Acuerdo_027-03 - Dirección General de Sanidad Militar

MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL
CONSEJO SUPERIOR DE SALUD DE LAS FUERZAS MILITARES Y DE LA
POLICIA NACIONAL
ACUERDO No. 027
( Febrero 27 de 2003)
Por el cual se regula el cobro de las cuotas moderadoras y pagos compartidos y
se dictan otras disposiciones.
EL CONSEJO SUPERIOR DE SALUD DE LAS FUERZAS MILITARES Y DE LA
POLICIA NACIONAL
En ejercicio de sus facultades legales y en especial las que les confiere el literal a
del artículo 9 del Decreto 1795 del 2.000.
ACUERDA:
CAPITULO I
CUOTAS MODERADORAS
ARTICULO 1.- DEFINICIÓN Y OBJETO DE LAS CUOTAS MODERADORAS.
Las cuotas moderadoras son un aporte adicional en dinero que hace el afiliado por
el beneficiario y que tiene por objeto regular y racionalizar la utilización del servicio
de salud así como contribuir a financiar el Sistema de Salud de las Fuerzas
Militares y de la Policía Nacional.
ARTICULO 2.- APLICACION. Las cuotas moderadoras se aplicarán a los
beneficiarios de los afiliados del SSMP, salvo las excepciones que la ley ha
establecido, como las urgencias vitales, la atención a pacientes con prescripciones
regulares y los servicios de promoción y prevención, contemplados en el Acuerdo
14 del 2001 del CSSMP o las normas que lo modifiquen o adicionen.
PARAGRAFO: Se denominan pacientes con prescripciones regulares aquellos
que están inscritos en un programa especial de atención para patologías
específicas aprobadas por el CSSMP, en el cual dicho usuario tenga que seguir un
plan rutinario de actividades de control.
ARTICULO 3.- SERVICIOS OBJETO DE COBRO DE CUOTA MODERADORA.
Será objeto de cobro de las cuotas moderadoras a los beneficiarios del SSMP, los
servicios de:
Continuación Acuerdo No. 027 Por el cual se regula el cobro de las cuotas moderadoras y pagos
compartidos y se dictan otras disposiciones.
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a.-
Consulta médica general, odontológica y paramédica de primera vez y
control. Se entiende por consulta paramédica, la generada en los servicios
de optometría, ortóptica, psicológica clínica, nutrición, trabajo social en
grupo o individual, terapia física, ocupacional, del lenguaje, respiratoria y de
rehabilitación cardiaca.
b.-
Consulta médica y odontológica especializada de primera vez y de control.
c.-
Exámenes de laboratorio clínico ordenados en forma ambulatoria. La cuota
moderadora se cobrará una sola vez por todos los exámenes solicitados en
la misma consulta.
d.-
Exámenes de Imagenología diagnóstica ordenados en forma ambulatoria.
La cuota moderadora se cobrará una sola vez por todos los exámenes
solicitados en la misma consulta.
e.-
Atención en el servicio de urgencias, única y exclusivamente cuando a juicio
de un profesional de la salud autorizado, no se comprometa la vida o
funcionalidad de la persona que requiera la protección inmediata con
servicios de salud. El médico tratante será quien califique si es urgencia o
no. En este caso será la única circunstancia en que el cobro o autorización
sea posterior al servicio.
f.-
Procedimientos terapéuticos que no obedezcan a una urgencia vital.
ARTICULO 4.- DETERMINACIÓN DEL VALOR. Las cuotas moderadoras se
aplicarán a los beneficiarios de los afiliados el SSMP y se determinarán con base
al Ingreso base de cotización definidos en los parágrafos primero y tercero del
artículo 36 del Decreto 1795 de 2000 y los rangos definidos en el artículo 45 de la
misma norma, por cada uno de los servicios enunciados en el artículo tercero del
presente Acuerdo.
PARAGRAFO 1: El pago de la cuota moderadora se verificará o validará al
momento de utilización de cada uno de los servicios en forma independiente.
PARAGRAFO 2: Cuando se cancele una cuota moderadora y el servicio no se
preste o el laboratorio o ayuda diagnostica no sea posible realizarla por razones
inherentes al Establecimiento de Sanidad Militar o Policial, el comprobante de
pago expedido conservará su vigencia hasta el momento de la utilización.
PARAGRAFO 3: En ningún caso podrá exigirse el pago anticipado de la cuota
moderadora como condición para la atención en los servicios de urgencias.
CAPITULO II
PAGOS COMPARTIDOS
ARTICULO 5.- DEFINICIÓN Y OBJETO DE LOS PAGOS COMPARTIDOS. Los
pagos compartidos son aportes adicionales en dinero que hace el afiliado por el
beneficiario y que corresponde a una parte del valor del servicio demandado y
tiene como finalidad ayudar a financiar el Plan de Servicios de Sanidad Militar y
Policial.
ARTICULO 6.- APLICACIÓN. Se aplicarán a los beneficiarios de los afiliados del
SSMP en los servicios contenidos en el Plan de Servicios de Sanidad Militar y
Policial, salvo las excepciones determinadas en el presente Acuerdo.
Continuación Acuerdo No. 027 Por el cual se regula el cobro de las cuotas moderadoras y pagos
compartidos y se dictan otras disposiciones.
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ARTICULO 7.- SERVICIOS OBJETO DE COBRO DE PAGOS COMPARTIDOS.
Serán servicios sujeto de cobro de PAGOS COMPARTIDOS, todos los servicios
contenidos en el Plan de Servicios de Salud, con excepción de:
a) Servicios de promoción y prevención, incluidos en el Plan de servicios
de Sanidad Militar y Policial, enunciados en el Acuerdo 14 del 2001 del
CSSMP o las normas que lo modifiquen o adicionen(se incluye los
beneficiarios inscritos en programas con prescripciones regulares).
b) Programas de control en atención materno infantil.
c) Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.
d) Enfermedades catastróficas o de alto costo ( transplante renal,
hemodiálisis, intervenciones quirúrgicas sobre el sistema nervioso
central, corazón y pericardio, reemplazos articulares de cadera y rodilla,
manejo del gran quemado, manejo del trauma mayor, manejo de
pacientes infectados por VIH, quimioterapia y radioterapia para el
cáncer, manejo de paciente en UCI y tratamiento de enfermedades
congénitas).
e) La atención inicial de urgencias.
f) Los servicios y procedimientos sujetos a cuota moderadora.
ARTICULO 8.- DETERMINACIÓN DEL VALOR. El aporte que se aplicará a los
beneficiarios de los Afiliados del SSMP, será del 5% del valor de cada servicio sin
exceder del 5% del ingreso total mensual que reciba el afiliado ni el 50% del
ingreso mensual devengado por el afiliado para todos los eventos en el año, en
concordancia con lo determinado en los artículos 43 y 45 del Decreto 1795 del
2000.
PARAGRAFO 1: Entiéndase como valor de cada servicio, las tarifas adoptadas en
el Acuerdo No. 004 del 27 de abril del 2001 o demás normas que lo modifiquen o
adicionen.
PARAGRAFO 2: El valor del pago compartido correspondiente al tratamiento
intrahospitalario es único en cada episodio de internación cualquiera que sea el
número de días de hospitalización.
PARAGRAFO 3. Cada Subsistema podrá establecer la modalidad o modalidades
de cobro para el pago compartido de conformidad con el presente Acuerdo.
PARAGRAFO 4. El beneficiario del servicio deberá efectuar en forma anticipada
un depósito del cien por ciento (100%) del valor del pago compartido, el cual se
calcula con base en lo establecido para el tipo de tratamiento, atención,
procedimiento o prueba, con el respectivo manual de tarifas, sin que supere los
topes definidos en el literal b), artículo 45, del Decreto 1795 del 2000.
PARAGRAFO 5: El Pago compartido debe ser cancelado en la tesorería o en la
caja o quien haga sus veces del Establecimiento de Sanidad Militar o Policial, ya
sea en efectivo o mediante otros mecanismos que la Dirección General de
Sanidad Militar o la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional dispongan.
PARAGRAFO 6: Cada vez que la tesorería o la caja o quien haga sus veces del
Establecimiento de Sanidad Militar o Policial reciba un pago, expedirá el
correspondiente recibo de caja. Copia de éste documento se anexará a la orden
de cualquiera de los servicios estipulados en el Artículo 8 del presente Acuerdo.
Continuación Acuerdo No. 027 Por el cual se regula el cobro de las cuotas moderadoras y pagos
compartidos y se dictan otras disposiciones.
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PARAGRAFO 7: Cuando se cancele el pago compartido y se aplace o no se
preste el servicio, no se hará devolución del dinero y el comprobante de pago
expedido conservará su vigencia hasta el momento de la prestación del servicio.
En el caso que se suspenda en forma definitiva la prestación del servicio, se hará
la devolución correspondiente.
CAPITULO III
GENERALIDADES
ARTICULO 9.COBRO EN SERVICIOS EXTERNOS. El Jefe del
Establecimiento de Sanidad Militar o Policial o quien haga sus veces estará en la
obligación de verificar la autorización o la cancelación de la cuota moderadora o
pago compartido en el momento de autorizar el servicio en alguna de las IPS
externas y/o los profesionales de salud habilitados con los cuales el SSMP haya
celebrado contratación de servicios de salud.
El Jefe del Establecimiento de Sanidad Militar o Policial o quien haga sus veces
enviará a la respectiva entidad o profesional de la salud habilitado, el comprobante
de pago o certificado de autorización de la cuota moderadora o el pago compartido
como prueba de la cancelación de los mismos, junto con el documento de
referencia.
La entidad o profesional habilitado los exigirá en el momento de la atención y hará
parte de los documentos de facturación.
ARTICULO 10.OBLIGATORIEDAD. El funcionario que omita la verificación
del pago o autorización de descuento de la cuota moderadora o la no cancelación
del pago compartido, será objeto de las sanciones disciplinarias a que haya lugar.
El contratista que incurra en estas mismas conductas será sancionado conforme a
las cláusulas contractuales pertinentes.
ARTICULO 11.- EL ACCESO A LA PRESTACION DE SERVICIOS DE IV NIVEL.
El acceso a la prestación de los servicios de salud de nivel IV y/o enfermedades
catastróficas por parte de los beneficiarios, estará sujeto a períodos mínimos de
cotización que en ningún caso excederán las 52 semanas. Para los casos en que
no se cumplan los períodos mínimos de cotización, el valor del pago compartido,
será el doble del costo del servicio y no podrá exceder el 50% del ingreso mensual
devengado por el afiliado, para todos los eventos en el año.
ARTICULO 12.IDENTIFICACIÓN DEL RANGO SALARIAL. Para identificar
el nivel de pago del beneficiario, se incluirá en el sistema de información, el rango
salarial del afiliado conforme a lo declarado en la autoliquidación o medio
magnético.
PARAGRAFO: La División de informática de la Dirección General de Sanidad
Militar y la Oficina de Telemática de la Dirección de Sanidad de la Policía
Nacional, apoyarán los procesos de sistemas de información necesarios para el
cobro de las cuotas moderadoras y pagos compartidos.
ARTICULO 13.- COORDINACION Y ADMINISTRACION DEL RECAUDO DE
LAS CUOTAS MODERADORAS Y PAGOS COMPARTIDOS. De conformidad
con lo establecido en los artículos 13 y 19 del Decreto 1795 de 2000, la Dirección
Continuación Acuerdo No. 027 Por el cual se regula el cobro de las cuotas moderadoras y pagos
compartidos y se dictan otras disposiciones.
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General de Sanidad Militar y la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, son
las dependencias responsables de coordinar, recaudar y administrar los ingresos
derivados de las cuotas moderadoras y pagos compartidos, en los términos
determinados en el Título IV del Decreto 1795 de 2000.
PARAGRAFO.- Los ingresos que se recauden por concepto de cuotas
moderadoras y pagos compartidos, por la atención de los beneficiarios de los
afiliados en los Establecimientos de Sanidad Militar y Policial, en el Hospital Militar
Central, en Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y por profesionales
habilitados contratados por el SSMP, ingresarán al Fondo Cuenta del respectivo
Subsistema, de conformidad con lo establecido en el artículo 40 del Decreto 1795
de 2000.
ARTICULO 14.- El presente Acuerdo rige a partir de la fecha de su publicación y
deroga el Acuerdo No. 009 del 27 de septiembre del 2001 y las demás
disposiciones que le sean contrarias.
PUBLÍQUESE, COMUNÍQUESE Y CUMPLASE,
Dado en Bogotá D.C., a los 27 días del mes de febrero de 2003
ANDRES SOTO VELASCO
Presidente CSSMP
DORA CECILIA SANTOS VARGAS
Secretaria CSSMP (E)