Paul D. Herer, D.M.D., M.S. Melissa J. Patenio, D.D.S., M.S. FORMA

Paul D. Herer, D.M.D., M.S.
Diplomate: American Board of Pediatric Dentistry
Melissa J. Patenio, D.D.S., M.S.
FORMA CONFIDENCIAL DE HISTORIA MEDICA
Porfavor llene completamente toda la informacion que es applicable
Nombre del Paciente:___________________________________ Sobre Nombre:___________________ Fecha de Nacimiento:_____/______/_____
Residencia/Calle:_______________________________ Ciudad:______________________ Estado:___________ Codigo Postal: __________________
Escuela: ______________________________________________________________ Grado Escolar:__________________ Sexo:____________________
Telefono de casa:__________________________ Telefono Cellular:________________________ Correo Electronico:_________________________
Nombre del Padre:_____________________________ Empleo:_______________________ Direcion de Trabajo:______________________________
Telefono de Trabajo:_________________________________ Estado Civil: Soltero / Casado / Divorciado / Viudo
Nombre De La Madre:__________________________ Empleo:________________________ Direcion de Trabajo:_____________________________
Telefono de Trabajo:_________________________________ Estado Civil: Soltera/ Casada / Divorciada/ Viuda
Un Nombre de Contacto y Telephone de emergencia:___________________________________________________________
Quien lo refirio aqui? O como oyo de nosotros?:________________________________________________________________
___________________________________________________
_______________________________________________________________
____________________________
____________________
Historia Medica
Nombre de Doctor Medico: ____________________________________________________ Telefono: ________________________________________
Direcion: ____________________________________________________________ Fecha de ultimo examen Fisico:_____________________________
Altura:_________________________ Peso:______________________ Tiene el paciente O ha tenido el paciente lo siguiente?
Porfavor
Porfavor indicar con un (X)
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Alergias (erupciones de la piel, medicina,
comida, polvo, otras___________________)
Anemia o Problemas de la sangre
(Celua de Sickel)
Artritis/ dolor en las articulaciones
Asma/ Problemas de respiracion
Problemas con la sangre
Problemas de huesos o musculares
Bronquitis
Cancer/ Otros Tumores
Palsey Cerebral
Varicela
Diabetis
Problemas Auditivos
Problemas de Endocrina
O Glandular
problemas de vision/ojos
Descapasitado (mental, fisico,
o emocional)
Defectos del Corazon
Hepatitis/ Juandice
Hospitalizacion
_________________
Enfermedad de SIDA
Problemas de Rinon/Urinario
Problemas de aprendizaje
Sarampion
Problemas del systema nervioso o Convulsiones
Embarasada
Fievre reumática
Tratamientos de radiacion
La fievre Escarlata
Problemas estomacal o digestivo
Enfermedaded Venereas
Historia Dental
Nombre de su dentista: _______________________________________ Numero de Telefono: _____________________________________________
Direcion:_______________________________________________________ Fecha de ultimo Exam Dental: ___________________________________
Ha tenido el paciente un mala experiencia en una oficina dental? SI NO si es el caso, porfavor explique: ___________________________
Problema principal en su boca: __________________________________________________________________________________________________
Tiene el paciente o ha usado algunas de las siguientes?
Trauma en la boca o a los dientes
Sensibilidad a lo frio/caliente/pression
Sangran sus encias
Comida Impactada
Rechina sus dientes
Boca inchada o bolas en la boca
Ampollas en los labios o la boca
Duele cuando mastica
Porfavor indique con una (X)
botella con leche o jugo en la noche
Dolor de oidos
Malaliento de boca
Complicaciones de extracciones
Tratamiento/suplementos de floruro
Ortodoncia
Respira por la boca
Usa Soluciones en la boca
Habitos oral: Chupar el dedo, morderse las unas, chupon,
morderse los labios, empuja su lengua)
Textura de cepillo__________________________
Cuantas veses se cepilla al dia_______________
Usa Hilo Dental, Cuantas veses_____________
Tipo de pasta dental ________________________
Come Golocinas durante el dia
Tiene una dieta balanciada
Describa lo mas recien tratamientos medicos incluyendo medicinas, aunque no esten puesta en la lista arriba:
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Ay algo que usted quisiera que CHILDRENS DENTISTRY GROUP supiera del paciente?
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Yo Certifico que he leido y entiendo la pregunta de ariba. Yo no hare a CHILDRENS DENTISTRY GROUP, LLC responsable por cual quier
error o omisiones que yo aya hecho en el cumplimiento de esta forma.
Firma de la persona que esta completando esta forma: ___________________________________________________________________________
Relacion al paciente: ____________________________________________________________ Fecha: ________________________________________