Health History Form (adult) in Spanish
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Cuestionario Ortodontico para Pacientes Adultos Nombre del paciente:___________________________________________________________ Apellido Nombre Segundo Nombre Nombre Preferido:_____________________________________________________________ Fecha de Nacimiento:___________________ Sexo: Correo Electronico:_____________________ Macho Hembra Direccion: Calle:______________________ Ciudad:______________________ Estado:_________ Codigo Postal:_________________ Ocupación:___________________________________ Empleador:____________________ Telefono de Casa: ( ) _______ _Celular:( )_______ Trabajo:(___)____________ ¿Porque esta usted buscando tratamiento orthodontico? (favor de ser especifico) ___________________________________________________________________________ ¿Quien le podemos dar gracias por habernos recomendado?___________________________ Estado Familiar ¿Esta casado? Si No Nombre de Cónyuge:___________________________________ Ocupación de Cónyuge:_____________________ Empleador:__________________________ Telefono Celular de Cónyuge:( Trabajo:(___)______________ )_____________ Telefone de Ocupacion:______________Empleador:______________Telefono de Trabajo:(___)_________ Informacion de Seguro Medico ¿Estaria usando seguro dental? Si No Nombre de seguro medico:________________________ Numero de Grupo:_______________ Numero Telefonico: ( ) ____________ Empleador:__________________________ Nombre de Suscriptor:______________________ Relacion al Paciente:__________________ Fecha de Nacimiento del Suscriptor:_______________ #SS:_________________________ Historia Dental Dentista General:__________________________ Numero de Telefono:( )_______________ Direccion:____________________________________________________________________ Fecha de su ultimo examen dental:______________________ ¿A tenido una tratamiento ortodontico anteriormente? Si No ¿A tenido una consulta ortodontica ateriormente? Si No Circule los que aplican: La razon por la que busco tratamiento es: Estético Funcional Relacionado con la Salud En una escala del 1 al 10 dele puntuación/puntaje a lo siguente (10 siendo lo mejor y mas alto): Yo pienso que mi salud dental actual es un: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 La apariencia actual de mis dentes es un: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 El valor que le pongo a una sonrisa magnifica es un: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mi motivacion por mantener y mejorar mis dentes es un: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Actualment la prioridad que le doy a mi sonrisa es un: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Historia Clinica Medico Familiar:________________________________ Telefono:( )________________ Direccion:____________________________________________________________________ ¿Actualmente esta bajo cuidad de un medico? Si No Si su respuesta es si, favor de explicar ____________________________________________________________________________ ¿En este momento esta tomando algun tipo de medicina? Si No Si su respuesta es si, porfavor anumerelos _________________________________________ ¿Es alergico a sierta medicacion? ¿Tiene alguna otra alergia? Si Si No No Si su respuesta es si, favor de explicar________ Si su respuesta es si, favor de explicar_____________ ¿Necesita ser medicado antemano (con antibioticos para un procedimiento de rutina dental)? Si No Si su respuesta es si, favor de especificar y la rason por la que es necesario:_______________ ____________________________________________________________________________ ¿Hay alguna vez a sido hospitalizado? Si No Si su respuesta es si, favor de explicar:____ ____________________________________________________________________________ Hembras: ¿Esta embarazada? Si No ¿Tiene o a tenido algonos de los siguentes? (favor de chequear Si o No) Si __ __ __ __ __ __ __ __ No __SIDA/VIH __Anemia __Artritis __Asma __Ulceras Orales __Defecto Congenito __Desorden de Sangrar __Paralisis Cerebral Si __ __ __ __ __ __ __ __ No __Herpes Labial __Fiebre Reumatica __Diabetes __Epilepsia/ Ataques __Problema de Oido __Condicion Cardiaca __Terapia de Discurso __Hepatitis Si __ __ __ __ __ __ __ __ No __Herida a la Cabesa __Enfermedad de Riñon __Enfermedad Pulmonar __Cirugia Anterior __Psicológico __Radiación /Terapia de Cáncer __Anginas Cirugia Adenoideas __Heridas a cara/dientes/ensillas ¿Tiene alguna enfermedad, condición o problema que no este en la lista? Porfavor explique: ____________________________________________________________________________ Gracias por su ayuda. ¡Estamos ansiosos por conocerlo mejor! Firma:__________________________________________Fecha:________________
