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Capítulo 3
Fundamentos de las alteraciones estéticas
en la región periocular
Capítulo 3
Fundamentos de las alteraciones estéticas en la región
periocular
Gonzalo Blanco Mateos
Es indudable que los ojos aparecen como
una de las zonas fundamentales cuando se pregunta sobre los elementos de belleza de una
cara, y en sentido más global a la hora de evaluar el atractivo de una determinada persona.
Aunque como oftalmólogos podemos distinguir
la «belleza» de una córnea compacta y transparente, o de una conjuntiva tranquila sin signos
de inyección o inflamación, es evidente que el
valor que aportan los «ojos» a un rostro armonioso y estéticamente agradable viene determinado fundamentalmente por las características
que confieren a esta zona los párpados y en un
sentido más amplio las estructuras anatómicas
que constituyen la región periocular o periorbitaria. A la hora de entender las motivaciones de
una persona para realizar un tratamiento estético es importante profundizar un poco más en la
importancia de esta región.
El área periocular transmite información e
impresiones sobre el estado general de salud del
individuo, su grado de fatiga, interés o emoción.
Este hecho queda reflejado incluso en expresiones muy utilizadas de forma coloquial tales como
ojos de «listo», «vivo», «alegres», «de susto», «de
dormido», «de cansado» y otras más que utilizamos de forma muy común. Esta capacidad de
comunicación de la expresión facial en general y
de la periocular en concreto, puede considerarse
un aspecto banal, vanidoso o simplemente estético, pero en cuanto que se trata de un hecho universal extendido en todas las culturas, innato e
instintivo no debería considerarse de forma
superficial.
De hecho la expresión y el reconocimiento
facial son lo suficientemente críticos para la
especie humana, a juicio de sociólogos y biólogos, como para que las bases de este comporta-
miento y los circuitos neurológicos que controlan la musculatura y mímica facial estén codificados en nuestro genoma. En este sentido la cara
es considerada biológicamente como un órgano
de expresión. La importancia de la región periocular en este órgano de expresión es evidente en
estudios de seguimiento de los movimientos
sacádicos que demuestran que los ojos, la nariz
y la boca son las estructuras más «fovealizadas»
al reconocer una determinada cara.
Desde un punto de vista cultural y social la
expresión facial y más concretamente esta
región tiene un papel decisivo, ya que el contacto visual se da en más del 80% de todas las
interacciones sociales. La función de comunicación de emociones, estados de ánimo o necesidades en el desarrollo cultural y social del individuo es primordial, pero existen otros aspectos
que también son de gran importancia. Uno de
los elementos imprescindibles en la maduración
del individuo y de su adaptación al entorno es
la creación de una autoconciencia dentro de la
cual tiene una importancia capital la construcción de nuestra propia auto-representación o
propia imagen.
Esta propia imagen está formada por múltiples
elementos, dentro de los cuales el aspecto facial
es muy importante. De alguna forma durante el
proceso de envejecimiento existe una constante
confrontación entre esa «auto-imagen» elaborada y el reflejo que el propio individuo tiene de su
imagen en fotografías, espejos o incluso en las
reacciones de aprobación o desaprobación que
se obtienen de terceros. Un comentario relativamente frecuente de las personas que se deciden
por un tratamiento estético es la de «no me reconozco en una fotografía» o «al mirarme en un
espejo me veo más viejo de lo que soy».
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3. Fundamentos de las alteraciones estéticas en la región periocular
Un hecho que sin duda condiciona estas percepciones individuales es la relativamente
reciente «cultura de la juventud» instaurada en
al menos la mayoría de las sociedades occidentales. El uso de modelos jóvenes en los medios
de comunicación, la exaltación de la juventud
como valor absoluto y su explotación casi universal en las campañas de marketing han hecho
que la perpetuación o la recuperación de un
aspecto juvenil sea algo deseable. Junto a esto
es evidente que el envejecimiento implica la
pérdida progresiva de una serie de capacidades
y oportunidades, de tal forma que el intento de
mantener o recuperarlas puede ser una fuerte
motivación para tratar de conseguir un aspecto
más joven. Es comprensible el desarrollo y la
popularización de las técnicas de «rejuvenecimiento» en escenarios en los que coinciden
poblaciones cada vez más longevas con excedentes económicos considerables y grandes
expectativas de calidad de vida en un entorno
en el que el mito de la «eterna juventud» es
considerado cada vez más como una meta
alcanzable.
Tampoco se debe olvidar que existen muchas
posibles razones beneficiosas de tipo cultural y
social que pueden motivar al individuo para
someterse a un tratamiento de tipo estético tales
como mantener un aspecto físico congruente
con su «rol» social, el valor económico de
poder optar a mejores puestos de trabajo u
oportunidades laborales, factores psicológicos
personales beneficiosos derivados de un aspecto rejuvenecido, una autoimagen recuperada o
mejorada, aumentar el atractivo, mantener la
competitividad económica, social y de relaciones interpersonales en una sociedad «joven»,
conservar una expresión facial más congruente
con las propias emociones o mostrar una imagen más conforme con las normas contemporáneas sociales, económicas y culturales.
Todos estos aspectos deben ser considerados
para poder entender el importante desarrollo
que los tratamientos rejuvenecedores y estéticos
han experimentado internacionalmente y en
nuestro entorno más próximo. Un altísimo porcentaje de estos tratamientos se realizan en la
cara y muchos de ellos en la región periocular.
La gran importancia en la expresión de la región
de los ojos explica este intento incesante en
mantener y mejorar su aspecto. El oftalmólogo
es el especialista que mejor conoce esta región
y por lo tanto está implicado de forma necesaria
en estos tratamientos quirúrgicos o médicos.
Este progreso de las técnicas estéticas y de
rejuvenecimiento facial y periorbitario no solo
se produce por un aumento en la demanda
social, sino también por un mejor entendimiento del proceso de envejecimiento en esta región
y por el gran progreso de recursos tecnológicos
y farmacéuticos con finalidad estética y reconstructiva que permite ofrecer tratamientos cada
vez más sofisticados y personalizados.
El reconocimiento de los diferentes grados de
envejecimiento cutáneo en la región periocular
y de los cambios que sufren las diferentes estructuras y unidades anatómicas que componen la
región periorbitaria es de importancia capital
para hacer un adecuado diagnóstico de la magnitud de las modificaciones que se producen por
el paso del tiempo y para seleccionar la mejor
opción rehabilitadora para cada paciente.
Las alteraciones cutáneas más comunes asociadas al envejecimiento son el desarrollo de
arrugas y los cambios pigmentarios de la piel.
Estas alteraciones están íntimamente relacionadas con los daños producidos por la exposición
solar y los rayos ultravioleta (UV), pero también
con influencias mecánicas de la gravedad y la
contracción muscular mantenida, y con los fenómenos degenerativos intrínsecos de la piel que
ocurren con el paso del tiempo. Algunos autores
creen que el daño cutáneo foto-inducido por
exposición solar es responsable de más del 90%
de los cambios cutáneos asociados a la edad. Así
mismo parece claro que éstos son secundarios a
la exposición solar sufrida por el individuo en las
primeras dos décadas de su vida.
A nivel ultraestructural tienen lugar en dos
niveles: la epidermis y la dermis. En la epidermis
se produce una reducción en el número de capas
epiteliales (atrofia) asociado a atipia celular, sin
embargo el estrato córneo, el más superficial y
queratinizado, se engruesa confiriendo a la piel
su aspecto rugoso. El número de melanocitos disminuye con el tiempo ya que son células que no
3. Fundamentos de las alteraciones estéticas en la región periocular
se regeneran, y los restantes sufren proceso degenerativos que producen el aspecto moteado de la
piel envejecida y otras alteraciones pigmentarias.
Así mismo se produce una disminución de las
células de Langerhans presentadoras de antígenos y un aplanamiento de las papilas en la unión
dermo-epidérmica lo que disminuye su resistencia y capacidad de regeneración. En la dermis la
mayoría de cambios tiene que ver con los daños
relacionados con la exposición a rayos UV.
Como consecuencia de esta exposición las células epiteliales liberan mediadores a la dermis,
fundamentalmente colagenasas y metaloproteinasas, que son las responsables de la degeneración del colágeno consistente en su engrosamiento y desestructuración acompañado de la
aparición de un material amorfo que contiene
elastina (degeneración elastótica) y de la disminución de glicosaminoglucanos de la matriz
extracelular que tienen un papel primordial en la
hidratación de la dermis.
El tratamiento de este tipo de alteraciones
cutáneas es fundamentalmente físico y farmacológico. Es evidente que la prevención del daño
actínico por rayos UV pasa por evitar la exposición solar excesiva usando métodos de pantalla
y filtros solares, particularmente en individuos
de piel más clara. Las técnicas de «peeling» químico o mecánico producen una erosión del epitelio y tratan de conseguir una renovación epitelial con desaparición de los cambios pigmentarios, asociado a un cierto grado de regeneración
de la dermis. Las diferentes técnicas ablativas y
no ablativas con distintos modos de láser o luz
pulsada buscan conseguir efectos similares
según sus características y propiedades específicas de un modo más controlado. Con algunas
modalidades físicas tales como la radiofrecuencia se busca más el efecto de tensado de la dermis y de renovación del colágeno dérmico. Por
su parte los nuevos rellenos inyectables (ácido
hialurónico, colágeno y otros) tratan de sustituir
a la matriz fibrilar y de tejido extracelular dérmico que se degenera con el paso del tiempo.
Las fuerzas mecánicas a las que la piel de la
cara y la región periocular están sometidas de
forma permanente tienen también una gran
importancia en el proceso de envejecimiento
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cutáneo. El stress gravitacional constante junto
con la contracción persistente y, en algunos
casos forzada, de la musculatura de expresión
facial, actúan como expansores naturales produciendo un estiramiento progresivo y reduciendo su elasticidad. La consecuencia final es
el aspecto característico de piel laxa y redundante tan típica por ejemplo en párpados superiores. Desde el punto de vista terapéutico el tratamiento con toxina botulínica se ha desarrollado para atenuar la contracción mantenida de la
musculatura superficial mímica facial, corregir
las arrugas dinámicas de expresión y evitar los
efectos degenerativos que produce la contracción muscular mantenida.
Las alteraciones ultraestructurales combinadas con las particularidades anatómicas y
estructurales de la región periorbitaria nos permiten entender las alteraciones que ocurren con
el paso de los años (fig. 1). La contracción mantenida del músculo frontal es responsable de las
líneas transversales que aparecen en la frente,
en ocasiones éstas se producen como consecuencia de hábito, sin embargo muchas veces
son la respuesta a una alteración palpebral (blefaroptosis, dermatochalasis, ptosis de ceja) que
obstruye el eje visual (fig. 2). A la acción del
músculo frontal se contrapone la contracción de
Fig. 1: Alteraciones secundarias al envejecimiento. 1.
Arrugas frontales. 2 Ptosis de ceja. 3 Bolsas mediales de
grasa. 4. Atenuación del pliegue palpebral superior. 5
Bolsa en párpado inferior. 6. Arrugas de expresión (patas
de gallo). 7 Deformidad en el surco lagrimal.
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3. Fundamentos de las alteraciones estéticas en la región periocular
Fig. 2: Hiperfunción del músculo frontal para compensar ptosis palpebral superior bilateral. Se observa una pseudohernia
de grasa («bolsas») en párpados superiores e inferiores.
Fig. 3: Marcada dermatochalasis de párpado superior asociada a leve ptosis de ceja predominantemente en ojo
derecho. Nótese la pérdida de pliegue palpebral superior
característica de la dermatochalasis en párpado superior.
Fig. 4: Dermatochalasis en párpado superior asociada a
un descenso del ROOF que origina el aspecto típico de
párpado pesado. Se detectan también pliegues verticales
entre las dos cejas características de la hiper-función del
músculo corrugador.
los músculos protractores (procerus, corrugador,
depresor y orbicular). El diferente balance de
fuerzas de estos músculos origina arrugas inicialmente dinámicas (que desaparecen con la
relajación muscular) y finalmente permanentes
(cuando se asocian a cambios en la dermis subyacente) típicas de la región periorbitaria. La
combinación de estas fuerzas contrapuestas con
la laxitud cutánea, y el descenso de la grasa
retro-orbicular (ROOF) como consecuencia de
las fuerzas gravitacionales, originan las diferentes formas de ptosis y malposición de cejas.
En párpados superiores los cambios cutáneos
ya mencionados y la contracción mantenida del
músculo orbicular producen una laxitud cutánea marcada conocida como dermatochalasis
(fig. 3). Este hecho se combina con un pliegue
palpebral más sutil como consecuencia de la
atenuación de la inserción cutánea de la aponeurosis del elevador, lo que permite un mayor
descenso de esta piel laxa. Estas alteraciones se
asocian a un proceso degenerativo del septo
orbitario que tiene un efecto barrera impidiendo
el desplazamiento hacia delante de la grasa
orbitaria. Cuando este efecto se pierde se originan las características «bolsas» de predominio
medial y que se combinan con el descenso del
ROOF a nivel lateral produciendo el efecto
característico de párpado superior «pesado» o
grueso (fig. 4). Muchas veces todos estos cambios se asocian con la franca desinserción de la
aponeurosis del elevador que produce una ptosis palpebral involutiva o degenerativa.
Las alteraciones involutivas del párpado inferior son sustancialmente diferentes del párpado
superior. En este párpado y en general en el tercio
medio facial el efecto gravitacional es mucho
mayor ya que no existen elevadores francos tales
como el músculo frontal o el elevador del párpado superior. La posición del párpado inferior se
mantiene fundamentalmente por la tensión de los
ligamentos cantales mediales y laterales, por el
tono del músculo orbicular y por el soporte pasivo que proporciona el marco óseo fundamentalmente la proyección anterior del hueso zigomático o «pómulo». La pérdida progresiva de tono del
orbicular y la laxitud del tendón cantal medial y
fundamentalmente del lateral se traducen en un
3. Fundamentos de las alteraciones estéticas en la región periocular
aumento de la laxitud del párpado inferior. Ésta se
manifiesta clínicamente con un descenso de la
posición del canto externo, una franca caída o
descenso, que produce la conocida exposición
escleral (scleral show), y en ocasiones con una
tendencia al ectropión o al entropión. También en
párpados inferiores la debilidad del septo orbitario favorece el prolapso de la grasa orbitaria lo
que produce la formación de bolsas características de localización medial, central y lateral. En el
tercio medio facial los cambios gravitacionales en
la musculatura superficial (sistema músculo aponeurótico superficial o SMAS) y de la grasa suborbicular (SOOF) y del paquete graso malar, asociado al descenso del ligamento malar y del prolapso de la grasa orbitaria, producen una alteración
característica de doble convexidad (fig. 5). Algunos cambios incipientes se empiezan a observar
en individuos entre la tercera y cuarta década de
la vida en forma de una depresión más o menos
marcada en la zona más medial conocida como
surco lagrimal o «tear trough deformity» (fig. 6).
La pérdida de una mejilla turgente y convexa que
forma un continuo desde el párpado inferior a las
proximidades del surco nasolabial (o nasojugal) se
convierte en un área descendida con depresiones
y elevaciones características.
Los cambios en la región periocular y más
concretamente en párpados inferiores no se
explican del todo por los efectos degenerativos
actínicos, de distensión de tejidos o gravitacionales. Existe una pérdida localizada de tejido
subcutáneo y grasa conocida como «deflación»
de los tejidos. Este concepto ha supuesto un
cambio de tendencia en las técnicas de rejuvenecimiento periocular. Es evidente que las técnicas quirúrgicas son las que de forma más eficaz
pueden conseguir revertir los efectos del paso de
los años en los tejidos perioculares y reparar los
defectos estructurales descritos. Las diferentes
formas de blefaroplastia en párpados superiores
e inferiores, la corrección de la ptosis palpebral
y de cejas, la recolocación del canto externo
(cantoplastia) y otras muchas técnicas que se
revisarán a continuación tienen este objetivo. Sin
embargo los conceptos fisiopatológicos sobre el
envejecimiento han hecho que se revisen y
modifiquen estos procedimientos quirúrgicos. En
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Fig. 5: Laxitud de párpado inferior con «scleral show»
inferior. Se observan bolsas marcadas en párpado inferior
mediales y laterales y la presencia de un surco debajo de
estas bolsas correspondiente al ligamento orbitomalar. Por
debajo de este surco se aprecia una nueva convexidad
correspondiente al descenso del sistema musculo aponeurótico superficial (SMAS) y al paquete graso malar.
la actualidad la cirugía que se realiza es mucho
más conservadora en la «escisión» de tejidos o
en el levantamiento o estiramiento de los mismos («lifting») y alternativamente se persigue
más el reposicionamiento de los tejidos o los
procedimientos de «reflación» mediante implantes, rellenos o injertos.
Parece claro que la importancia que en nuestra sociedad tiene el aspecto físico, fundamentalmente el de la cara y más en concreto el de la
región periocular, es cada vez mayor y esto ha
motivado un gran desarrollo de las técnicas y
Fig. 6: Deformidad tipo «tear trough» en la zona de transición entre el párpado y la región malar.
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3. Fundamentos de las alteraciones estéticas en la región periocular
procedimientos de rehabilitación estética en esta
región. Esta tendencia social no solo ha hecho
que estas técnicas se desarrollen, sino que también marca y define tendencias y preferencias. La
popularización de estos procedimientos y su aplicación en personas cada vez más jóvenes y por
tanto activas social y laboralmente, condiciona el
tipo de tratamiento a realizar y nos obliga a buscar procedimientos progresivos, poco invasivos,
ambulatorios, altamente eficaces, con poco tiempo de recuperación, escasos riesgos y resultados
percibidos por el paciente y su entorno.
Este panorama tan dinámico y cambiante no
puede ser ajeno al oftalmólogo y es preciso que
como especialistas en esta región entendamos a
este tipo de pacientes, conozcamos las causas
del proceso de envejecimiento y estemos al día
sobre las diferentes opciones para tratar a una
creciente población demandante de este tipo de
cuidados y soluciones.
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