Con el debido respeto comparezco ante Usted Señor Director a

ASEGURADO DIRECTO
1. SOLICITUD REFRENDO DE INCAPACIDAD:
2. SOLICITUD REPOSICIÓN DE INCAPACIDAD:
3. SOLICITUD DE CONSTANCIA MEDICA:
SEÑOR
DIRECTOR EJECUTIVO
INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL (I.H.S.S.)
YO______________________________________________________________________________________________,
Mayor de edad, hondureño (a), y de éste domicilio, profesión u oficio __________________________________________,
con residencia en la Colonia _____________________________________________________________________, con
Carné de Afiliación Nº _______________________________, Tarjeta de Identidad Nº___________________________,
con teléfonos Nº ___________________, ___________________ y Correo Electrónico: _________________________,
empleado (a) de la Empresa__________________________________, con inscripción patronal Nº _________________;
Con el debido respeto comparezco ante Usted Señor Director a solicitar:______________________________
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Se adjuntan los siguientes documentos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Certificación Médica original, extendida en Hospital Privado, con firma y sello del Médico
Tratante……………………………………………………………............................…………………….……
Constancia Médica Original, firma y sello médico tratante; Jefe del Departamento y Director
del Hospital Público………………………………………………………………………………………….…
Si es Prórroga de Incapacidad adjuntar fotocopia de Incapacidad anterior………………..….…....
Certificación de Acta de Nacimiento del Menor (original) si presenta Post Natal………………....…..
Fotocopia de Carné de Afiliación……………………………………………………………………...….…
Fotocopia de Comprobante de Vigencia de Derechos…………………………………………………..
Fotocopia de Tarjeta de Identidad: Asegurado Directo…………………………………………….…….
Todo documento extranjero debe presentarse Consularizados, Apostillados y Traducido….….
FUNDAMENTOS DE DERECHO: Artículo 25, 74,85 de la Ley del Seguro Social; Artículo 153 y 154 del Reglamento General
del Seguro Social; Artículo 53 y 63 de la Ley de Procedimiento Administrativo; Artículo 1,2, 10, 15, 16 y 17 del
Reglamento de Extensión del Certificado de Incapacidad Temporal Laboral; Artículo 7 del Reglamento de Sello del
Profesional Médico (Gaceta Nº 31,410 de fecha 18 septiembre 2007), artículos 3, 4 y 5 del Decreto Nº 109-2003, publicado en el Diario
Oficial La Gaceta el 24 de octubre del 2003.
Al señor Director Ejecutivo del Instituto Hondureño de Seguridad Social, respetuosamente PIDO: Admitir la presente
solicitud, juntamente con los documentos que se acompañan, darle el trámite de Ley correspondiente y en definitiva
resolver de conformidad a derecho.
NOTA: el acuse de recibo con el sello rojo es obligatorio presentarlo al momento de reclamar su respuesta, en
caso de extravío del comprobante, pueden pedir reposición del mismo previo al pago de doscientos lempiras
exactos (L. 200.00), de acuerdo a lo establecido en el Artículo 49 de la Ley de Fortalecimiento de los Ingresos,
Equidad Social y Racionalización del Gasto Público.
Tegucigalpa, M.D.C., _______ del mes de _______________ del 201__.
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FIRMA
SECRETARIA GENERAL I.H.S.S. TELÉFONOS: 2237-80-36; 2238-05-98; 2237-8386/ EXTENSIONES: 1111; 1112