Solicitud de rodaje para participación de menores

SOL·LICITUD DE PARTICIPACIÓ DE MENORS EN ESPECTACLES PÚBLICS
(R.D. 1435/1985, d'1 d'agost)
SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN DE MENORES EN ESPECTÁCULOS PÚBLICOS
(R.D. 1435/1985, de 1 de agosto)
A
DADES DEL SOL·LICITANT (representant legal del menor)
DATOS DEL SOLICITANTE (representante legal del menor)
En qualitat de / En calidad de:
pare / padre
mare / madre
tutor o representant legal del menor / tutor o representante legal del menor
NIF / NIE
COGNOMS I NOM / APELLIDOS Y NOMBRE
DOMICILI A L'EFECTE DE NOTIFICACIÓ (CARRER/PL., NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN (CALLE/PL., NÚM. Y PUERTA) CP
LOCALITAT / LOCALIDAD
MÒBIL / MOVIL
B
PROVÍNCIA / PROVINCIA
FAX
TELÈFON / TELÉFONO
ADREÇA INTERNET / DIRECCIÓN INTERNET
ADREÇA ELECTRÒNICA / CORREO ELECTRÓNICO
DADES DE L'EMPRESA PRODUCTORA / DATOS DE LA EMPRESA PRODUCTORA (*)
COGNOMS I NOM O RAÓ SOCIAL / APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
NIF / NIE
COGNOMS I NOM REPRESENTANT DE L'EMPRESA/ APELLIDOS Y NOMBRE REPRESENTANTE DE LA EMPRESA
NIF / NIE
DOMICILI (CARRER/PL., NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PL., NÚM. Y PUERTA)
CP
LOCALITAT / LOCALIDAD
MÒBIL / MOVIL
PROVINCIA / PROVÍNCIA
TELÈFON / TELÉFONO
FAX
ADREÇA INTERNET / DIRECCIÓN INTERNET
ADREÇA ELECTRÒNICA / CORREO ELECTRÓNICO
(*)Entenent la mateixa com empresa responsable de l'espectacle públic.(*)Entendiendo la misma como empresa responsable del espectáculo público.
DADES DEL/S MENOR/S / DATOS DEL/DE LOS MENOR/ES
NOM / NOMBRE
D
COGNOMS / APELLIDOS
DNI
DADES DE L'ESPECTACLE O ACTUACIÓ / DATOS DEL ESPECTÁCULO O ACTUACIÓN
NOM DE L'ESPECTACLE
NOMBRE DEL ESPECTÁCULO
PAPER / PAPEL*
NRE.JORNADES
DATES / FECHAS
Nº JORNADAS
HORARIS
HORARIOS
L'espectacle/actuació es realitzarà a (marqueu el que procedisca)
INTERIORS / INTERIORES
EXTERIORS / EXTERIORES
.El espectáculo/actuación se realizará en (marcar lo que proceda).
*Especifiqueu si el menor actuarà com a cantant, model, actor, figurant, etc.Especificar si el menor actuará como cantante, modelo, actor, figurante, etc.
BREU DESCRIPCIÓ DEL TREBALL / BREVE DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
F
AUTORITZACIONS / AUTORIZACIONES
DIN - A4
E
D'acord amb el que disposa l'art. 5 del Decret 165/2010 (DOCV NÚM. 6.376 de 14.10.2010), done la meua autorització perquè l'Administració
obtinga directament la comprovació de les meues dades d'identitat (DNI) i, si és el cas, de residència.
Si no suscriu esta autorització, haurà d'aportar els documents esmentats d'acreditació, en els termes exigits per les normes reguladores del
procediment.
De acuerdo con lo dispuesto en el art. 5 del Decreto 165/2010 (DOCV núm. 6.376 de 14.10.2010), doy mi autorización para que la
Administración obtenga directamente la comprobación de los datos de identidad (DNI) y, en su caso, de residencia.
Si no suscribe esta autorización, deberá aportar los documentos de acreditación mencionados, en los términos exigidos por las normas
reguladoras del procedimiento.
Autoritze / Autorizo
CONSELLERIA D'ECONOMIA, INDÚSTRIA, TURISME I OCUPACIÓ
CONSELLERIA DE ECONOMÍA, INDUSTRIA, TURISMO Y EMPLEO
CEITE - SMSA
C
NO Autoritze / NO Autorizo
AUTMEN (06/2015)
SOL·LICITUD DE PARTICIPACIÓ DE MENORS EN ESPECTACLES PÚBLICS
(R.D. 1435/1985, d'1 d'agost)
SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN DE MENORES EN ESPECTÁCULOS PÚBLICOS
(R.D. 1435/1985, de 1 de agosto)
A
DADES DEL SOL·LICITANT (representant legal del menor)
DATOS DEL SOLICITANTE (representante legal del menor)
En qualitat de / En calidad de:
pare / padre
mare / madre
tutor o representant legal del menor / tutor o representante legal del menor
NIF / NIE
COGNOMS I NOM / APELLIDOS Y NOMBRE
DOMICILI A L'EFECTE DE NOTIFICACIÓ (CARRER/PL., NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN (CALLE/PL., NÚM. Y PUERTA) CP
LOCALITAT / LOCALIDAD
MÒBIL / MOVIL
B
PROVÍNCIA / PROVINCIA
FAX
TELÈFON / TELÉFONO
ADREÇA INTERNET / DIRECCIÓN INTERNET
ADREÇA ELECTRÒNICA / CORREO ELECTRÓNICO
DADES DE L'EMPRESA PRODUCTORA / DATOS DE LA EMPRESA PRODUCTORA (*)
COGNOMS I NOM O RAÓ SOCIAL / APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
NIF / NIE
COGNOMS I NOM REPRESENTANT DE L'EMPRESA/ APELLIDOS Y NOMBRE REPRESENTANTE DE LA EMPRESA
NIF / NIE
DOMICILI (CARRER/PL., NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PL., NÚM. Y PUERTA)
CP
LOCALITAT / LOCALIDAD
MÒBIL / MOVIL
PROVINCIA / PROVÍNCIA
TELÈFON / TELÉFONO
FAX
ADREÇA INTERNET / DIRECCIÓN INTERNET
ADREÇA ELECTRÒNICA / CORREO ELECTRÓNICO
(*)Entenent la mateixa com empresa responsable de l'espectacle públic.(*)Entendiendo la misma como empresa responsable del espectáculo público.
DADES DEL/S MENOR/S / DATOS DEL/DE LOS MENOR/ES
NOM / NOMBRE
D
COGNOMS / APELLIDOS
DNI
DADES DE L'ESPECTACLE O ACTUACIÓ / DATOS DEL ESPECTÁCULO O ACTUACIÓN
NOM DE L'ESPECTACLE
NOMBRE DEL ESPECTÁCULO
PAPER / PAPEL*
NRE.JORNADES
DATES / FECHAS
Nº JORNADAS
HORARIS
HORARIOS
L'espectacle/actuació es realitzarà a (marqueu el que procedisca)
INTERIORS / INTERIORES
EXTERIORS / EXTERIORES
.El espectáculo/actuación se realizará en (marcar lo que proceda).
*Especifiqueu si el menor actuarà com a cantant, model, actor, figurant, etc.Especificar si el menor actuará como cantante, modelo, actor, figurante, etc.
BREU DESCRIPCIÓ DEL TREBALL / BREVE DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
F
AUTORITZACIONS / AUTORIZACIONES
DIN - A4
E
D'acord amb el que disposa l'art. 5 del Decret 165/2010 (DOCV NÚM. 6.376 de 14.10.2010), done la meua autorització perquè l'Administració
obtinga directament la comprovació de les meues dades d'identitat (DNI) i, si és el cas, de residència.
Si no suscriu esta autorització, haurà d'aportar els documents esmentats d'acreditació, en els termes exigits per les normes reguladores del
procediment.
De acuerdo con lo dispuesto en el art. 5 del Decreto 165/2010 (DOCV núm. 6.376 de 14.10.2010), doy mi autorización para que la
Administración obtenga directamente la comprobación de los datos de identidad (DNI) y, en su caso, de residencia.
Si no suscribe esta autorización, deberá aportar los documentos de acreditación mencionados, en los términos exigidos por las normas
reguladoras del procedimiento.
Autoritze / Autorizo
CONSELLERIA D'ECONOMIA, INDÚSTRIA, TURISME I OCUPACIÓ
CONSELLERIA DE ECONOMÍA, INDUSTRIA, TURISMO Y EMPLEO
CEITE - SMSA
C
NO Autoritze / NO Autorizo
AUTMEN (06/2015)
SOL·LICITUD DE PARTICIPACIÓ DE MENORS EN ESPECTACLES PÚBLICS
(R.D. 1435/1985, d'1 d'agost)
SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN DE MENORES EN ESPECTÁCULOS PÚBLICOS
(R.D. 1435/1985, de 1 de agosto)
G
DECLARACIÓ RESPONSABLE DEL TITULAR DE L'EMPRESA PRODUCTORA
DECLARACIÓN RESPONSABLE DEL TITULAR DE LA EMPRESA PRODUCTORA
D'acord amb l'article 27.1 de la Llei 31/1995, de 8 de novembre, de Prevenció de Riscos Laborals,
DECLARE haver efectuat una avaluació dels possibles riscos específics per la seguretat, la salut i el
desenvolupament dels menors; d'haver informat al menor, als seus pares o tutors, així com de les mesures
adoptades per a la protecció de la seua seguretat i salut.
De acuerdo con el artículo 27.1 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos
Laborales, DECLARO haber efectuado una evaluación de los posibles riesgos específicos para la
seguridad, la salud y el desarrollo de los menores; de haber informado al menor, a sus padres o tutores, así
como de las medidas adoptadas para la protección de su seguridad y salud.
SEGELL DE L'EMPRESA
SELLO DE LA EMPRESA
Firma
H
DECLARACIÓ RESPONSABLE DEL REPRESENTANT LEGAL DEL MENOR
DECLARACIÓN RESPONSABLE DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL MENOR
DECLARE que durant el periode d'intervenció artística del menor el seu rendiment escolar
no es veurà menyscabat, no comportant dita intervenció cap circumstància de risc per a la
salut fisica i la formació professional i humana del menor.
DECLARO que durante el período de intervención artística del menor, su rendimiento
escolar no se verá menoscabado, no entrañando dicha intervención ninguna circunstancia
de riesgo para la salud física y la formación profesional y humana del menor.
Firma
I
SOL·LICITUD / SOLICITUD
SOL·LICITE: Que una vegada realitzats els tràmits normativament previstos, siga autoritzada la participació del menor en
l'espectacle o acció referida en esta sol·licitud, al empar de l'article 2 del Reial Decret 1435/1985, d'1 d'agost, pel que es regula la
relació especial dels artistes en espectacles públics, en relació amb l'article 6.4 del Reial Decret Legislatiu 1/1995, de 24 de març,
pel que s'aprova el Text Refòs de la Llei de l'Estatut dels Treballadors.
SOLICITO: Que una vez realizados los trámites normativamente previstos, sea autorizada la participación del menor en el
espectáculo o acción referida en esta misma solicitud, al amparo del artículo 2 del Real Decreto 1435/1985, de 1 de agosto, por el
que se regula la relación especial de los artistas en espectáculos públicos, en relación con el artículo 6.4 del Real Decreto
Legislativo 1/1995, de 24 de marzo, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley del Estatuto de los Trabajadores.
Firma menors de 16 anys amb judici suficient.
Firma menores de 16 años con juicio suficiente.
,
d
de 20
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
,
CEITE - SMSA
,
Firma (sol·licitant/s)
Firma (solicitante/s)
DOCUMENTACIÓ QUE S'ADJUNTA / DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA
Còpia del Llibre de Familia (en cas que el sol·licitant siga el pare o mare del menor).
Copia del Libro de Família (en caso de que el solicitante sea el padre o la madre del menor).
Document acreditatiu de la tutoria o representació legal del menor.
Poders del representant de l'empresa.
Documento acreditativo de la tutoria o representación legal del menor.
Poderes del representante de la empresa.
Còpia del DNI del sol·licitant, en el cas que no autoritze a l'administració per consultar les seues dades.
Copia del DNI del solicitante, en caso de que no autorizar a la Administración a la consulta de sus datos..
Les dades de caràcter personal contingudes en l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu com a titular responsable del
fitxer, fent ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés,
rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb allò que disposa l'art. 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE
núm. 298, de 14/12/1999).
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo como titular responsable
del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos
de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter
Personal (BOE nº 298, de 14/12/1999).
CONSELLERIA D'ECONOMIA, INDÚSTRIA, TURISME I OCUPACIÓ
CONSELLERIA DE ECONOMÍA, INDUSTRIA, TURISMO Y EMPLEO
AUTMEN (06/2015)
DIN - A4
J
SOL·LICITUD DE PARTICIPACIÓ DE MENORS EN ESPECTACLES PÚBLICS
(R.D. 1435/1985, d'1 d'agost)
SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN DE MENORES EN ESPECTÁCULOS PÚBLICOS
(R.D. 1435/1985, de 1 de agosto)
G
DECLARACIÓ RESPONSABLE DEL TITULAR DE L'EMPRESA PRODUCTORA
DECLARACIÓN RESPONSABLE DEL TITULAR DE LA EMPRESA PRODUCTORA
D'acord amb l'article 27.1 de la Llei 31/1995, de 8 de novembre, de Prevenció de Riscos Laborals,
DECLARE haver efectuat una avaluació dels possibles riscos específics per la seguretat, la salut i el
desenvolupament dels menors; d'haver informat al menor, als seus pares o tutors, així com de les mesures
adoptades per a la protecció de la seua seguretat i salut.
De acuerdo con el artículo 27.1 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos
Laborales, DECLARO haber efectuado una evaluación de los posibles riesgos específicos para la
seguridad, la salud y el desarrollo de los menores; de haber informado al menor, a sus padres o tutores, así
como de las medidas adoptadas para la protección de su seguridad y salud.
SEGELL DE L'EMPRESA
SELLO DE LA EMPRESA
Firma
H
DECLARACIÓ RESPONSABLE DEL REPRESENTANT LEGAL DEL MENOR
DECLARACIÓN RESPONSABLE DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL MENOR
DECLARE que durant el periode d'intervenció artística del menor el seu rendiment escolar
no es veurà menyscabat, no comportant dita intervenció cap circumstància de risc per a la
salut fisica i la formació professional i humana del menor.
DECLARO que durante el período de intervención artística del menor, su rendimiento
escolar no se verá menoscabado, no entrañando dicha intervención ninguna circunstancia
de riesgo para la salud física y la formación profesional y humana del menor.
Firma
I
SOL·LICITUD / SOLICITUD
SOL·LICITE: Que una vegada realitzats els tràmits normativament previstos, siga autoritzada la participació del menor en
l'espectacle o acció referida en esta sol·licitud, al empar de l'article 2 del Reial Decret 1435/1985, d'1 d'agost, pel que es regula la
relació especial dels artistes en espectacles públics, en relació amb l'article 6.4 del Reial Decret Legislatiu 1/1995, de 24 de març,
pel que s'aprova el Text Refòs de la Llei de l'Estatut dels Treballadors.
SOLICITO: Que una vez realizados los trámites normativamente previstos, sea autorizada la participación del menor en el
espectáculo o acción referida en esta misma solicitud, al amparo del artículo 2 del Real Decreto 1435/1985, de 1 de agosto, por el
que se regula la relación especial de los artistas en espectáculos públicos, en relación con el artículo 6.4 del Real Decreto
Legislativo 1/1995, de 24 de marzo, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley del Estatuto de los Trabajadores.
Firma menors de 16 anys amb judici suficient.
Firma menores de 16 años con juicio suficiente.
,
d
de 20
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
,
CEITE - SMSA
,
Firma (sol·licitant/s)
Firma (solicitante/s)
DOCUMENTACIÓ QUE S'ADJUNTA / DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA
Còpia del Llibre de Familia (en cas que el sol·licitant siga el pare o mare del menor).
Copia del Libro de Família (en caso de que el solicitante sea el padre o la madre del menor).
Document acreditatiu de la tutoria o representació legal del menor.
Poders del representant de l'empresa.
Documento acreditativo de la tutoria o representación legal del menor.
Poderes del representante de la empresa.
Còpia del DNI del sol·licitant, en el cas que no autoritze a l'administració per consultar les seues dades.
Copia del DNI del solicitante, en caso de que no autorizar a la Administración a la consulta de sus datos..
Les dades de caràcter personal contingudes en l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu com a titular responsable del
fitxer, fent ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés,
rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb allò que disposa l'art. 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE
núm. 298, de 14/12/1999).
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo como titular responsable
del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos
de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter
Personal (BOE nº 298, de 14/12/1999).
CONSELLERIA D'ECONOMIA, INDÚSTRIA, TURISME I OCUPACIÓ
CONSELLERIA DE ECONOMÍA, INDUSTRIA, TURISMO Y EMPLEO
AUTMEN (06/2015)
DIN - A4
J