gestor oficioso

1. SOLICITUD REFRENDO DE INCAPACIDAD:
2. SOLICITUD REPOSICIÓN DE INCAPACIDAD:
SEÑOR: DIRECTOR EJECUTIVO DEL INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL (I.H.S.S.)
YO______________________________________________________________________________________________,
mayor de edad, hondureño (a), y de éste domicilio, con Tarjeta de Identidad Nº ________________________________,
y con residencia en la Colonia __________________________________, con teléfonos Nº_______________________,
y_________________________, Correo Electrónico: _______________________________________, actuando en mi
condición de: GESTOR OFICIOSO
del (la) Señor (a)_________________________________________________
con Tarjeta de Identidad Nº __________________________, y con Carné de Afiliación Nº_________________________
empleado
(a)
de la Empresa ________________________________________________________________, con
inscripción patronal Nº ______________________________.
Con el debido respeto comparezco Ante Usted Señor Director a solicitar: __________________________________
_________________________________________. En caso de REPOSICIÓN DE INCAPACIDAD, especificar:
Médico que atendió: _______________________________; Especialidad: __________________________________;
Hospitalización en: ____________________________; Consulta ambulatoria: ______________________________.
Se adjuntan los siguientes documentos:
1. Certificación Médica original, extendida en Hospital Privado, con firma y sello del Médico Tratante________
2. Constancia Médica Original, con firma y sello del médico tratante; Jefe del Departamento y Director del
Hospital Público ___________________________________________________________________________________________________________ ___________
3. Si es Pròrroga de Incapacidad adjuntar fotocopia de Incapacidad anterior______________________________
4. Certificación de Acta de Nacimiento del Menor (original) si presenta Post Natal__________________________
5. Fotocopia de Carné de Afiliación __________________________________________________________________________________________________
6. Fotocopia de Comprobante de Vigencia de Derechos_______________________________________________
7. Fotocopia de Tarjeta de Identidad: Asegurado Directo _____________________________________________________________________
8.
Fotocopia de Tarjeta de Identidad: de Gestor Oficioso______________________________________________
9. Todo documento extranjero debe presentarse Consularizados, Apostillados y Traducido________________
10. Carta Poder, Poder General para Pleitos__________________________________________________________
FUNDAMENTOS DE DERECHO: Artículo 25, 74,85 de la Ley del Seguro Social; Artículo 153 y 154 del Reglamento General
del Seguro Social; Artículo 53 y 63 de la Ley de Procedimiento Administrativo; Artículo 1,2, 10, 15, 16 y 17 del
Reglamento de Extensión del Certificado de Incapacidad Temporal Laboral; Artículo 7 del Reglamento de Sello del
Profesional Médico (Gaceta Nº 31,410 de fecha 18 septiembre 2007), artículos 3, 4 y 5 del Decreto Nº 109-2003,
publicado en el Diario Oficial La Gaceta el 24 de octubre del 2003.
Al señor Director Ejecutivo del Instituto Hondureño de Seguridad Social, respetuosamente PIDO: Admitir el presente
escrito, juntamente con los documentos que se acompañan, darle el trámite de Ley correspondiente y en definitiva
resolver de conformidad a derecho.
NOTA: el acuse de recibo con el sello rojo es obligatorio presentarlo al momento de reclamar su respuesta,
en caso de extravío del comprobante, pueden pedir reposición del mismo previo al pago de doscientos
lempiras exactos (L. 200.00), de acuerdo a lo establecido en el Artículo 49 de la Ley de Fortalecimiento de
los Ingresos, Equidad Social y Racionalización del Gasto Público.
Tegucigalpa, M.D.C., ________ del mes de _____________________ del 2013.
_____________________________________
FIRMA
SECRETARIA GENERAL I.H.S.S. TELÉFONOS: 2237-80-36; 2238-05-98; 2237-8386/ EXTENSIONES: 1111; 1112