Fractura lateral inestable de cadera

ISSN 1515-1786
Rev. Asoc. Arg. Ortop. y Traumatol. Vol. 65, № 2, págs. 107-112
Fractura lateral inestable de cadera: Resolución con técnica
de Dimon y fijación con clavo-placa compresivo dinámico
F. LOPREITE
Hospital Británico, Buenos Aires.
RESUMEN: Se presenta una serie de 24 fracturas
laterales inestables de cadera operadas por el autor
con reducción según técnica de Dimon y fijación con
clavo-placa compresivo dinámico. Desde mayo de
1997 hasta enero de 1999 se trataron 24 pacientes (21
mujeres y 3 varones), con una edad promedio de 84
años (rango, 71-94 años). No se registraron complicaciones intraoperatorias. Dos pacientes fallecieron en el
posoperatorio inmediato por patologías preexistentes.
Los objetivos de este tratamiento son: 1) obtener estabilidad intrínseca en una fractura inestable y 2) la
movilización precoz de los pacientes, sin pérdida de
reducción, disminuyendo los tiempos de asistencia de
enfermería y las complicaciones propias de las fracturas de cadera en pacientes ancianos. La estabilización de una fractura lateral inestable con técnica
de Dimon, y su fijación con un clavo-placa compresivo
dinámico, que supera a la osteosíntesis utilizada en la
técnica original, constituye una buena alternativa
para solucionar este tipo de patología.
PALABRAS CLAVE: Fractura lateral inestable de cadera.
Técnica de Dimon. Clavo-placa compresivo dinámico.
UNSTABLE LATERAL HIP FRACTURES: MANAGEMENT
WITH DIMON'S TECHNIQUE AND DYNAMIC HIP SCREW
ABSTRACT: The author's personal experience in a
series of 24 unstable lateral fractures of the hip which
were treated by Dimon's technique and fixed with a
dynamic hip screw is presented. The cases were treated
between May 1997 and January 1999. There were 21
females and 3 males, and an average of 84 years old
(range, 71-94 years). No intraoperative complications
Recibido el 24-6-I999. Aceptado luego de la evaluación el 29-2-2000.
Correspondencia:
Dr. F. A. LOPREITE
Palestina 668, Piso 7°, Dpto. 22
(1182) Capital Federal
Argentina
Tel.:4863-3312
occurred. There were two post-operative deaths due to
aggravation of pre-existent pathology. The aims of this
line of treatment are basically: 1) to obtain stability in
an intrinsically unstable fracture, 2) early patient mobilization without risk of loss of reduction and therefore diminishing nursing requirements and the well
known complications of hip fractures in the elderly.
Fixing an unstable fracture with Dimon's technique and
a compressive dynamic hip screw, which is better than
the osteosynthesis used with the original technique, is a
valid option to solve this kind of fractures.
KEY WORDS:
Unstable lateral hip fracture. Dimon's
technique. Dynamic hip screw.
El aumento de la expectativa de vida ha determinado
un incremento de las fracturas del cuello de fémur en ancianos. La osteoporosis, los trastornos neurológicos y la
debilidad muscular aumentan su incidencia. Muchos pacientes presentan un estado general bueno y requieren
una solución que les permita reintegrarse a sus actividades habituales.
Las fracturas laterales de la cadera pueden ser estables o inestables. Las primeras suelen ser resueltas con
buenos resultados por diferentes métodos de reducción
anatómica y osteosíntesis. Las inestables, llamadas así
por la conminución de la pared posterointerna o la presencia de un fragmento grande y separado del trocánter
menor, aún acarrea dificultades en cuanto a su resolución.
Es por ello que se debe insistir en el concepto de estabilidad: o bien la fractura es estable o, si no lo es, hay que
transformarla en estable, ya que no hay elemento de osteosíntesis que resista indefinidamente las fuerzas que actúan sobre un foco de fractura no consolidado.
En el año 1967, Dimon y Hugston6 describieron la
técnica de medialización, valguización e impactación para proporcionar estabilidad a la fractura, y realizaron la fijación con clavo-placa de Jewett.
Son objetivos de este trabajo presentar la resolución
de la fractura lateral inestable de cadera (FLIC) con dicha
técnica, modificada con el reemplazo del clavo-placa de
Jewett por un clavo-placa compresivo dinámico (DHS) de
135° que supera dicha osteosíntesis.
La utilización del DHS, que permite comprimir la
fractura a través del tornillo cefálico, intenta disminuir las
complicaciones inherentes al clavo-placa de Jewett (protrusión, extrusión, pérdida de fijación).
Materiales y métodos
Desde mayo de 1997 hasta enero de 1999 se realizó la reducción según técnica de Dimon y fijación con DHS en 24 pacientes
que presentaron FLIC. De éstos, 21 fueron de sexo femenino y 3,
de masculino.
La edad promedio fue de 84 años (rango, 71-94 años) y el seguimiento promedio de 13 meses (rango, 6-24 meses).
Se utilizó la clasificación de Evans (1949),7 modificada por
Jensen y Michalsen (1975)10(Fig. 1), en donde las fracturas se dividen en estables (tipos 1 y 2) e inestables (tipos 3, 4 y 5). Tomando
este último grupo, 5 correspondieron al tipo 3 (fracturas completas
con tercer fragmento posterolateral), 10 al tipo 4 (fracturas completas con tercer fragmento posteromedial) y 9 al tipo 5 (fracturas completas a cuatro fragmentos).
Según describiera Dimon,6 se coloca un clavo de Steimann en
la porción superior del cuello y la cabeza femoral, lo que permite
tener control manual sobre dichas estructuras y encastrar la espícula
del calcar en la diáfisis femoral. Se coloca el alambre guía del tornillo compresivo, rozando el borde inferior del cuello femoral y lo
más paralelo posible al mismo, para lograr un buen ángulo de valgo
al realizar la reducción. Es conveniente que dicho alambre se localice
posteriormente o, de preferencia, en el centro de la cabeza femoral
(Fig. 2B)."
La realización de una muesca en U o V en el borde superior de
la cara lateral del fragmento diafisario permite, tanto la entrada del
clavo, como el asiento del ángulo en superficie firme.
Habitualmente, se utilizan tornillos cefálicos de 55 a 65 mm, y
es conveniente que entre el tornillo y el cañón de la placa quede un
espacio suficiente que permita la compresión del sistema al colocar
el tornillo compresivo (Fig. 2C).
La placa más utilizada fue la de cuatro orificios. Al colocar y
aplicar la placa a la cara lateral del fémur, se debe mantener el
miembro en rotación neutra o levemente interna para evitar la rotación externa. Este control es importante, porque en esta fractura se
pierden los reparos habituales que nos orientan en las fracturas estables.
Una vez colocados los tornillos corticales de la placa, se comprime el sistema con el tornillo compresivo (Figs. 2D y E).
Se dejan siempre dos drenajes profundos que se retiran a las 48
h, se indica profilaxis antibiótica con cefalexina 1 g EV cada 6 h, durante 48 h, y anticoagulación con heparina de bajo peso molecular.
Técnica quirúrgica (Fig. 2)
El paciente es colocado en decúbito dorsal en mesa radiolúcida y el miembro a operar libre, no sujeto a mesa de tracción, como
habitualmente se tratan estas fracturas. Se realiza un abordaje lateral de la cadera exponiendo la cara externa del fémur, desde la cresta
del vasto externo, hasta 10 cm distalmente. Se debe palpar intraoperatoriamente la pared posteromedial para determinar fehacientemente la inestabilidad de la fractura."
Se realiza la osteotomía del trocánter mayor a la altura del trocánter menor, o 2 cm distalmente a la cresta del vasto externo, colocando el osteótomo perpendicular a la diáfisis femoral, lo que posibilita el acceso al fragmento medial y la visualización de su superficie cruenta para la correcta inserción del alambre guía (Fig. 2A).
En los casos de fracturas de tipo 3 y 5, en las que se encuentra
fracturada la pared posterolateral, se osteotomiza la porción anterolateral accediéndose, de esta manera, al fragmento medial.
Figura 1. Clasificación de Evans modificada.
Rehabilitación
El paciente se sienta al borde de la cama a las 24 h, y a las 48
a 72 h, comienza la bipedestación y la marcha según tolerancia,
asistida por andador o bastones canadienses por 6 a 8 semanas.
Los controles radiográficos posoperatorios se hicieron a los
30, 60, 90 días y 6 meses.
Resultados
Fallecieron 2 de los 24 pacientes operados con esta
técnica. Uno por úlcera duodenal perforada a los 6 días
del posoperatorio, cuando el paciente marchaba con andador. El otro caso por insuficiencia cardíaca congestiva,
dos días antes del egreso hospitalario. En los 22 pacientes restantes, a los dos meses del posoperatorio se podían
observar signos de consolidación radiológica, sin desplazamiento del trocánter mayor ni pérdida de la reducción,
con consolidación definitiva, en todos los casos, entre el
cuarto y quinto mes. Llama la atención la consolidación
del trocánter mayor, ya que no se realiza ninguna osteosíntesis del mismo y evidentemente no es necesaria (Figs.
3A, ByC).
No se registraron accidentes intraoperatorios ni infecciones posoperatorias.
El tiempo de internación mínimo fue de 5 días y el
máximo, de 21, con un promedio de 8. Cuatro pacientes
no deambulaban por sus propios medios antes de la cirugía por presentar problemas neurológicos (Parkinson
avanzado, demencia senil).
Los pacientes restantes presentaron marcha con claudicación por insuficiencia del glúteo medio hasta el cuarto mes, que corrigió progresivamente hacia el sexto mes,
Figura 2. Técnica quirúrgica. A) Osteotomía del trocánter mayor. B) Colocación del clavo de Steimann, reducción de la fractura, inserción del alambre guía y del
tornillo cefálico. C) Montaje de la placa al tornillo cefálico. D y E) Frente y perfil de la cadera finalizada la
cirugía.
recuperando la marcha que tenían antes de la fractura.
El dolor no fue importante ni alteró los tiempos de
rehabilitación.
Un caso presentó acortamiento del miembro de 1 cm
y 3, de 0,5 cm, sin consecuencias clínicas y solamente en
1 caso se detectó un aumento de longitud de 0,5 cm.
En 3 casos se observó rotación externa del miembro,
de 5 a 10 grados, y en otros 3, rotación interna de 5 a 10
grados por exceso de corrección.
Hubo impactación de la fractura a través del deslizamiento del tornillo compresivo en la placa en 11 casos,
de grado importante sólo en 1, con 12 mm de impactación
y sin consecuencias clínicas.
Complicaciones
Dos pacientes fallecieron, según se describió al principio.
Un paciente presentó un hematoma superficial que
fue drenado y que evolucionó favorablemente.
En un caso, por error de técnica, se colocó un tornillo
anterior en la cabeza femoral y en las radiografías posoperatorias se detectó la protrusión de las espiras, refi-
Figura 3. A) Fractura lateral de cadera tipo IV de la clasificación de Evans modificada. B) Posoperatorio inmediato,
obsérvese la osteotomía del trocánter mayor. C) Seis meses del posoperatorio, fractura consolidada, obsérvese la remodelación del trocánter mayor y su consolidación sin haber realizado osteosíntesis.
riendo el paciente un leve dolor inguinal al pararse. Se propuso el retiro de la osteosíntesis una vez consolidada la
fractura, lo que no fue aceptado por la paciente, ya que el
dolor era tolerable.
Discusión
En general, las fracturas intertrocantéricas ocurren en
pacientes con problemas médicos preexistentes, por lo cual
al objetivo de obtener una osteosíntesis que conduzca a su
consolidación, debe agregarse la posibilidad de movilización
temprana para evitar complicaciones secundarias.17
El tratamiento de las fracturas laterales inestables de
cadera mediante reducción anatómica y fijación con diferentes sistemas de osteosíntesis, no está exento de complicaciones. Al producirse una fractura intertrocantérica con
alta energía de impacto, se desplaza un gran fragmento de
la pared posteromedial del fémur, incluido el trocánter menor. Este arbotante posterointerno es responsable de la estabilidad de la región intertrocantérica y su conminución genera
una fractura inestable.
La inestabilidad se puede suponer por radiografías y se
determina fehacientemente con la palpación intraope-ratoria
de la pared posteromedial.13
Para recuperar la estabilidad una vez perdido el gran refuerzo posterointerno, debe haber impactación o debe repararse quirúrgicamente el refuerzo interno.
Intentar reconstruir dicha estructura suele ser muy difícil en hueso osteoporótico.
Al analizar diferentes técnicas de osteosíntesis observamos que:
En un estudio aleatorizado realizado en la Universidad de
Columbia en el que se comparó la eficacia entre el clavo
Gamma (GN) y el DHS, no se detectaron diferencias significativas en cuanto al sangrado intraoperatorio (existe mayor
exposición a los rayos X con el primero), en consecuencia, el
DHS sigue siendo el método de elección para la resolución
de las fracturas intertrocantéricas.'5
Autores europeos, como Landolt y cols.,9,12 tampoco encontraron diferencias significativas de sangrado intraoperatorio entre ambos sistemas. Sin embargo, tuvieron entre
el 1% y el 8% de fracturas femorales intra y poso-peratorias
con el GN.
Un grupo de la Universidad de Oslo' analizó 117 pacientes operados con GN, de los cuales 10 (8,5%) debieron
reoperarse por fracturas femorales.
En el Reino Unido, Butt y cols.,4 haciendo un estudio
comparativo entre DHS y GN, informan resultados clínicos y
radiológicos similares con ambos sistemas, pero con una
alta incidencia de complicaciones para este último, en particular, fracturas del fémur debajo del implante en 8 casos de
47, lo que representa el 17% de los pacientes; por lo tanto,
no lo recomiendan para la resolución de las fracturas intertrocantéricas en general.
En una revisión realizada en Holanda,21 se describieron 4
casos de falla del GN por fatiga del material, en fracturas inestables de cadera tratadas con reducción anatómica, debido al
estrés dinámico producido con la deambulación, por someter
el implante a la carga corporal.
Diferentes autores coinciden en que los clavos de Ender ofrecen las ventajas de un corto tiempo quirúrgico y
bajo sangrado, con incisión mínima.14,16,19,22
En un trabajo comparativo entre este implante y el
DHS en 148 pacientes, Muller, Kempf y cols.14 encontraron
que con el primero aparecía deformidad en varo en el 9%,
rotación externa en el 14%, déficit funcional de la cadera
en el 25% y de rodilla en el 9% de los casos, mientras
que con el DHS obtenían resultados funcionales.
Rao y cols.16 observaron un alto índice de complicaciones con los clavos de Ender, que incluían fracturas del
fémur distal, rotación externa y dolor de rodilla.
Sernbo y cols.18 publicaron un trabajo con 100 FLIC,
tratando 50 con DHS y 50 con clavos de Ender, teniendo
con este último un 11% de migraciones proximales y un
50% de migraciones distales, con necesidad de reoperación en el 20% de los casos. El 8% de las tratadas con
DHS necesitaron una nueva intervención.
En las fracturas inestables de cadera con clavos de
Ender, Whitelaw y cols.22 describen un 20% de complicaciones intraoperatorias y un 32% de complicaciones posoperatorias (dolor de rodilla y pérdida de reducción),
con reducción aceptable de la fractura sólo en el 64% de
los casos, respecto del 98% de reducciones aceptables en
pacientes tratados con DHS.
Con el DHS más el intento de reducción anatómica
en FLIC se ha descrito el telescopado del cuello femoral
con lateralización del trocánter mayor e importante acortamiento del miembro.2,3,5,8
Autores alemanes3 describen que en FLIC a 4 fragmentos, la reducción y fijación con DHS solamente provoca una significativa impactación con lateralización del
trocánter mayor y marcado acortamiento, recomendando
el uso de una placa adicionada al DHS para fijar el trocánter mayor y evitar esta complicación.
David y cols.5 describen estas complicaciones para
FLIC resueltas solamente con DHS y proponen soluciones similares.
Geissler y cols.8 describen que el deslizamiento del
tornillo cefálico en fracturas inestables, en las que se realizó reducción anatómica y DHS, aparece dislocación lateral
de los fragmentos. La estabilidad puede ser satisfactoria
con el agregado de una placa proximal y lateral en T.
La técnica de Dimon y Hugston6 fue descrita para dar
estabilidad intrínseca a una fractura inestable de cadera,
mediante la medialización, valguización e impactación de
los fragmentos, lo que evita el colapso y con el agregado
de fijación con un clavo-placa de Jewett.
Este sistema de osteosíntesis no está exento de complicaciones, ya que además de no permitir dar compresión a la fractura, el mismo Dimon describe protrusiones
del clavo por la cabeza y el cuello femorales, y rotura de
implantes en el sitio de unión de la placa con el clavo.23
Realizar dicha técnica con un dispositivo como el
DHS, que supera a la osteosíntesis original en comportamiento mecánico, disminuye la posibilidad de protrusión
del tornillo por el cuello y la cabeza femorales, y permite
dar fijación y compresión al encastre entre el pico del
cuello femoral y la porción proximal de la diáfisis.
Kyle y Gustilo 11,20 demostraron que la posición ideal
para fijar el clavo de la cabeza femoral seria en el punto
de unión entre las trabéculas de tensión secundarias y las
de compresión, en donde se encuentra el patrón más denso
de hueso trabecular. La punta del alambre guía debería
localizarse en la región central o posterior de la cabeza femoral; la localización en el centro de la cabeza ha presentado la tasa de fracasos más baja en las FLIC.
La reducción mediante técnica de Dimon permite pasar la carga de peso de la cabeza femoral a través del cuello hacia la diáfisis, con lo que no se sobrecarga el implante y se evita la consiguiente falla por fatiga.
Hay que tener en cuenta que la valguización del cuello femoral permite la medialización del fémur; esto impide un acortamiento importante del miembro y mantiene
la tensión del músculo glúteo medio, sin causar insuficiencia muscular ni lateralización del trocánter mayor.
Conclusiones
1. El fragmento posteromedial es la llave de la estabilidad; cuanto más grande y conminuto es, más inestable será la fractura.
2. La técnica de Dimon en fracturas laterales inestables
de cadera con medialización, valguización e impactación de los fragmentos, permitió el soporte precoz de
carga sin desplazamiento ni pérdida de reducción.
3. El tornillo-placa deslizante proporcionó una mejor fijación y compresión de la fractura y evitó la protrusión
del clavo a través de la cabeza y el cuello femorales,
complicación observada con el clavo-placa de Jewett.
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