anexo 1 formato para contratar cargos recurrentes

ANEXO 1
FORMATO PARA CONTRATAR CARGOS RECURRENTES
de
de 20
.
(NOMBRE DEL DESTINATARIO)
Solicito a esa Emisora que cancele el Cargo Recurrente del pago que corresponda conforme a lo siguiente:
1.- Nombre del Proveedor:
.
2.- Descripción del bien o servicio objeto del Cargo Recurrente:
.
3.- Duración del período de facturación (Ejemplo: semanal, quincenal, mensual, bimestral, semestral, anual, etc. ):
.
4.- Nombre de la emisora de la Tarjeta de Crédito:
.
5.- Número de Tarjeta de Crédito (16 dígitos):
.
INFORMACIÓN OPCIONAL PARA EL TARJETAHABIENTE
Número de identificación generado por el Proveedor:
Del Cliente:
;
De referencia:
,o
De Contrato:
.
Atentamente,
(NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL TARJETAHABIENTE)
TDCE Anexo 1 Versión Diciembre-2011
Estoy enterado de que en cualquier momento podré pedir a la Emisora que cancele sin costo la realización del Cargo
Recurrente solicitado.