CANJE DE PESETAS A EUROS DESDE EL EXTRANJERO Datos de la persona solitante NIF/NIE/Pasaporte (*) Nombre (*) Primer apellido (*) Segundo apellido Dirección (*) Ciudad (*) Teléfono Código postal Fax País (*) Correo electrónico Datos del pago Titular de la cuenta (*) Dirección del beneficiario Ciudad Código postal País Número completo de cuenta (*) (1) IBAN (*) Moneda de la cuenta (*) Swift code o BIC Nombre del banco (*) Código bancario (*) (2) Dirección del banco Ciudad Código Código postal País 1/2 Datos del pago (cont.) Otra información Documentación a aportar junto con la solicitud Copia del documento de identidad (NIF/NIE/Pasaporte). Fecha: Firma (3): (*) Campos obligatorios. (1) Incluye número de Banco, de la Sucursal bancaria y dígitos de control, por ejemplo, 23 dígitos en Francia. (2) BLZ, SORT CODE, ABa, Fedwire, AT, IE... (3) La firma del formulario debe ser coincidente con la del presentador, que necesariamente deberá ser el interesado, si éste actúa en nombre propio, o su representante, si la solicitud se formula a través de éste. El solicitante declara que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud y, en su caso, en la documentación adjunta y esta última es fiel copia de los originales. Asimismo, conoce y acepta que el Banco de España podrá comprobar, en cualquier momento, la veracidad de todos los documentos, datos y cumplimiento de los requisitos por cualquier medio admitido en Derecho. En el supuesto de que se compruebe la inexactitud de los datos declarados, el Banco de España estará facultado para realizar las actuaciones procedentes sin perjuicio de las responsabilidades que pudieran corresponder en virtud de la legislación aplicable. En cumplimiento con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos de carácter personal que pudieran constar en este formulario o en la documentación que, en su caso adjunte se incluirán en un fichero, cuyo responsable es el Banco de España con sede principal en la calle Alcalá 48, 28014 Madrid. La finalidad del fichero es la gestión administrativa y contable de movimientos de efectivo, de depósitos de tipología diversa, de operaciones de compraventa de moneda extranjera, canje de pesetas por euros y de circunstancias varias relativas a billetes y monedas (peritajes, diferencias, remesas y canjes), comunicación de operaciones en el ámbito de la prevención del blanqueo de capitales. Dichos datos personales podrán ser cedidos a Hacienda Pública y Administración Tributaria, Fuerzas y cuerpos de seguridad y Servicio Ejecutivo de la Comisión de Prevención de Blanqueo de Capitales e Infracciones Monetarias. Puede ejercitar los derechos de oposición, acceso, rectificación y cancelación ante el Banco de España, Departamento de Emisión y Caja. Asimismo, respecto de los datos personales de terceros que el/la interesado/a haya facilitado, el/la interesado/a declara bajo su responsabilidad que los terceros han sido informados de la inclusión de dichos datos al mencionado fichero, su finalidad y posibles destinatarios, todo lo cual han consentido. También declara que los terceros han sido informados de la posibilidad de ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición así como de la identidad y dirección del responsable del tratamiento. 2/2