prestacions d'Acció Social. DNI pare o tutor:
DNI mare o tutora:
Puntuación obtenida en la convocatoria de ayudas de comedor de la Conselleria de Educación, según la Resolución de 20 de junio de
2013 Con la firma de esta solicitud autoriza al Ayuntamiento de Elche a comprobar la veracidad de los datos consignados.
Puntuació obtinguda en la convocatòria d’ajudes de menjador de la Conselleria d’Educació, segons la Resolució de 20 de juny de
2013 Amb la signatura d'aquesta sol·licitud autoritza l'Ajuntament d'Elx a comprovar la veracitat de les dades.
Distancia entre domicilio familiar y centro docente superior a 3 Km en línea recta. (Se comprobará la veracidad de los datos).
Distància entre domicili familiar i centre docent superior a 3 km en línia recta. (Es comprovarà la veracitat de les dades).
Unidad familiar con ingresos anuales per cápita iguales o inferiores a 2.751 € y no solicitantes de becas de comedor.
Documentación: Autorización al Ayuntamiento de Elche para que recabe de la AEAT, información de naturaleza tributaria de todos
los/as integrantes de la unidad familiar mayores de 16 años, junto con la fotocopia de sus DNI o NIE.
Unitat familiar amb ingressos anuals per càpita iguales o inferiors a 2.751 € i no sol·licitants de beques de menjador. Documentació:
Autorització a l’Ajuntament d’Elx perquè sol·licite de l’AEAT, informació de naturalesa tributària de tots els/les integrants de la unitat
familiar majors de 16 anys, amb la fotocòpia dels DNI o NIE.
Declaro bajo mi responsabilidad / Declare sota la meua responsabilitat
Que son ciertos los datos consignados en el presente documento, y
Que són certes les dades consignades en el present document, i
Autorizo /Autoritze
Al Ayuntamiento de Elche a comprobar la veracidad de los datos relativos a: 1º. Domicilio familiar, mediante el padrón de
habitantes. 2º. Informe del centro escolar sobre la situación familiar. 3º. Percepción de prestaciones económicas de Acción Social.
4º. La puntuación obtenida en convocatoria de ayudas a comedor. 5º. La distancia entre el domicilio familiar y docente a través de
los servicios cartográficos del ayuntamiento, en la medida que, la falsedad de dichos datos supondrá la exclusión de ésta y futuras
ayudas del Ayuntamiento de Elche, sin perjuicio de las responsabilidades que de dicha falsedad documental se pudieran derivar.
L'Ajuntament d'Elx a comprovar la veracitat de les dades relatives a: 1r. Domicili familiar, mitjançant el padró d'habitants. 2n.
Informe del centre escolar sobre la situació familiar. 3r. Percepció de prestacions econòmiques d'Acció Social. 4t. La puntuació
obtinguda en convocatòria d'ajudes a menjador. 5é. La distància entre el domicili familiar i docent a través dels serveis cartogràfics
de l'ajuntament, atés que la falsedat d'aquestes dades suposarà l'exclusió d'aquesta i de futures ajudes de l'Ajuntament d'Elx, sense
perjudici de les responsabilitats que d'aquesta falsedat documental es pogueren derivar.
Elche / Elx,
Firma / Signatura
C00139
Según el art. 5 de la Ley Orgánica 15/99 de Protección de Datos de Carácter Personal, a la persona física titular de los datos requeridos en este documento se le informa de la existencia de una base de datos propiedad de este Ayuntamiento, de la cual formará parte, y
cuya finalidad es el ejercicio de las funciones propias de la Administración Local. El derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición, prodrá ser ejercitado en el Ajuntament d´Elx, responsable del tratamiento, en base a lo establecido en la legislación vigente.
Segons l’art. 5 de la Llei Orgànica 15/99, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, a la persona física titular de les dades requerides en aquest document se l’informa de l’existència d’una base de dades propietat d’aquest Ajuntament, de què formarà part, i la finalitat de
la qual és l’exercici de les funcions pròpies de l’administració local. El dret d’accés, de rectificació, de cancel·lació i d’oposició podrà ser exercit a l’Ajuntament d’Elx, responsable del seu tractament, d’acord amb el que estableix la legislació vigent.