rEVISIÓN Neurología de la risa y del humor: risa y llanto patológicos Manuel Arias Introducción. La risa, un fenómeno biológico habitualmente saludable, puede ser también un síntoma de diversas y graves patologías encefálicas. Objetivo. Revisar las bases neurobiológicas de la risa y del humor, y del síndrome de risa y llanto patológicos. Desarrollo. En la unión mesencefalopontina existe un centro coordinador de los núcleos que inervan los músculos implicados en la risa (expresión facial, respiratorios y fonatorios). Tal centro recibe conexiones de tres sistemas: inhibidor (corteza premotora y motora), excitador (corteza temporal, amígdala, hipotálamo) y modulador (cerebelo). El humor es un fenómeno complejo con diversos componentes: perceptivo de la incongruencia sorpresiva (unión temporooccipital, corteza prefrontal), emocional (circuito de recompensa) y volitivo (corteza temporal y frontal). Los estudios de resonancia magnética funcional no revelan un acusado protagonismo del lóbulo frontal derecho en el procesado del humor tal como apuntaban los estudios clásicos. Las causas del síndrome de risa y llanto patológicos pueden agruparse en dos apartados: comportamiento alterado con alegría inmotivada (síndrome de Angelman, esquizofrenia, manía, demencia) e interferencia con mecanismos inhibidores/excitadores (epilepsia gelástica, fou rire prodromique de ictus, esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, enfermedad de Parkinson y parkinson-plus, traumatismos, tumores). Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, levodopa, lamotrigina y la asociación de dextrometorfano/quinidina pueden ser eficaces en determinados casos de risa y llanto patológicos. Servicio de Neurología. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela, A Coruña, España. Correspondencia: Dr. Manuel Arias Gómez. Ramón Piñeiro, 5, 2.º C. E-15702 Santiago de Compostela (A Coruña). E-mail: [email protected] Aceptado tras revisión externa: 21.02.11. Cómo citar este artículo: Arias M. Neurología de la risa y del humor: risa y llanto patológicos. Rev Neurol 2011; 53: 415-21. © 2011 Revista de Neurología Conclusiones. La risa y el humor, fenómenos neurobiológicos humanos, pertenecen también al campo de la neurología clínica; su proceso se altera en numerosas enfermedades y, en determinados casos, puede establecerse un tratamiento eficaz. Palabras clave. Humor. Incontinencia emocional. Resonancia magnética funcional. Risa. Risa y llanto patológicos. Introducción La risa es un fenómeno biológico que produce cambios transitorios en la expresión facial, propiciados por la contracción de determinados músculos, como el cigomático mayor (la comisura bucal se desplaza hacia atrás y arriba) y el orbicular de los párpados (la hendidura palpebral se estrecha y aparecen arrugas), que se acompañan de emisión de sonidos particulares y variaciones en los movimientos de la respiración, producidos por la activación de otros músculos faciales, laríngeos y respiratorios (contracción clónica de músculos implicados en la espiración) [1-3]. La risa suele ser una expresión de alegría, pero también tiene otras muchas connotaciones o desencadenantes: situación de humor, gesto social, significado de desprecio o burla (‘risa burlona’), risa simulada (‘risa falsa’), risa desencadenada por cosquillas, risa precipitada por el gas de la risa [3]. La sonrisa podría considerarse como un esbozo de risa, en el que están ausentes el componente respiratorio y las vocalizaciones. En los humanos, ya se obser- www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 53 (7): 415-421 van indicios de sonrisa a las 5 semanas de vida extrauterina [4] y de risa a los 4 meses [3]. La risa no es un patrimonio exclusivo de los homínidos, ya que también está presente en algunos roedores y primates, pero puede afirmarse que cada sujeto se ríe de un modo particular y personal. Exclusivamente humana es la capacidad de percepción del humor, un fenómeno estrechamente vinculado a la risa, pero muy difícil de definir y concretar, impregnado, además, de una no desdeñable variación, relacionada no sólo con las distintas épocas y culturas, sino también con el carácter de cada individuo en particular. ‘Gracioso’, ‘divertido’, ‘cómico’, ‘desternillante’, ‘hilarante’… son términos de uso corriente con los que calificamos a situaciones, imágenes, sonidos, frases, sentencias, gestos… que dan lugar al complejo fenómeno del humor, siempre imbuido de una particular y sorpresiva incongruencia entre lo que la racionalidad cognitiva esperaba percibir y el significado otorgado a lo realmente percibido [3,5,6]. Esta controversia es la que pone en marcha el fenómeno de la risa y muchas veces 415 M. Arias Figura. Esquema de las áreas encefálicas y circuitos implicados en la risa. incrementa, al menos momentáneamente, el estado anímico (buen humor). Objetivos A lo largo de los siglos, la risa y el humor han sido objeto de estudio por parte de muchos y distintos hombres de ciencia (filósofos, antropólogos, filólogos, psicólogos, teólogos). El interés de la naciente neurología decimonónica (Nothnagel fue uno de los pioneros en este campo) se centró inicialmente en la denominada ‘risa patológica’, un síntoma de disfunción encefálica [3]. Este trabajo tiene como objetivos describir las bases neurobiológicas de la risa y del procesado del humor, así como las causas y tratamientos del síndrome de risa y llanto patológicos (RLP). Neuroanatomía de la risa y el humor Wilson, en 1924 [7], propuso que el centro coordinador de las contracciones de los músculos faciales, fonatorios y respiratorios implicados en la risa se localizaba en la protuberancia. Martin, en 1950 [8], postuló que el centro coordinador de la risa estaría en el hipotálamo, pero también intervendrían el tálamo, el estriado y el globo pálido. Ironside, en 1956 [9], situaba el centro coordinador de la risa en el bulbo raquídeo, pero puntualizó que la risa patológica podría ser causada por lesiones de diversa localización: núcleos bulbares y tractos motores suprasegmentarios, nivel diencefálico posterior y límbico, y nivel hipotalámico anterior, frontal y tempo- 416 ral. Posteriormente, Poeck [10] señaló que la risa patológica podría ser causada por lesiones conjuntas de la cápsula interna y los ganglios basales, de ambos tractos piramidales, de la sustancia negra, del estriado y del hipotálamo. Teniendo en cuenta las aportaciones de la experimentación animal, los datos derivados del estudio de pacientes con risa patológica y también de los estudios de estimulación cerebral, hoy se postula que existe un centro coordinador de la risa (también del llanto) situado en la parte dorsal de la unión del mesencéfalo con la protuberancia, en el seno de la sustancia gris periacueductal y la formación reticular , que mantiene conexiones con el cerebelo, hipotálamo, tálamo, ganglios basales, y lóbulos temporal y frontal [3,11,12]. Este centro gelástico mesencefalopontino activará sincrónicamente los núcleos de los pares craneales que inervan los músculos implicados (expresión facial, vocalizaciones, espiración clónica) y los que determinan los fenómenos vegetativos asociados. El centro gelástico mesencefalopontino está sometido al influjo de tres sistemas (Figura): – Un sistema inhibidor que parte de la corteza premotora y motora, pasa por los pedúnculos cerebrales y se sitúa en la porción ventral del tronco cerebral. – Un sistema excitador que proviene del córtex prefrontal, del lóbulo temporal basal (amígdala incluida), del tálamo y los ganglios basales, y del hipotálamo. – Un sistema modulador que arranca del cerebelo [11,12], que mantiene conexiones con el sistema límbico (corteza ventromedial prefrontal, cíngulo anterior, amígdala, estriado ventral), con el córtex premotor y motor, y con el hipotálamo y la sustancia gris periacueductal. El cerebelo, de un modo inconsciente y automático, en base a la información que recibe de los aspectos cognitivos y sociales (córtex) y de los aspectos emocionales (sistema límbico), actuaría como modulador sobre un hipotético umbral de respuesta. En diversos estudios de estimulación de la corteza cerebral (investigación prequirúrgica de pacientes epilépticos) se ha desencadenado risa al estimular la amígdala, la corteza frontal, las circunvoluciones cingular anterior, fusiforme y parahipocámpica, y también el hipotálamo (casos de hamartomas) [13-17]. Algunos sujetos parkinsonianos sometidos a estimulación cerebral profunda han presentado crisis de risa [18]. En un sujeto sano, ante una situación emocional de alegría repentina, humor, etc., el sistema excita- www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 53 (7): 415-421 Neurología de la risa y del humor: risa y llanto patológicos dor media la respuesta, mientras que el fallo del sistema inhibidor sería el generador de la RLP. El gas de la risa es un antagonista de los receptores NMDA glutamatérgicos, que podría ejercer su acción inhibiendo neuronas del área premotora y motora. De acuerdo con esta visión, la RLP serían un fenómeno de liberación similar a la espasticidad [3]. La percepción y vivencia emocional de una situación de humor, que no tiene porque ir acompañada siempre de risa, es una función multifactorial que implica a muchas otras funciones cerebrales y conecta el mundo externo con el mundo interno del individuo: atención, memoria de trabajo, flexibilidad mental, evaluación emocional, abstracción verbal, sentimiento emocional de valencia positiva [3,5,6]. En pasadas décadas, se ha considerado que la indemnidad del lóbulo frontal derecho es crítica para el procesado e integración de los aspectos cognitivos y afectivos que caracterizan al humor [19], una función típica del cerebro humano, que, actuando como una recompensa intrínseca, mitiga el estrés y el dolor, favorece las relaciones médico-paciente y facilita las relaciones sociales [3,5,6]. No obstante, en estudios de resonancia magnética funcional se ha comprobado que el humor activa la región tegmental y el estriado ventrales, regiones claves en el circuito dopaminérgico de la recompensa, que están conectadas con la amígdala y el córtex insular [20, 21]. Un paso previo al aspecto de la recompensa es la percepción de la incongruencia/contradicción (es decir, hay que percibir, o sea, ‘coger’ el núcleo del asunto jocoso): esta función perceptiva del humor implicaría a la unión temporoparietooccipital y al córtex prefrontal izquierdos [22], aunque varía según el tipo de estímulo (lenguaje, visual) [20]. Cuando el humor se asocia a risa, entrarían en juego los lóbulos temporales basales. Parece que existen diferencias entre mujeres y hombres en el procesado del humor [23]. La personalidad previa pueden influir en el procesado del humor: el extrovertido, frente al introvertido, activa más las regiones implicadas en la percepción, y el emocionalmente estable, frente al neurótico, activa más el sistema de recompensa [24]. En lo que se refiere al sexo, partiendo de la concepción de que las mujeres utilizan más el hemisferio izquierdo en el procesado del lenguaje, mientras que los varones echan mano del derecho para su más prominente actividad visuoespacial, en lo que concierne al humor se ha observado que ellas activan mas el córtex prefrontal izquierdo y también el sistema mesolímbico de la recompensa [23]. Aunque los estudios de neuroimagen funcional no parecen confirmar el papel relevante del lóbulo frontal derecho en el procesado cerebral del humor, en el estu- www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 53 (7): 415-421 dio de Wild et al [22] se encontró una disminución de la activación de la porción orbitofrontal de dicho lóbulo, que sería la responsable de la desinhibición de la expresión facial, hecho que reconciliaría las teorías clásicas con los estudios de neuroimagen. El procesado del humor implica a actos cognitivos, afectivos y volitivos relacionados con distintas zonas de la corteza cerebral [22]. Risa patológica y síndrome de incontinencia emocional Habitualmente, la risa es considerada un fenómeno biológico normal y saludable. No obstante, puede constituir un síntoma indicativo de patología cerebral, sobre todo si posee alguna de estas connotaciones [3,25]: – Se presenta sin un estímulo específico. – No se relaciona con un cambio afectivo. – Su intensidad y duración están fueran del control del sujeto que la ‘padece’, que puede tener consciencia de que la risa es inapropiada y reconocer que no existe un estímulo desencadenante, o bien éste es trivial o de valencia emocional contraria. En las crisis de risa patológica puede observarse una contracción de músculos superciliares y frontales que podría indicar un intento de control o incluso una combinación de risa y llanto [26]. Con cierta frecuencia, la risa patológica se torna en llanto o se alternan ambos fenómenos: el cuadro clínico se denomina síndrome de incontinencia emocional o síndrome de RLP. En la bibliografía se han utilizado también otras denominaciones, como labilidad afectiva, trastorno involuntario de la expresión emocional y afecto pseudobulbar [12,25,27,28]. Existen dos escalas que valoran la frecuencia y gravedad del síndrome de RLP, empleadas en ensayos clínicos: una se basa en una entrevista con el paciente [29] y la otra en un autocuestionario [30]. De acuerdo con su etiopatogenia, los cuadros de risa patológica pueden encuadrarse en dos grandes apartados [3,12,28] (Tabla): – El paciente presenta un inmotivado sentimiento de regocijo asociado a otros trastornos del comportamiento [31-33]. – Disociación voluntaria-emocional, que se presenta en muy diversos patologías. Existen dos tipos de expresión facial, mediadas por sistemas supranucleares, que pueden afectarse por se­ parado [34]. En el síndrome opercular anterior (síndrome de Foix-Chavany-Alajouanine) se produce una 417 M. Arias Tabla. Principales causas del síndrome de risa y llanto patológicos. Asociado a trastorno del comportamiento y sensación de regocijo inapropiada Por disociación voluntaria-emocional Síndrome de Angelman Ictus Esquizofrenia Esclerosis múltiple Psicosis maníaco-depresiva Esclerosis lateral amiotrófica Demencia frontotemporal Traumatismos Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Enfermedad de Parkinson Demencia tipo Alzheimer Atrofia multisistémica Enfermedad de Wilson Parálisis supranuclear progresiva Trastornos conversivos Epilepsia (crisis gelásticas) Tumores Malformaciones vasculares Cerebelitis parálisis de la expresión facial voluntaria y se preserva la emocional. Una situación parecida puede observarse en infartos situados en territorio de la arteria cerebral media izquierda que respetan las arterias lenticuloestriadas (corteza motora, corona radiata, cápsula interna), en lesiones de diversa naturaleza de la sustancia blanca frontoparietal y en lesiones paramedianas pontinas con respeto de tegmento. Todos estos casos pueden cursar con RLP y, a veces, expresiones emocionales intensas sólo en el lado parético. En otras situaciones ocurre todo lo contrario, y el enfermo presenta amimia por parálisis facial emocional con conservación de la voluntaria. Esto último sucede en la enfermedad de Parkinson y otros parkinsonismos, lesiones talámicas y estriatales, y lesiones situadas en la formación reticular pontina por encima de los núcleos motores de los nervios faciales. Fou rire prodromique Es una situación de risa incontrolable y sin motivo desencadenante, que constituye el primer síntoma de una isquemia cerebral. El primer caso fue descrito por Feré en 1903 [35]. Este tipo de risa suele tener un carácter asfixiante y puede durar hasta media hora y seguirse de llanto; posteriormente aparecen hemiparesia, afasia y otros déficits neurológicos focales. Las lesiones que la producen pueden asen- 418 tar en el pie de la protuberancia y, menos frecuentemente, en el tálamo posterolateral y la cápsula interna adyacente, la circunvolución parahipocámpica, el núcleo lenticular izquierdo con el caudado y la ínsula (territorio de la arteria cerebral media) [3642]. Se afectarían fundamentalmente las vías inhibitorias, con la consiguiente liberación de los centros de la risa troncoencefálicos. Además de la fou rire prodromique, el ictus puede cursar con RLP de inicio retardado, asociado a afectación bilateral de vías corticobulbares. Además de risa y llanto, hay otros síntomas/signos de parálisis pseudobulbar, como disartria, disfagia, debilidad facial bilateral, aumento de reflejo mandibular y debilidad lingual. Este cuadro afecta entre un 11-34% de los pacientes con ictus [43,44]. Los traumatismos craneales pueden dar lugar a RLP, combinado o no con otros síntomas de parálisis pseudobulbar; los síntomas suelen aparecen en el primer año después de sufrido el traumatismo y afectan al 5-11% de los pacientes [45,46]. En la esclerosis múltiple, este síndrome puede llegar afectar a un 10% de los pacientes [47], que presentan datos de disfunción prefrontal en los estudios neuropsicológicos [48]. En general, los pacientes con esclerosis múltiple y RLP están en fases avanzadas de la enfermedad (puntuación media de 6,5 en la Expanded Disability Status Scale en el estudio de Feinstein et al [48]), pero se han publicado casos puntuales de brotes en fases tempranas, en los que la risa patológica fue la manifestación predominante [49]. Ghaffar et al [50] estudiaron con resonancia magnética a 14 pacientes con esclerosis múltiple y RLP y los compararon con un grupo de pacientes que no presentaban tal patología: en el grupo de sujetos con RLP, encontraron más lesiones en el tronco cerebral, en la parte inferior de los lóbulos parietales, en la parte medial e inferior de los lóbulos frontales, y en el lóbulo frontal derecho. En la esclerosis lateral amiotrófica también se produce disfunción prefrontal y se afectan casi la mitad de los pacientes [51]. Un extenso estudio realizado en pacientes con trastornos del movimiento mostró los siguientes porcentajes de RLP: 4,7% en enfermedad de Parkinson idiopática; 2,7% en distonia primaria; 3,1% en temblor esencial; 7,1% en parkinsonismos-plus; y 21,7% en trastornos psicógenos [52]. En un estudio mas reciente, el mismo grupo se encontró un porcentaje global de 7,1% de pacientes con RLP y trastornos del movimiento [53]. Una tercera parte de los pacientes con atrofia multisistémica del subtipo cerebeloso presentan RLP [54]. Los tumores supratentoriales pueden ser causa de risa patológica por interferencia con los sistemas www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 53 (7): 415-421 Neurología de la risa y del humor: risa y llanto patológicos inhibitorios o excitatorios. Los de localización supratentorial pueden dar lugar a crisis epilépticas de tipo gelástico. En cuanto a los tumores infratentoriales, se han descrito cuadros de risa patológica tanto en tumores intraaxiales como extraaxiales, particularmente en los situados en las cercanías de la unión pontocerebelosa [55-57]. Epilepsia gelástica Es un tipo particular de epilepsia, generalmente sintomática, que cursa con crisis epilépticas, cuya expresión clínica principal son ataques de risa, que pueden acompañarse de alteración del estado de alerta, automatismos, paseo, micción y trastornos autonómicos [3,15,58-60]. La risa puede ser natural y contagiosa, o bien mecánica y estereotipada. El paciente puede tener sentimientos de regocijo y alegría, sobre todo si el origen es temporal, aunque también algunos pacientes con crisis gelásticas secundarias a hamartomas hipotalámicos han experimentado tales sensaciones positivas [58-60]. Las localizaciones principales de las crisis gelásticas son el hipotálamo [58-64] y el polo temporal [65,66]; también se han descrito en pacientes con focos epilépticos localizados en el hipocampo, el lóbulo frontal, parietooccipitales y con descargas difusas [67-69]. Durante las crisis gelásticas hipotalámicas, se ha demostrado hiperperfusión en estudios de tomografía simple por emisión de fotón único [59], y también se ha constatado un incremento de la secreción hormonal hipotalámo-hipofisaria [62]. La estimulación directa del hamartoma da lugar a las crisis: la actividad del tumor se extendería rostral y dorsalmente, excitando así al sistema límbico, que generaría las manifestaciones físicas y psicológicas de las crisis de risa. En determinados casos se han precipitado crisis gelásticas con la administración de ácido valproico [70] y levetiracetam [71]. Tratamiento de la risa y el llanto patológicos Disponemos de escasos estudios controlados en los que los fármacos se hayan enfrentado al placebo. Por otra parte, el síndrome de incontinencia emocional ha sido perfilado y cuantificado de un modo no uniforme en las diversas series clínicas y casos aislados publicados [12,28,29]. Pese a estas limitaciones, se puede afirmar que antidepresivos tricíclicos como nortriptilina y amitriptilina [72], inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como fluoxetina [73], paroxetina [74], citalopram [74], sertralina [75], e inhibidores de la recaptación www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 53 (7): 415-421 de la noradrenalina, como mirtazapina [76], han resultado eficaces, y tal eficacia se alcanzó con dosis menores a las que se utilizan para tratar la depresión. La eficacia de la medicación con acción serotoninérgica apoyaría la hipótesis de una afectación del sistema serotoninérgico en casos de RLP asociados a ictus. De todos modos, no es infrecuente la coexistencia de depresión e incontinencia emocional, y esto complica la interpretación de los resultados. También se han utilizado levodopa [77] y lamotrigina [78]. Una combinación de dextrometorfano y quinidina ha demostrado mejorar cuadros de risa y llanto patológico en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica [79] y esclerosis múltiple [80]. Conclusiones Las bases neurobiológicas de la risa y del humor se van aclarando con la aportación de estudios de series de casos con lesiones, estudios de estimulación cerebral y estudios de neuroimagen funcional. El centro de la risa, localizado en el tegmento mesencefalopontino cerca de la sustancia gris periacueductal y la formación reticular, coordina la activación de los núcleos motores de los músculos de la expresión facial, fonatorios y respiratorios implicados en la risa. Este centro está sometido a la influencia de tres sistemas, uno inhibitorio, otro excitador y un tercero modulador. Lesiones cerebrales de muy distinta naturaleza, algunas de carácter irreversible, pueden dar lugar al síndrome de RLP, que debe ser reconocido y tratado. El humor es un fenómeno neurobiológico exclusivamente humano y de difícil conceptualización, que posee varios componentes; según los hallazgos de los estudios de neuroimagen funcional, tales componentes se procesan en distintas partes del cerebro: percepción del núcleo de la incongruencia sorpresiva (unión temporooccipital, corteza prefrontal), emoción positiva (circuito de recompensa) y acto volitivo de reírse (lóbulos temporales e inhibición orbitofrontal derecha). El campo de la risa y del humor también compete al neurólogo clínico. Bibliografía 1. Ekman P, Davidson RJ, Friesen WV. The Duchenne smile: emotional expression and brain physiology: II. J Per Soc Psychol 1990; 58: 342-53. 2. Bachorowski JA, Smoski MJ, Owen MJ. The acoustic features of human laughter. J Acoust Soc Am 2001; 110: 1581-97. 3. Wild B, Rodden FA, Grodd W, Ruch W. Neural correlates of laughter and humour. Brain 2003; 126: 212-38. 4. Kraemer M, Abrahamsson M, Sjostrom A. 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At the mesencephalic-pontine junction there is a central coordinator of the nuclei that innervate the muscles involved in laughter (facial expression, respiratory and phonatory). This centre receives connections from three systems: inhibitory (pre-motor and motor cortex), excitatory (temporal cortex, amygdala, hypothalamus) and modulator (cerebellum). Humour is a complex phenomenon with a range of components: the perception of the unexpected incongruence (occipitotemporal area, prefrontal cortex), emotional (reward circuit) and volitional (temporal and frontal cortex). Functional magnetic resonance imaging studies do not reveal a markedly prominent role of the right frontal lobe in processing humour, as had been suggested in the classical studies. The causes of pathological laughing and crying syndrome can be classified in two groups: altered behaviour with unmotivated happiness (Angelman syndrome, schizophrenia, manias, dementia) and interference with the inhibitory/excitatory mechanisms (gelastic epilepsy, fou rire prodromique in strokes, multiple sclerosis, amyotrophic lateral sclerosis, Parkinson’s disease and Parkinson-plus, traumatic injuries, tumours). Serotonin and noradrenalin reuptake inhibitors, levodopa, lamotrigine and the association of dextromethorphan/quinidine can be effective in certain cases of pathological laughing and crying. Conclusions. As human neurobiological phenomena, laughter and humour also belong to the field of clinical neurology; their processing is affected in a number of different diseases and, in certain cases, effective treatment can be established. Key words. Emotional incontinence. Functional magnetic resonance imaging. Humour. Laughter. Pathological laughing and crying. www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 53 (7): 415-421 421